Акушерство. АКУШЕРСТВО ЭКЗАМЕН. Билет причины возникновения родов

• Название: Билет причины возникновения родов
• Анкор: Акушерство
• Дата: 13.12.2022
• Размер: 96.22 Kb.
• Имя файла: АКУШЕРСТВО ЭКЗАМЕН.docx
• Тип: Документы; #843690
• страница: 3 из 5

Симптомы, течениеОстрое начало. Состояние женщины резко ухудшается, появляются удушье, кашель, боль за грудиной, слабость, чувство страха. Внезапно повышается температура тела до 39° и выше, появляется сильный озноб. Возможны тонические или клонические судороги, рвота. Симптомы развиваются очень быстро. Лицо цианотично, быстро снижается артериальное давление, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, наступает коллапс, потеря сознания. При более медленном поступлении амниотической жидкости в кровь на первый план выступают симптомы, связанные с развитием ДВС-синдрома. Для диагностики особенно сложны нерезко выраженные случаи эмболии в виде кашля, внезапных болей за грудиной по типу острой коронарной недостаточности, кратковременной одышки, судорог без изменения артериального давления, рвоты. Различные варианты клинической картины требуют дифференциальной диагностики с эклампсией, тромбоэмболией легочной артерии, разрывом матки, септическим шоком, приступом бронхиальной астмы.

Для постановки правильного диагноза используют дополнительные методы исследования - ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, анализ коагулограммы, газового состава крови.

Лечение: управляемое дыхание (интубация), фуросе-мид, сердечные средства (строфантин и др. ), гидрокортизон, раствор хлорида кальция. Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл реланиума. Одновременно необходимо начать подачу кислорода

Билет 3 Клиническое течение и введение физиологических родов в свременных условиях.

Роды - физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Роды начинаются с сокращений матки (схваток), которые приводят к сглаживанию и расширению шейки. Фактор, стимулирующий начало родов, неизвестен. Возможно, эту роль выполняет содержащийся в крови окситоцин, секретируемый задней долей гипофиза. Обычно роды происходят в интервале +2 нед от ожидаемой даты и у первородящих женщин обычно продолжаются 12-14 ч; повторные роды короче, в среднем от 6 до 8 ч. На протяжении родов продолжительность, интенсивность и частота сокращений матки возрастают. Родам обычно предшествует прелиминарный период с нерегулярными сокращениями разной силы, которые, видимо, необходимы для подготовки и размягчения шейки. Этот период может с перерывами возобновляться на протяжении нескольких дней или же длиться всего несколько часов. Иногда еще за 72 ч до начала родов появляются кровянистые выделения (небольшое количество крови и слизи из шейки). В некоторых случаях разрыв плодного пузыря происходит до начала родов, и тогда из шейки и влагалища изливается амниотическая жидкость. При разрыве плодного пузыря женщина должна немедленно обратиться к врачу. Примерно у 80-90% женщин с разрывом плодного пузыря в течение суток начинаются спонтанные роды. Если этого не происходит, а плод полностью созрел, то роды вызывают искусственно из-за опасности инфицирования.

При поступлении в родильный дом у женщины измеряют АД, частоту сердечных сокращений и дыхания, температуру и массу тела, выявляют наличие отеков. Берут пробу мочи для анализа на белок и глюкозу, делают общий анализ крови и определяют группу крови (если она не известна). Проводят общее обследование. При осмотре живота определяют размеры, позицию и предлежание плода, отмечают наличие или отсутствие тонов сердца плода. Предварительно оценивают характер сокращений матки, их продолжительность и частоту.

Влагалищный осмотр Такой осмотр противопоказан при наличии любого кровотечения. Противопоказанием служит также разрыв плодного пузыря (но не его рассечение врачом). В случае разрыва отмечают наличие мекония (придающего выделениям зеленоватую окраску), так как это возможный признак угнетенного состояния плода. В ходе осмотра регистрируют степень раскрытия и сглаживания шейки и опущения предлежащей части плода, а также характер предлежания и позицию.

Предлежание характеризует положение плода относительно родовых путей и может быть тазовым, теменным или плечевым.

Позиция - это положение предлежащей части относительно таза; например, различают затылочную левую переднюю или крестцовую правую позицию. Раскрытие измеряют в сантиметрах как диаметр круга. Сглаживание оценивают в процентах - от 0 (отсутствие сглаживания) до 100% (полное раскрытие шейки). Опущение плода определяют в сантиметрах выше или ниже уровня седалищных остей. В это время врач должен установить, остался ли целым плодный пузырь. Краткое описание родов включает также характеристику интенсивности родовой деятельности (качества, частоты и продолжительности схваток), состояния родовых путей (размеров таза) и плода (размера, положения, частоты сердечных сокращений и т.п.). Женщина поступает в предродовую палату, где за ней устанавливают наблюдение. Клизма не обязательна За время нормальных родов продолжительностью 6-10 ч женщина должна получить 500- 1000 мл раствора. Инфузия предотвращает обезвоживание организма в период родов. Предварительная нагрузка жидкостью полезна также в случае применения эпидуральной анестезии. Во время родов проводят частые осмотры роженицы. Прием пищи и жидкости должен быть ограничен во избежание возможной рвоты и аспирации. Для нейтрализации кислого содержимого желудка при поступлении и затем каждые 3 ч дают антацид.

