№ 52 Анатомически узкий таз. Классификация по формам и степеням сужения.
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.
Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.
Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.
Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери.
Классификация по формам:
А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
1. Поперечносуженный таз.
2. Плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
Б Редко встречающиеся формы узкого таза:
1 Кососмешенный и кососуженный таз
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.
Классификация, учитывающая особенности строения таза:
1) гинекоидный (женский тип таза);
2) андроидный (мужской тип);
3 антропоидный (присущий приматам),
4) платипеллоидный (плоский).
В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:
• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;
• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;
• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см.
В современной классификации узких тазов:
1 Сужение входа в таз.
2. Сужение полости таза.
3. Сужение выхода таза
4. Общее сужение таза (комбинация всех сужений).
Иностранные авторы рассматривают вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный -меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см, следует рассматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см - как узкий таз.
|
№ 53 Разрывы шейки матки. Этиология, лечение, профилактика, клиника.
Разрыв шейки матки чаще наблюдается у первородящих и происходит во 2 периоде родов.
Этиология:
- Послеоперационные рубцовые изменения
- Крупный плод
- Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания
- Нарушения родовой деятельности (стремительные роды)
- Оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракция, плодоразрушающие операции)
Разрыв чаще происходит в направлении снизу вверх. В зависимости от от глубины различают 3 степени разрыва:
I степень – разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.
II степень – разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища
III степень – разрывы доходящие до свода влагалища или переходящие на него
Клиническая картина. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Белее глубокие разрывы сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке. При отсутствии кровотечений определить разрыв шейки матки можно только при осмотре всех её краёв с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 часа после родов. При кровотечении в послеродовом периоде осмотр следует проводить сразу после отделения и осмотра последа. Разрыв III степени является показанием к ручному обследованию полости матки за исключением разрыва её нижнего сегмента.
Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом. Для наложения однорядного шва края захватывают зажим и несколько низводят, после чего накладывают шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов накладывают просвет цервикального канала, второй ряд – со стороны влагалищной части шейки.
Профилактика: правильное ведение родов и бережное проведение родоразрешающих операций.
|
№ 54 Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода.
Послеродовым называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие тех органов и систем , которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Продолжается обычно 6-8 нед.
Ведение: Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики.
Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.
Дезинфекция.
У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.
При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов.
При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожденного их переводят в обсервационное отделение.
Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки.
При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной характер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекращаются.
Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболивающие и спазмолитические средства.
Более достоверную информацию об инволютивны.х процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки.
Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода.
При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кесарева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет.
на 2—3-й сутки — 1,5+0,3 см;
на 5—7-е сутки — 0,8±0,2 см;
на 8—9-е сутки — 0,4±0,1 см.
К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам послеродового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву.
Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифицировали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур.
Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется методом пальпации — в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем — молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.
В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом. Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей.
После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока.
При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4—6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.
|
Скачать 0.72 Mb.