Акушерство. АКУШЕРСТВО ЭКЗАМЕН. Билет причины возникновения родов
 Скачать 96.22 Kb.
|
|
Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды.Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания. БИЛЕТ 4 Методы и контроля за состоянием роженицы I период родов Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др. • Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час • Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа • Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови) • Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа • Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа • Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см. • При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты 5 каждые 15 – 30 минут, а также после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы. • Ведение партограммы • Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2- 3 часа. • Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.) • Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь) • Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости в периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер • Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты – см список лекарственных препаратов)* • Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты– см список лекарственных препаратов)* • Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список лекарственных препаратов)* • Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания – по протоколу обезболивания) • Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики - по протоколу обезболивания) *- введение лекарственных средств не применяется рутинно. II период родов Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения). • Контрольное исследование пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг. • Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут. • Выслушивание сердцебиения плода в течение 30сек-1минуты в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги. • Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.) • В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза. Если при головке плода 6 расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдания плода) нет необходимости в регулировании потуг. При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода. • Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины – полусидя (на кровати-трансформере): 1. уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров 2. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг 3. освобождение плечиков и рождение туловища • Рассечение промежности не проводится рутинно, а проводится по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери • Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час. • Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения ребенка. • Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар • Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка). • Опорожнение мочевого пузыря • Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному. III период родов Оценка состояния матери в 3 периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей) • Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях матери после рождения ребенка • Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh –отрицательной принадлежности крови женщины 7 • Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко • Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю. • Наружный массаж матки после рождения последа • Тщательная оценка величины кровопотери Ранний послеродовой период • Осмотр последа • Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал • Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией) • Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 часов после родов: 1.оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа и каждые 20-30 мин 2.Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение 3.Наблюдение за состоянием матки каждые 20-30 минут 4.Контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20-30 минут 5.Прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления. 6. вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение 7.Опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 часа после родов БИЛЕТ 9 Анатомия женского таза. Половые и возрастные отличия. Тазовое дно. Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует рождению плода. Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение таза имеет большое значение в акушерстве. КОСТИ ТАЗА Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Тазовая кость (os coxae) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя тазовую кость. Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость — spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между передневерхней и передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка. Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major). На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию (linea terminalis, s innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости. Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum). Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза (symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают, довольно обширное, запирательное отверстие (foramen obturatorium). Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя –вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку), которой пользуются при измерении таза. Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ) Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть, давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины. Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте: кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; 2. женский таз ниже, шире и больше в объеме; 3. крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу; 4. крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин; 5. симфиз женского таза короче и шире; 6. вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; 7. вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса; 8. полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу; 9. выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу. ТАЗОВОЕ ДНО Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком). Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями: Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза. M.bulbo-caverrnosus обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход. M.ischio-cavernosis начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору. M.transversus perinei superficialis начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм. M.sphincter ani externus – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Средний слой мышц таза – m.transversus perinei profundus. III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности — диафрагма таза и состоит из m.levator ani. В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции: Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение. |