В первом периоде родов каждые 15 мин измеряют АД у матери и ЧСС у матери и у плода.

Во втором периоде наблюдение должно быть непрерывным; При надобности применяют обезболивание родов, но для этого вводят минимальные дозы лекарственных препаратов, чтобы избежать их угнетающего влияния на плод. Необходимость обезболивания можно значительно уменьшить правильной подготовкой и обучением будущей роженицы; такая подготовка помогает снять страх

-Первый период родов - это период раскрытия шейки матки, продолжающийся от начала схваток до полного раскрытия шейки (примерно на 10 см); его подразделяют на несколько фаз. В латентной фазе постепенно улучшается координация сокращений, женщина испытывает лишь слабые неприятные ощущения, шейка сглаживается, но расширена минимально. Длительность этой фазы варьирует и в среднем составляет у первородящих 8,5 ч, у повторнородящих - 5 ч. Активная фаза, в которой шейка расширяется от 2-3 см до полного раскрытия, а предлежащая часть плода оказывается в малом тазу, длится около 5 ч у первородящих и 2 ч - у повторнородящих. По мере того как предлежащая часть опускается в таз, у женщины может появиться потребность в натуживании; однако ей следует рекомендовать воздерживаться от потуг до полного раскрытия шейки во избежание разрыва последней и ненужной затраты энергии, которая будет необходима позднее.

- Второй период родов - это период изгнания плода, продолжающийся от момента полного раскрытия шейки матки до выхода плода; его длительность - около 60 мин у первородящих и 15 мин у повторнородящих женщин. Для спонтанных родов помимо сокращений матки необходимы дополнительные потуги женщины. При разнообразных нарушениях в первом и втором периодах (патология плода, аномальное предлежание, несоответствие между размерами плода и тазом матери, кровотечения, инфекции, преждевременные роды) нужны специальные исследования и, по возможности, коррекция выявленных отклонений; могут быть использованы щипцы, вакуумный экстрактор или кесарево сечение.

БИЛЕТ 23 ДВС – синдром в акушерстве

ДВС-синдром - сложный патологический синдром, в основе которого лежит массивное свертывание крови с образованием множества микросгустков и агрегация клеток крови, эритроцитов и тромбоцитов, в результате чего блокируется кровообращение в мелких сосудах рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, возникает нарушение кровообращения в жизненноважных органах с возникновением в них глубоких дистрофических изменений.

При ДВС-синдроме развивается гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический синдром. ДВС - это синдром какого-либо заболевания, но не нозологическая единица (не диагноз); он неспецифичен и универсален.

Этиология: 1. Генерализованная инфекция - бактериемия, вирусемия.

2. Все виды шока.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз при трансфузиях несовместимой крови, кризах гемолитических анемий, отравлениях некоторыми гемолитическими ядами, синдроме микроангиопатической гемолитической анемии.

4. Опухоли, особенно диссеминированные формы рака, мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), острые лейкозы (в первую очередь острый промиелоцитарный), бластные кризы хронических лей­козов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови.

5. Травматические хирургические вмешательства.

6. Акушерско-гинекологическая патология: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; ручное обследование полости матки и ручное отделение последа; массаж матки; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности; плодоразрушающие операции; кесарево сечение; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелые гестозы беременности; эклампсия.

7. Травмы.

8. Трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное протези­рование, использование аппаратов.

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктив­ные в легких, печени, поджелудочной железе, почках и других органах.

10. Сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки, круп­ноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность с сердечной астмой, распространенный прогрессирующий атеросклероз сосудов, кавернозные и/или гигантские гемангиомы.

11. Иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями и др.

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза.

13. Тромботическая тромбоцитопеническая.

14. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

Патогенез: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагупяции ® внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ® микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией ® истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания тромбоцитов в крови. Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем, нарушения кровоснабжения, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделительной функции печени и почек.

Клиническая картина. ДВС-синдром может проявляться всеобщей кровоточивостью или кровоточивостью в пределах раны.

1. Клинические проявления в первой фазе, как правило, отсутствуют. Может наблюдаться гиперемия кожных покровов с цианозом, мраморность рисунка, озноб, беспокойство больной. Её можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока.

