|
|
Ответы на экзаменационные примерные вопросы. 1 Строение и функция маточных труб. Маточная труба
|
|
№ 64 Особенности обезболивания при акушерских операциях.
Обезболивание при наложении акушерских щипцов.
В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом, а также перидуральной анестезии. Роженицам, которым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом.
Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковременный наркоз кетамииом.. Через 1—2 мин достигается оптимальный уровень наркоза.
Закись азота с кислородом.
Обезболивание при вакуум-экстракции плода. Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии или значительного ее ограничения, при этом нужна лишь аналгезия с одновременным обеспечением спазмолитического эффекта. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1) с одновременным внутривенным введением спазмолитического средства: 40 мг но-шпы или 0,5 мл 0,1 % раствора метацина.
Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец. Перед операцией роженице внутривенно вводят один из спазмолитических препаратов (1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2% раствора но-шпы). Операцию выполняют под наркозом: ингаляционным (закись азота с кислородом в соотношении 2:1) или внутривенным (калипсол, кеталар, кетамин). В результате расслабляются мышцы тазового дна, предотвращается спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию.
Обезболивание при классическом внутреннем повороте плода на ножку. В наши дни данная операция применяется обычно в случае поперечного положения второго плода при двойне или при головном предлежании второго плода и наличии острой гипоксии.
Кратковременный в/в наркоз калипсолом (кетамин, кеталар).
Обезболивание при ручном вхождении в полость матки: кратковременный наркоз калипсолом. На фоне кровотечения – наркоз закисью азота.
Обезболивание при плодоразрушающих операциях.
Кратковременный эндотрахеальный наркоз. После стандартной премедикации и вводного наркоза, осуществляемого с помощью калипсола (кеталара, кетамина, кетмина) и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота с кислородом с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии.
Обезболивание при эпизио- и перинеотомии, зашивании разрывов промежности, влагалища, шейки матки.
Эпизио- и перинеотомия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией либо под продолжающейся длительной перидуральной анестезией. У многих рожениц бывает достаточно применить ингаляцию закиси азота с кислородом.
Операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены с использованием местной или пудендальной анестезии 0,5 % раствором новокаина либо 1,0 % раствором лидокаина.
Если местная или проводниковая анестезия почему-либо неприемлема (разрыв промежности III степени), то возникает необходимость в общем обезболивании (внутривенного наркоза калипсолом).
Обезболивание при кесаревом сечении:
Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. Премедикация – в/м введения р-ра атропина до начала наркоза.
Вводный наркоз – в/в калипсол, оксибутират натрия.
Кетамин вводят в/в 1,2 мг на 1 кг массы тела.
Оксибутират – противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, АГ.
Барбитураты – показания – АГ, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС.
Методы основного наркоза:
- комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептиков и анальгетиков (дроперидол, фентанил)
- комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил)
- эндотрахеальная анестезия с введением калипсола
Эпидуральная анестезия.
Премедикация – введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 50 мг. эфедрина и 2 мл. димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства.
Пункцию проводят на уровне ThxI-xII в положении на правом боку. Сон обеспечивается в/в введением барбитуратов ,калипсола или седуксена.
Осложнения: головная боль, боль в спине, АГ, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря.
|
№ 65 Строение и функции матки.
Матка вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышечными стенками и просветом в виде треугольника, узким в сагиттальной плоскости и широким — во фронтальной. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный (вагинальный) к надвлагалищный (суправапшальный) сегменты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело образует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.
Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко.
Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагиналь-ную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см. Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в среднем составляет 2:1.
Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Тело матки содержит множество мышечных волокон, количество которых уменьшается книзу по мере приближения к шейке. Шейка состоит из равного количества мышц и соединительной ткани. В результате своего развития из слившихся частей парамезонефраль-ных (мюллеровых) протоков расположение мышечных волокон в стенке матки сложное.
Наружный слой миометрия содержит в основном вертикальные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб.
Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спиралевидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в поддерживающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.
Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием.
К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы — и связочный аппарат матки.
Функции: в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Матка предназначена для вынашивания оплодотворенной яйцеклетки во время беременности.
|
№ 66 Вирусные заболевания и беременность.
Внутриутробные инфекции (краснуха, листериоз, токсоплазмоз). Листериоз в ранние сроки приводит в гибели плода, а в поздние – развивается генерализованная инфекция. При токсоплазмозе поражается ЦНС плода и орган зрения (гидроцефалия, хориоретинит).
При болезни Боткина беременность часто заканчивается мертворождениями и преждевременными родами.
