|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
№ 22 Инфицированный аборт, клиника, лечение.
При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии.
В зависимости от степени распространения инфекции различают:
неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке);
осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза);
септический выкидыш.
Симптомы инфицированного аборта
При неосложненном лихорадочном отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет.
Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления.
При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.
Лечение инфицированного аборта
При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод).
При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).
|
№ 23 Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, противопоказания, виды операции
Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.
ПОКАЗАНИЯ
Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.
Абсолютные показания
 Полное предлежание плаценты.
Абсолютно узкий таз.
Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.
Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.
Несостоятельность рубца на матке.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).
Относительные показания
Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.
Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.
Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
Неправильные вставления и предлежания плода.
Пороки развития матки.
Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии
Предлежание и выпадение пуповины.
Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.
Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.
Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Внутриутробная гибель плода.
Терминальное состояние.
Уродство или глубокая недоношенность плода.
Острое инфекционное заболевание у женщины.
Затяжные роды (более 24 часов).
Большое количество влагалищных исследований.
Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.
Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.
Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.
Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ.
|
№ 24 Перинатология как наука
Перинатология — раздел медицины, прицельно направленный на изучение периода жизни человека, начиная с 28 нед. беременности (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения.
Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный периоды. Перинатальный период является чрезвычайно важным для развития человека в последующем, так как к концу беременности заканчивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. Число плодов и новорожденных, погибших в анте-, интра- или постнатальном периодах, определяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания — перинатальной заболеваемости.
По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренотальное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед. беременности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутриутробного развития человека.
В настоящее время начало антенатального (дородового) периода относится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в условиях адекватной терапии.
В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. В практику акушерства и неонатологии все шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была показана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного пузыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.
В течение последних двух десятилетий появилось особое направление в перинатологии — интенсивная терапия новорожденных, которая предусматривает комплекс лечебных мероприятий при рождении ребенка с явлениями кислородной недостаточности (асфиксии), направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания, кровотока, метаболизма во всех жизненно важных органах. Создана специальная аппаратура для слежения за основными функциями организма, для создания оптимального режима выхаживания новорожденных с нарушением адаптации и явлениями асфиксии.
В настоящее время во всех странах мира перинатология продолжает развиваться, все более углубляясь в изучение патофизиологии организмов матери, плода, новорожденного. Создаются системы диагностических и лечебных мероприятий, включая фетоскопию и внутриутробную хирургию плода.
|
|
|
№ 25 Водянка беременных, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ - одна из форм позднего токсикоза беременных, характеризующаяся появлением во второй половине беременности стойких отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Механизм возникновения отеков связан с изменением водно-солевого обмена, а также нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменений нейроэндокринной регуляции. В развитии В. б. имеет значение состояние здоровья женщины до беременности (нарушение обмена веществ со склонностью к полноте, болезни печени и др.).
Заболевание чаще развивается постепенно. До появления выраженных отеков могут отмечаться так наз. сигнальные симптомы: избыточная прибавка в весе (св. 300-400 г за неделю), симптомы "кольца" (кольцо на пальце становится тугоподвижным), "тесной обуви" (разношенная обувь становится тесной). Если своевременно не приняты меры, появляются видимые отеки. Различают 4 стадии развития отеков: I - отеки в области стоп и голеней; II - отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области; III - присоединение отеков на руках, появление пастозности лица; IV - общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя нормальную окраску. Этот симптом позволяет отличать В. б. от отеков при заболеваниях почек, для к-рых характерна бледность кожи, а также от отеков при сердечной недостаточности, когда отмечается цианоз. Следует подчеркнуть, что даже в случае резко выраженных отеков при В. б. нарушений сердечной деятельности, функций печени и почек не наблюдается, жидкость в плевральной и брюшной полости обычно не скапливается. В период нарастания отеков уменьшается количество выделяемой мочи (отрицательный диурез). Общее состояние беременной остается удовлетворительным, лишь при выраженных отеках возникают чувство тяжести, одышка, усталость, иногда тахикардия.
При нерезко выраженных отеках лечение можно проводить амбулаторно. Беременным показана молочно-растительная диета. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 2-3 г в сутки) и жидкости (не более 800 мл в сутки). Необходимы тщательный контроль (еженедельно, иногда чаще!) за весом, АД, повторные анализы мочи. Своевременно принятые меры могут предотвратить дальнейшее развитие токсикоза и переход его в более тяжелые формы (см. Токсикозы беременных).
При развитии выраженных отеков беременную следует направить в стационар. Назначают постельный режим, мочегонные средства, витамины С, группы В. Проводят разгрузочные дни.
Прогноз обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность заканчивается родами в срок. В редких случаях при поздно начатом лечении В. б. может быстро переходить в нефропатию беременных.
Профилактика заключается в соблюдении гигиенического режима беременными (см. Беременность, Личная гигиена), особенно режима питания, раннем выявлении и своевременном лечении нарушений обмена, болезней внутренних органов. Необходимы тщательное наблюдение и активный патронаж беременных.
|
№ 26 Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Течение беременности при тазовых предлежаниях не отличается от течения беременности при головных предлежаниях. Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений.
С самого начала родов могут возникать осложнения. Раскрытие зева обычно идет медленнее, даже при целом плодном пузыре. Ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к развитию первичной слабости родовой деятельности, раннему излитию околоплодных вод и, нередко, к выпадению петли пуповины.
Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил.
Серьезным осложнением родов при ножном предлежании является преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются в родовые пути и энергично раздражают их стенки, усиливая этим родовую деятельность. При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие петли пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к внутричерепной травме плода, асфиксии и его гибели. Кроме того, возможно развитие таких осложнений, как образование заднего вида и запрокидывание ручек. Длительное течение родов и длительный безводный промежуток способствуют развитию инфекции у матери и новорожденного.
Таким образом, при ведении родов в тазовом предлежании плода следует чаще прибегать к плановому или экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Акушерская или экстрагенитальная патология у беременных при тазовом предлежании являются основанием для выполнения планового кесарева сечения.
Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны являться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения
Ведение периода раскрытия
Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.
В первом периоде родов целесообразно проводить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.
Независимо от целости плодного пузыря необходимо осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода внутренним введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток через каждые 2-3 часа.
При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.
Ведение периода изгнания
В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; подошвы обеих ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятельность, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании.
При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает.
|
№ 27 Клинически узкий таз, функциональная оценка таза в родах.
Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.
Диагноз функционально (клинически) узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности после отхождения околоплодных вод, при полном открытии шейки матки и прижатой к входу в таз головке. При несоответствии головки плода и таза матери пальцы акушерки определяют нависание головки над лобком (положительный признак Вастена-Генкеля), при этом о функционально узком тазе свидетельствуют также высокое расположение контракционного кольца, болезненность нижнего сегмента при пальпации, затруднение при мочеиспускании (симптом прижатия мочевого пузыря), отечность краев шейки матки, полное ее открытие, большая родовая опухоль на головке, долгое ее стояние во входе в таз.
При функционально (клинически) узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки и образования мочеполовых свищей. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.
Течение родов.
Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах (хориамнионит); гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки; мочеполовые свищи; расхождение и разрыв лонного сочленения.
Ведение родов.
Проводят функциональную оценку таза. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 недели до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5—2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.
|
|
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.