2. В фазе гипокоагуляиии без генерализованной активации фибринолиза наблюдается усиление кровотечения из половых путей, с раневых поверхностей, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения. Изливающаяся кровь содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

3. В следующих фазах проявляется картина полного несвертывания крови: выделение жидкой несвертывающейся крови; гематомы в местах инъекций; генерализованная кровоточивость мест инъекций; возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения; гематурия; геморрагические выпоты в серозных полостях; кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим симптомам могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 ч и более. Чем раньше начато лечение, тем легче предотвратить тя­желую форму ДВСсиндрома.

Диагностика Для установления ДВС-синдрома необходимы тщательный сбор анамнеза с поиском этиологического фактора, анализ клинической картины и данных лабораторных исследований (общего анализа крови и мочи, мазка крови, коагулограммы, паракоагуляционных проб, ИФА). Важно оценить характер кровоточивости, уточнить стадию коагулопатии, отражающую глубину нарушений. Для ДВС-синдрома характерна петехиально-гематомная кровоточивость, геморрагии сразу из нескольких мест. К обязательным скрининговым тестам относятся определение количества тромбоцитов, фибриногена, АПТВ, протромбинового и тромбинового времени, времени свертывания по Ли-Уайту. Исследование маркеров внутрисосудистого свертывания - методом ИФА и паракоагуляционных проб помогает подтвердить ДВС-синдром. Критериями ДВС-синдрома являются наличие фрагментированных эритроцитов в мазке крови, дефицит тромбоцитов и фибриногена, повышение концентрации ПДФ, падение активности антитромбина III в сыворотке крови, удлинение АПТВ и тромбинового времени, отсутствие образования или нестабильность сгустка или in vitro. Выполняется оценка функционального состояния «шоковых органов»: легких, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, головного мозга. ДВС-синдром необходимо дифференцировать от первичного фибринолиза, других коагулопатических синдромов.

Лечение Лечение назначается врачом и проводится в соответствии с особенностями стадии ДВСсиндрома. Наиболее эффективно лечение, назначенное специалистом-гематологом. В 1-й стадии ДВС-синдрома необходимо введение гепарина, который блокирует действие тканевого тромбопластина. Гепарин вводится в дозе 70 ЕД/кг. Во 2-й и 3-й стадиях ДВС-синдрома также вводят гепарин, но в меньших дозах для нейтрализации тромбопластина и тромбина, которые находятся в кровотоке и освобождаются при лизисе сгустков. Кроме того, гепарин защищает от свертывания препараты крови, вводимые с заместительной целью. Во 2-й стадии доза гепарина примерно 50 ЕД/кг, в 3-й — 20-30 ЕД/кг. Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение низкомолекулярных кровезаменителей (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль) в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе. При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией — переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, свежецитратной крови, фибриногена.

Острый ДВС-синдром требует срочного устранения его первопричины, например, экстренного родоразрешения, экстирпации матки - при акушерской патологии или антибиотикотерапии – при септических осложнениях. Для борьбы с фибринолизом применяют ингибиторы протеаз, ферментов, способствующих фибринолизу. Применяются препараты животного происхождения: • контрикал, разовая доза которого 20 000 ЕД, а суточная 60 000 ЕД; • гордокс, разовая доза 100 000 ЕД, суточная 500 000 ЕД; • трасилол, разовая доза 25 000 ЕД, суточная 100 000 ЕД. В 4-й стадии ДВС применяют фибриноген от 1—2 до 4 г. В первую очередь необходимо устранить акушерскую патологию, вызвавшую ДВСсиндром, затем нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют фибринолиз. Для усиления антикоагулянтной активности вводят гепарин. Воздействовать на тромбоцитарное звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов. К ним относятся ингибиторы простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстер

БИЛЕТ 17. Преждевременная отслойка плаценты. Факторы риска, этиология, классификация, диагностика, тактика, принципы оказания помощи во время беременности и родов.

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты- аномалия, при которой плацента прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. Плацента расположена ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более.

Предлежание плаценты встречается в 0,1-0,9% случаев. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%. По данным УЗИ, проводимых на ранних сроках беременности, частота предлежания плаценты значительно выше. Плацента (послед, детское место) является важной эмбриональной структурой, плотно прилегающей к внутренней стенке матки и обеспечивающей контакт между организмами матери и плода. В процессе беременности плацента выполняет питательную, газообменную, защитную, иммунную, гормональную функции, необходимые для полноценного развития зародыша и плода. Физиологическим принято считать расположение плаценты в области задней и боковых стенок тела или дна матки, Прикрепление плаценты к задней стенке является оптимальным, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайных повреждений. В случае, если плацента крепится настолько низко, что в определенной степени перекрывает собой внутренний зев, говорят о предлежании плаценты. При тотальном закрытии плацентой внутреннего зева, возникает вариант полного предлежания плаценты. Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода, неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений. В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.