№ 28 Методы лечения исмико-цервикальной недостаточности
При функциональной или органической И.-ц. н., не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов (с 1 го по 7-й день цикла) в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится патогенетическая терапия.
Для лечения И.-ц. н. у беременных могут быть использованы оперативные и неоперативные методы.
Показаниями к оперативному лечению И.-ц. н. во время беременности являются самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре беременности); прогрессирующее нарушение функции шейки матки: изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.
Противопоказаниями к оперативному лечению И.-ц. н. служат заболевания и патологические состояния, при которых противопоказано сохранение беременности; повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств, беременность, осложненная маточным кровотечением; уродство плода или неразвивающаяся беременность, подтвержденные данными объективного исследования (ультразвукового, цитогенетического); III—IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.
Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки.
При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение вне беременности — пластика шейки матки. Перед операцией проводя тщательное бактериологическое исследование отделяемого из канала шейки матки и антибактериальное лечение, т.к. в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции перешейка. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения.
К неоперативным методам лечения И.-ц. н. относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Неоперативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях. Каждые 2—3 нед. влагалище и пессарий обрабатывают раствором фурацилина (1:5000) для профилактики инфекции. Неоперативные методы могут применяться при функциональной И.-ц. н., если наблюдаются только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт, а также при подозрении на И.-ц. н. для предупреждения раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях И.-ц. н. неоперативные методы мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться после операции зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).
|
№ 29 Физиологические роды, причины наступления родов.
Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из матки.
Роды наступают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и других системах матери. К концу беременности меняется соотношение процессов торможения и возбуждения в ЦНС, что приводит к увеличению торможения в коре мозга и растормаживанию подкорки и спинного мозга, т.е. усилению спинномозговых рефлексов. В то же время повышается чувствительность матки к механическим, химическим и другим раздражителям, исходящим от тела плода и организма матери. Со стороны эндокринной системы исчезает тормозящее действие гормонов на сократительную деятельность матки, повышается синтез эстродиола, повышающего возбудимость и чувствительность матки к раздражителям, увеличивающего её тонус. На этом фоне повышается активность нервных синапсов, передающих сокращающие импульсы к матке.
Предвестники родов. О приближении родов можно судить по ряду следующих признаков:
1. За 2-3 недели до родов дно матки опускается, в связи с этим освобождается диафрагма и женщина отмечает, что стало легче дышать.
2. Предлежащая часть плода прижимается ко входу в малый таз. Шейка матки размягчается и укорачивается. Усиливается секреция слизи и содержание в ней белков.
3. Повышается возбудимость матки, проявляющаяся тянущими болями в низу живота. Это ложные схватки. Они не регулярны, короткие.
4. Снижается масса тела беременной, что объясняется усилением выделения воды из организма.
Началом родов считают: а) появление регулярных схваток, в начале родов каждые 10-15 минут; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, окрашенной кровью.
В зависимости от срока беременности различают:
Срочные роды – 28-41 неделя беременности
Преждевременные роды – до 28 недель
Запоздалые роды – после 41 недели.
В течение родового акта выделяют три периода:
- период раскрытия шейки матки;
- период изгнания плода;
- последовый период.
Период раскрытия шейки матки длится у первородящих 10-11 часов, у повторнородящих 6-7 часов. Изгоняющими родовыми силами в этом периоде являются схватки, интенсивность и длительность которых нарастает, а промежутки сокращаются. Плодный пузырь внедряется в цервикальный канал, чем способствует его раскрытию. При полном или почти полном открытии шейки происходит вскрытие плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Полное открытие шейки указывает на окончание первого периода.
Период изгнания плода длится у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих 15 минут – 1 час. Изгоняющими родовыми силами являются потуги. Они отличаются от схваток тем, что к сокращению матки присоединяются сокращения мышц живота, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может регулироваться женщиной. Вслед за рождением предлежащей части рождается туловище плода и изливаются задние воды.
Последовый период не должен превышать 30 минут. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа.
|
№ 30 Хроническая гипоксия и гипотрофия плода. Диагностика и лечение.
Хроническая гипоксия плода — это состояние длительного и постоянного дефицита кислорода у плода вследствие различных причин.
Основные причины, приводящие к развитию хронической гипоксии плода, подразделяют на три большие группы.
1 группа. Заболевания мамы, которые приводят к снижению содержания кислорода в крови или неправильной его утилизацией. В эту группу относят различные заболевания дыхательной, сердечно- сосудистой, эндокринологической систем, заболевания крови — анемии, осложнения беременности, например, нефропатия.
2 группа — это заболевания самого малыша — резус и АВ0 — конфликты, инфекции, внутричерепные травмы и т.д.
3 группа — самая распространенная. К ней относят так называемую фето-плацентарную недостаточность — снижение кровотока в системе «мать-плацента-плод». В этой ситуации хроническая гипоксия плода, как правило, сочетается и с его гипотрофией, то есть снижением его роста. Причины, приводящие к развитию такого состояния, очень разнообразны и включают в себя:
- Курение, употребление алкоголя, наркотиков
- осложнения беременности — гестозы, анемия и др.
- недостаток кислорода в воздухе (редкие прогулки)
- неправильное питание
- преждевременное старение плаценты
- обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, ручек или ножек малыша, пережатие ее петель и т.д.
