|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
№ 34 Особенности течения и ведения родов при многоплодной беременности.
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
|
№ 35 Современные представления о нейро-гуморальной регуляции менструального цикла.
Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются стероидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолликула, клетки внутреннего и наружного слоев.
Прогестерон контролирует секреторную фазу менструального цикла, подготавливает эндометрий к имплантации.
Циклические изменения в яичниках включают 3 основных процесса:
1. рост фолликулов и формирование доминантного фолликула
2. овуляция
3. образование, развитие и регресс желтого тела.
В яичнике синтезируются основные женские половые гормоны: эстрадиол, прогестерон, андрогены.
В 1 фазу менструального цикла (от 1 дня менструации до овуляции) организм под влиянием эстрогенов;
Во 2 фазе (от овуляции до менструации) к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяющийся клетками желтого тела.
Изменения в яичниках и матке происходят под влиянием двухфазной деятельности регулирующих систем: кора большого мозга, гипоталамус, гипофиз. В коре большого мозга и в экстрагипоталамических церебральных структурах (лимбической системе, гиппокампе, миндалине) выявлены специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. В этих структурах происходят синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, ней-ротрансмиттеров и их рецепторов, которые влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона гипоталамуса.
Во взаимосвязи с половыми стероидами функционируют нейротрансмиттеры: норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кислота, ацетилхолин, серотонин и мелатонин. Норадреналин стимулирует выброс гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) из нейронов переднего гипоталамуса. Дофамин и серотонин уменьшают частоту и снижают амплитуду выработки ГТРГ в различные фазы менструального цикла.
Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, Галанин) влияют на функцию гипоталамуса.
Эндогенные опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины) способны связываться с опиатными рецепторами мозга. Эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП) модулируют влияние половых гормонов на содержание ГТРГ по механизму обратной связи, блокируют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов, особенно ЛГ, посредством блокады секреции ГТРГ в гипоталамусе.
Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы, влияя на синтез и выделение ГТРГ гипоталамусом.
Гонадотропин-рилизинг-гормон (либерин) — нейрогормон, регулирующий гонадотропную функцию гипофиза, где синтезируются ФСГ и ЛГ.
Частоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов.
Нейрогормон, который контролирует секрецию пролактина аденогипофизом, называется пролактинингибирующим гормоном (фактором), или дофамином.
Важным звеном в системе репродукции является передняя доля гипофиза — аденогипофиз, в котором секретируются гонадотропные гормоны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин) лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин) и пролактин (Прл), регулирующие функцию яичников и молочных желез.
В передней доле гипофиза синтезируются также тиреотропный (ТТГ) и адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, а также гормон роста,
ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, способствует образованию рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток яичника способствует превращению андрогенов в эстрогены, стимулирует продукцию ингибина, активина и инсулиноподобного фактора роста-1, которые играют ингибпрующую и стимулирующую роль в росте фолликулов.
ЛГ стимулирует: образование андрогенов в тека-клетках; овуляцию совместно с ФСГ; синтез прогестерона в желтом теле.
|
№ 36 Особенности течения беременности и родов при узком тазе.
Анатомически узкий таз – все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 – 2 см. и более. Истинная конъюгата меньше 11 см – узкий таз.
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается только в последние её месяцы.
У первородящих вследствие несоответствия между тазом и головкой последняя может не вступать в таз, может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов.
За счет высокого стояния головки, у матери ограничивается экскурсия легких и смещается сердце.
Матка подвижна. Предрасполагает к неправильным положениям плода – поперечному и косому.
Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лицевое, лобное).
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.
При узком тазе наблюдается раннее излитые околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода.
При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах, плацентит, инфицирование плода.
При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.
При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться — "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.
При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза.
Период изгнания. При узком тазе затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки
При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка — сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем — влагалища и наружных половых органов.
В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.
|
|
№ 37 Травмы промежности. Этиология, клиника, классификация, лечение и профилактика.
Растяжимость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешаюших операций или неправильном оказании ручного пособия.
По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.
К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища; к разрывам II степени - разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход, кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени - более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.
Клиническая картина: 3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрезмерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетельствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и происходит разрыв промежности.
Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.
Лечение. каждая распознанная неинфииированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.
Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.
При разрывах промежности III степени операцию производит опытный хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опушению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала
Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени).
Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом., чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.
1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, лексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.
2 Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрит) на мышцы промежности и т.д.
Зашивание разрывов промежности II степени Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиобразные викриловые швы.
Операция восстановления разрывов промежности III степени:
1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.
2. Восстановление сфинктера прямой кишки.
3. также, как и при разрыве II степени.
|
№ 38 Костный таз. Плоскости и размеры малого таза. Проводная ось таза.
Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз.
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.
Прямой размер— кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой; она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см
Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямкамн вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер— от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.
Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.
Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер— от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер— между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные буфы. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалишных бугров и сзади — через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленен до верхушки копчика. Он равен 9,5 см.
Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных буфов. Он равен 11 см.
Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого т аза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.
|
№ 39 Показания к досрочному родоразрешению и методы родоразрешения при поздних формах токсикоза.
Показания к досрочному родоразрешению:
1. нефропатия средней степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней;
2. тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 2 ч.
3. нефропатия независимо от степени тяжести при наличии ВЗРП (внутриутробная задержка роста плода) и отсутствие роста плода на фоне лечения.
4. эклампсия и её осложнения (коматозные состояния, анурия, кровоизлияния в мозг, отслойка и кровоизлияние в сетчатку).
Методы родоразрешения:
Показанием к кесареву сечению являются тяжелые формы гестоза, включая преэклампсию при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения; при наличии хронической гипоксии плода; при сроках беременности не превышающим 34-35 нед.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при наличии соответствующих условий (удовлетворительное состояние пациентки, наличие эффекта от лечения, отсутствие внутриутробного старения плода при данным УЗИ).
При неподготовленных родовых путях применяют предварительно в течение 3 дней эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту.
Во время родов осуществляется гипотензивная, инфузионная терапия. Метод выбора обезболивания - эпидуральная анестезия.
При родоразрешении через естественные родовые пути во втором периоде при выраженной гипертензии иди судорожной готовности показаны перинео- и эпизиотомия, применение акушерских щипцов, при наличии мертвого плода – перфорация головки.
В третьем периоде родов у беременных с нефропатией существует угроза кровотечения. Для профилактики его необходимо продолжение инфузионной терапии, включая препараты свежезамороженной плазмы, введение утеротонических средств.
|
|
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.