При беременности риск заражения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Если женщина заболевает краснухой в первые 2 мес беременности, то вероятность инфицирования эмбриона достигает 80 %, а возникновения уродства — 25 %. Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением врожденных пороков сердца, глухоты, катаракты, микроофтальмии, хориоретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением у новорожденного типичных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают. Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее прерывать. Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода.
Цитомегаловирусная инфекция (СMV) – при заражении увеличивается вероятность прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, аномалий развития, многоводия. Выделение CMV из организма беременной не означает наличия острого заболевания. Формируется бессимптомное вирусоносительство или хроническая инфекция.
Лечение – проведение курсов пассивной иммунизации противоцитомегаловирусным иммуноглобулином. Виферон.
Вирус простого герпеса - генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию. При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевременным родам. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование восходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия.
Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), которое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы).
Вирусный гепатит: выраженная клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, головная боль, недомогание) предшествует желтухе в течение 1—2 нед. С появлением желтухи выраженность этих симптомов уменьшается, но сохраняются боли в области печени и болезненность при ее пальпации. Уровень трансаминаз варьирует, его максимальное повышение отмечается к началу развития желтухи. Выздоровление наступает через 1—2 мес.
При гриппе протекающем у беременных в тяжелой форме возможно поражение эмбриона и наблюдаются самопроизвольное прерывание беременности (эмбриотоксический эффект), аномалии развития, гибель плода, рождение недоношенных и функционально незрелых детей. Влияние гриппозной инфекции обусловлено не только прямым воздействием возбудителей на плаценту и плод, но и выраженной интоксикацией гипертермией и нарушением маточно-плацентарного кровообращения с развитием в последующем гипоксии плода.
|
|
№ 68 Плоский таз, этиология, диагностика, особенности механизма родов.
Является одним из видов анатомического узкого таза. Плоский таз – укорочение только прямых размеров малого таза. Различают 2 разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический.
Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению, в результате чего уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода.
При наружном исследовании выявляется уменьшение наружной коньюгаты и прямого размера выхода из малого таза при нормальных поперечных размерах таза. Форма ромба Михаэлиса изменяется из-за уменьшения прямого размера; вы редких случаях вместо ромба определяется треугольник при резко выраженном сужении таза.
Плоскорахитический таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают её плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг саггитальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом упрощен и уменьшен в длину, иногда он может иметь добавочный мыс, что может препятствовать придвижению головки. Гребни седалищных костей развёрнуты из-за смещения крестца в таз, в результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба этих размера равны.
Диагностика. Для выявления плоского таза используются данные анамнеза женщины. Обращают внимание на травматическое поражение костей таза и нижних конечностей, перенесенный в детстве рахит, туберкулёз. У повторнородящих имеет значение осложнения, возникшие при предыдущих родах.
Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Обращают внимание на форму черепа, изменения формы костей и суставов, позвоночник, походку. При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота (заостренный кверху¸остроконечный, отвислый).
Данные пельвинометрии приведены выше.
Механизм родов. Особенности родов при плоском и плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз. В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса и лонных костей, не способна вставиться ни в 1 из косых размеров. Она в ступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера головка длительно находится над входом в таз. При небольшом разгибании через прямой размер входа в таз головка проходит малым поперечным размером. Большой поперечный размер головки отходит в строну от истинной коньюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка во входе в малый таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см. Несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере головка нередко не может опуститься в полость. Головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс. Стреловидный шов отклонён к мысу, под влиянием схваток и давления мыса на заднюю теменную кость та заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость таза. Реже наблюдается задний асинклитизм, который является ещё более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что не задерживается под лоном.
После прохождения под лоном головка сгибается, её дальнейшее продвижение может проходить по нормальному типу механизма родов.
Так же возможно рождение плода по типу заднего затылочного предлежания, по типу переднеголовного предлежания.
В случае невозможности рождения плода естественным путём женщине показана плановая операция кесарева сечения.
|
|
|
№ 67 Профилактика осложнений беременности и родов в условиях женской консультации.
Основными задачами акушеров и гинекологов являются:
а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;
б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;
г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов;
д) снижение гинекологической заболеваемости;
е) оказание социально-правовой помощи.
Женские консультации проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани-тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.
Данные о наблюдении за беременными (обменная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.
Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан- серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, венеролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).
В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.
Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболеваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.
Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализированных приемов.
Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики физиотерапевтическим отделением.
В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй 2 раза в месяц.
|
|
|
| |
|
|
Скачать 0.72 Mb.