Акушерство. АКУШЕРСТВО ЭКЗАМЕН. Билет причины возникновения родов
 Скачать 96.22 Kb.
|
БИЛЕТ 1. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РОДОВ.Роды — сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направл. на изгнание плода из полости матки после достижения им жизнеспособности. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации (40 недель). Роды, наступающие при сроке беременности от 38 до 42 нед, называются своевременными (или срочными), в 22-37 нед - преждевременными и в 42 нед и более - запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется выкидышем (абортом). По ВОЗ «Нормальные роды — это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии». Средняя продолж. нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РОДОВ. До наст. вр. причины наступления родов остаются не вполне ясными, однако общепризнано, что в сложном и надежном механизме, контролирующем начало родов, участвуют многие факторы. Наиб. важная роль принадлежит нейрогуморальным и гормональным сист., как материнского орг-ма, так и фетоплацентарного комплекса. 1.1 Завершение генетически запрограммированного внутриутробного развития плода человека происходит на 38–40 нед беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка орг-мов матери и плода к процессу родов. Ур-нь эстрогенов напрямую зависит от функционального состояния плода (печени, коры надпочечников) и плаценты. При нормальной беременности основная масса предшественников эстрогенов образуется в коре надпочечников плода, а превращение его в эстрогены происходит в плаценте. Именно плод (по достижении достаточной физиологической зрелости) оказывает решающее воздействие на продукцию и ур-нь активных эстрогенов в плаценте и крови матери. Сигналом к началу родов служит выброс кортизола плодом. Выброс кортизола плода в фетоплацентарное и материнское кровообращение изменяет метаболизм стероидов - происходит снижение уровня прогестерона в пользу увеличение выработки эстрогенов. Кортизол плода активизирует ферментные системы плаценты, обеспечивая продукцию эстрогенов. Эстрогены насыщают ткани материнского орг-ма (миометрий, шейка матки, влагалище, сочленения костей таза). Все это обеспечивает постепенный переход матки из состояния покоя в состояние мышечной активности. Эстрогены обеспечивают · формирование нижнего сегмента, · и созревание шейки матки до начала родов, · повышает чувствительность мышц матки к окситоцину. Также под влиянием кортизола в подготовительном предродовом периоде происходит · формирование и созревание ферментных систем печени плода. · трансформация эпителия ЖКТ плода для перехода на иной тип питания · убыстрение созревания лёгочной ткани и образования сурфактантной системы для обеспечения внешнего дыхания. Недостаток сурфактанта может привести к респираторному дистресс - синдрому у новорождённого. 1.2 Большое значение имеют изменения нервной системы. Доминанту беременности в ЦНС сменяет очаг возбуждения (родовая доминанта), тормозящий по закону индукции менее нужные реакции (пищевые и оборонительные). На первый план выступают рефлексы, обеспечивающие протекание родового процесса. Реакции на стимулы внеш. среды становятся более экономичными, неустойчивыми и нестабильным. Клинически это проявляется в повышенной сонливости, снижении аппетита, потере массы тела до 1 кг в течение 7 дней до родов, неустойч. настроения. Перед родами возр. интенсивность межполушарных связей, что усил. координацию соматических, иммунных, гемостатических и нейроэндокринных ф-ций. Таким образом, происх. подготовка орг-ма матери к тяжёлому процессу родов. 1.3. В наст. вр. принято считать, что ключевую роль в развязывании родовой деятельности играют простагландины, синтез которых в децидуальной и амниотической оболочках значит. повышается перед родами. Простагландины образуются в децидуальной ткани, оболочках плодного яйца и накапл. в амниотической жидкости. Таким образом, они могут воздейств. как через кровоток, так и местно на миометрий. К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола. Биосинтез простагландинов активируется эстрогенами. Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена также процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцинав задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона и угнетают продукцию окситоциназы (фермент, разрушающий окситоцин). 1.4. Окситоцин- важный регулятор сократительной деятельности матки. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Д-е окситоцина на сократит. деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального ур-ня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. В клетках миометрия снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствит. к контрактильным в-вам. Идет накопление энергетических в-в (гликоген, фосфокреатинин, актомиозин, глутатион) и электролитов (Ca, Mg, Na, K), обеспечивающих сокращение миометрия. При снижении мембранного потенциала все клетки миометрия могут генерировать возбуждение, однако в матке существует группа клеток, где это возбуждение возникает в первую очередь и затем распространяется на всю матку. Это так называемый водитель ритма (пейсмекер), который расп. в дне матки, ближе к правому трубному углу. 1.5. Плодное яйцо, по своему генетическому происхождению, включает элементы как материнского, так и отцовского начала, поэтому в иммунологическом отношении оно всегда является чужеродным для орг-ма матери. Во время беременности несовместимость плодного яйца и организма матери обезвреживаются за счет действия стероидных гормонов надпочечников и плаценты. К моменту окончания развития плодного яйца вышеуказанные механизмы постепенно исчезают и начинают проявлять себя те механизмы, обусловливающие отторжения плодного яйца по принципу отторжения аллогенного трансплантата. 1.6. Механические факторы — прекращение свободного растяжения матки в результате снижения активности прогестерона, максимальное увеличение и полное созревание плода, усиление его двигательной активности; рассасывание и резкое снижение продукции амниотической жидкости, и опускание предлежащей части плода, что также приводит к механическому раздражению рецепторов матки. Нижний полюс плодного пузыря при небольшом расширении цервикального канала вклинивается в него и способствует еще большему раскрытию (роль гидравлического клина). 1.7. За 2—3 нед. до родов наступает значит. денервация мышечных структур тела матки.Матка освобождается от избытка нервных волокон, которые подвергаются фрагментации, вакуолизации и рассасыванию. Это снижает в родах поток болевой и вегетативной информации и является одной из предпосылок повышения возбудимости и сократимости мышечных клеток. 1.8. Происх. усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Начинаются схватки-предвестники («ложные схватки») — отдельные координир. схватки, в результ. которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутр. зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка водных оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. 1.9. Родовая деятельность начнется, как только в организме беременной накопится необходимое кол-во простагландинов и окситоцина. А пока эстрогены сделают более эластичными и податливыми ткани родовых путей: шейки матки, влагалища и промежности. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ. Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединенных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление свидетельствует о готовности беременной к родам. Появляются эти признаки за несколько дней до родов. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки: 1.перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи, с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); 2.предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счёт исчезновения надвлагалищной части шейки матки, вовлечённой в развёртывание нижнего сегмента матки; 3."опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); 4.в связи с увелич. массы плода и перерастяжением брюшной стенки пупок выпячивается; 5.необычные для последних мес. беременности ощущения женщины — повыш. возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центр. и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за неск. дней до родов); 6.уменьшение объёма околоплодных вод, самое большое кол-во околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й нед. беременности, затем после этого срока кол-во вод уменьшается каждую неделю на 200 мл; 7.снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); 8.появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; при нормальном течении беременности очень редкие и короткие в связи с отдельными сокращениями маточных волокон - эти «тренировочные» сокращения называются сокращениями Брекстона—Гикса. 9.выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожд. незначит. кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева; 10.шейка матки перед родами становится "зрелой". ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД. Прелиминарный период. Это период перехода предвестников родов в первый период родов. Продолжается не более 6-8 часов. Возникает непосредств. перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки (не нарушают режим сна и бодрствования). Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим "дозреванием" шейки матки. Готовность орг-ма определяют степенью «зрелости» шейки матки и чувствительности миометрия к утеротоническим средствам. «Зрелость» шейки матки — главный критерий готовности к родам. Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутр. зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Зрелость шейки матки определяют по пяти признакам. При влагалищ. иссл. определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервик. канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 б шейку матки следует считать «незрелой», 3- 4 б — «недостаточно зрелой», 5-8 б — «зрелой». Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его ф-цию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. В английской литературе прелиминарный период не выделяют. Он соотв. латентной фазе родов. 1.3 РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 сек, достигая 60 сек и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 10 мин, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Потуги - это непроизвольное сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна. Появляются в конце первого периода родов. БИЛЕТ 7. НЕВЫНАШИВАНИЕ: ПРИЧИНЫ,ДИАГНОСТИКА,ЛЕЧЕНИЕ.ВВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Невынашиванием беременности считают её прерывание на сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 сут от последней менструации) Самопроизвольный аборт самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 28 недель Преждевременные роды самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 28 до 37 недель ранние выкидыши (до 12 нед беременности) поздние выкидыши (12-22 нед) прерывание беременности на 22-27-й нед) ПРИЧИНЫ Среди причин невынашивания беременности выделяют - генетические, - анатомические, - - эндокринные, - инфекционные, - иммунологические и - тромбофилические факторы. Генетические причины Генетическими факторами (внутрихромосомные и межхромосомные структурные изменения хромосом) обусловлены 3-6% случаев привычного невынашивания. У 7% обследуемых выявляют сбалансированные хромосомные перестройки (чаще реципрокные транслокации), при которых сегмент одной хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. При наличии подобных перестроек при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, происходит утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате формируются так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо бывает носителем тяжёлой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек варьирует от 1 до 15% ДИАГНОСТИКА 1. АНАМНЕЗ. С целью диагностики генетических причин невынашивания беременности выясняют наличие в анамнезе наследственных заболеваний, ВПР, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития. 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ • Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках. • Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности, • Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели. 3. При выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика. 4. При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика: • биопсия хориона, кордоцентез, плацентоцентез (амниоцентез) Анатомические причины • ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) • приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии — синдром Ашермана, субмукозная миома матки) • истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10-16%. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. Частота пороков развития матки, при которых возможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано: • с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), • с недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия, • с тесными пространственными взаимоотношениями, • с гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы), • с хроническим эндометритом, • сопутствующей ИЦН. Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. ДИАГНОСТИКА 1. Гистеросальпингография. Изучают форму полости матки, выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. Исследование проводят во 2-й фазе менструального цикла (на 18-20 день). 2. Гистероскопия. Осматривают полость матки, определяют характер внутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) проводят удаление синехий, субмукозного узла миомы, полипа эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопической ассистенцией, что позволяет снизить риск перфорации стенки матки. 3. УЗИ. В первой фазе менструального цикла с помощью УЗИ можно диагностировать субмукозную миому матки, внутриматочные синехии, а во 2-й фазе цикла — выявить внутриматочную перегородку и двурогую матку. С использованием УЗИ в допплеровском режиме оценивают эффективность оперативного лечения (толщину и состояние эндометрия и кровотока). 4. МРТ органов малого таза. С помощью данного метода исследования можно получить ценную информацию об аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. МРТ особенно информативна при наличии рудиментарного рога матки, поскольку в случае сообщения с трубой и яичником для предупреждения возникновения беременности в рудиментарном роге матки показано его удаление. |