- артериальная гипотония (низкое артериальное давление) или артериальная гипертония (повышенное артериальное давление) у мамы и огромное множество других причин.
Для диагностики хронической гипоксии плода используют:
- оценку двигательной активности плода. Ее снижение может говорить о возможном недостатке кислорода в организме малыша.
- оценку сердцебиения плода на основании данных аускультации и кардимониторного наблюдения.
- допплерометрию. Это ультразвуковой метод определения кровотока в системе «мать-плацента-плод». При помощи этого исследования можно достоверно установить наличие снижения кровоснабжения малыша и точную локализацию пораженной артерии.
Основная терапия хронической гипоксии плода направлена на ликвидацию причины этого состояния — лечение фоновых заболеваний, осложнений беременности, отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков, рациональный режим дня, с достаточным количеством часов отдыха и прогулок, правильное питание с употреблением в пищу белка, витаминов, микроэлементов и т.д.
Для лечения хронической гипоксии плода используют ингаляции кислорода, препараты, улучшающие реологические функции крови, кровоток в системе мать-плацента-плод, обмен веществ в тканях (курантил, трентал, актовегин).
Под гипотрофией плода (синдром задержки внутриутробного развития) понимают отставание темпов его физического развития от норм, свойственных данному сроку беременности.
Выделяют две формы гипотрофии плода: симметричную и асимметричную.
Симметричная форма задержки развития плода формируется, как правило, на ранних сроках беременности и характеризуется равномерным отставанием размеров и массы плода от нормальных показателей, соответствующих данному сроку беременности.
Ассиметричная форма задержки развития плода характеризуется в основном меньшим, по сравнению с нормой, весом плода или имеется сочетание с задержкой развития паренхиматозных органов (печени и почек).
Причиной задержки внутриутробного развития является либо фетоплацентарная недостаточность (несоответствие потребностей плода и возможностей плацентарного комплекса по их обеспечению), либо патология самого плода, препятствующая его нормальному развитию.
Ведущую роль в диагностике гипотрофии плода играет ультразвуковое исследование, позволяющее оценить параметры физического развития ребенка, наличие или отсутствие пороков развития, состояние и расположение плаценты, динамику показателей. Использование доплерометрии делает возможным оценку достаточности кровоснабжения плода. Кардиотокография позволяет судить о наличии и степени нарушений функционального состояния плода.
Лечение гипотрофии плода чаще проводится в амбулаторных условиях, в тяжелых случаях, особенно на фоне декомпенсации заболеваний матери или при наличии других осложнений беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности), показана госпитализация. На фоне охранительного режима проводится коррекция основной патологии, послужившей причиной гипотрофии плода, в первую очередь фетоплацентарной недостаточности. Назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, нормализующие обмен веществ. Важным компонентом является полноценное питание матери.
|
|
|
№ 31 Хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.
Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.
После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.
|
№ 32 Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности.
К числу предположительных (сомнительных) признаков, появляющихся рано, хотя и не при каждой беременности, но все же имеющих некоторое диагностическое значение, относятся следующие:
1. Диспепсические расстройства, ощущение чувства тяжести в подложечной области, слюнотечение, тошнота, утренняя рвота натощак, изменения аппетита или отвращение к некоторым видам пищи (чаще мясной), появление особенного пристрастия к острым и особенно кислым блюдам, запоры, желание употребить в пищу несъедобные вещества известь, мел, глину и т. п.
2. Функциональные расстройства нервной системы и психики: легкая раздражительность, обострение обоняния и слуха, плаксивость, замкнутость.
3. Изменения в обмене веществ: отложение подкожного жира, особенно на животе, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии, а иногда и лица.
4. Появление полос (рубцов) беременности.
К числу вероятных признаков беременности могут быть отнесены следующие:
1. Прекращение менструации у здоровой, живущей половой жизнью женщины в детородном возрасте.
2. Застойные явления синюшная окраска слизистой входа во влагалище, его стенок и влагалищной части шейки матки. Увеличение размеров матки соответственно сроку задержки месячных, изменение ее обычной формы и консистенции.
3. Нагрубание молочных желез и появление в них молозива.
К достоверным (несомненным) признакам беременности относятся следующие:
1. Определение частей плода при ощупывании матки; легче всего удается определить круглую, плотную часть головку, а также мелкие части ручки и ножки.
2. Шевеление плода, определяемое рукой исследующего.
3. Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом или при помощи кардиомонитора.
|
№ 33 Методы оценки состояния фето-плацентарной системы.
Комплексное обследование при ФПН:
• Динамическое измерение высоты дна матки, окружности живота
• Ультрозвуковая биометрия
• Оценка состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (ктг, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, кордоцентез)
• Ультразвуковая оценка состояния плаценты (локализация, толщина, степень зрелости, структура)
• Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (доплерометрия)
• Определение уровня гормонов крови и специфических белков беременности в динамике (В-оценка состояния метаболизма и гемостаза беременной (ХГ,эстриол,трофобластический В-гликопротеид)
• Оценка состояния метаболизма беременной (биохимический анализ крови)
• Оценка гемостаза (гемостазиограмма)
При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины.
Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18-19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фето-плацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон.
Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.
|
|
| |
Скачать 0.72 Mb.