26. Физическая и клиническая рефракция глаза. Клиническая характеристика эмметропии, миопии, гиперметропии, астигматизма. Методы исследования и способы коррекции. Рефракция
 Скачать 256.83 Kb.
|
|
31. Механизм аккомодации и конвергенции. Спазм и паралич аккомодации, их причины. Пресбиопия, принципы коррекции. Аккомодация - это физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на разных расстояниях. К аккомодационному аппарату глаза имеют отношение гладкомышечные волокна ресничной мышцы, зонулярные волокна, хориоидея и хрусталик. ресничной мышцы. Ресничная мышца кончается криптами ресничными(отростками) , а от них отходят зонулярные волокна, которые прикрепляются к хрусталику Радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм. Механизм аккомодации При приближении предмета к глазу сокращается ресничная мышцы. Благодаря этому ресничное тело и основание цинновой связки смещаются кпереди и внутри; ослабевает натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему округлиться и увеличить преломляющую силу, особенно передней поверхности. Кроме того, снижается внутрихрусталиковое давление, натягивается хориоидея, суживается зрачок и уменьшается глубина передней камеры При удалении предмета от глаза сокращается ресничная мышца. Благодаря этому ресничное тело и основание зонулярных волокон смещаются несколько кзади от оптической оси; снимается напряжение с натянутых до того эластических волокон хориоидеи и усиливается натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему принять сплющенную в переднезаднем направлении форму и уменьшить преломляющую силу Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного видения (punctum proxi-mum - Pp) - точки, находящейся на минимальном расстоянии от глаза, с которого глаз может отчетливо видеть предметы. Минимальное напряжение аккомодации определяет дальнейшая точка ясного видения (punctum remotum - Pr) При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии. Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль Искусственно: атропин Причины : процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел, поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные экзогенные интоксикации Спазм аккомодации (избыточный тонус аккомодации) является состоянием, возникающим в результате длительного сокращения ресничной мышцы при некорригированных аметропиях у лиц молодого возраста, несоблюдении правил гигиены зрения (недостаточное освещение, чтение на очень близком расстоянии), вегетодистонии и проявляющимся перемещением дальнейшей точки ясного видения к глазу. У детей спазм аккомодации часто является следствием черепно-мозговой травмы, астенизации, истерии, повышенной нервной возбудимости. Снижение остроты зрения вдаль при сохранении остроты зрения вблизи. Искусственный спазм аккомодации развивается при инстилляциях пилокарпином и антихолинэстеразными средствами прозерин, при отравлении фосфорорганическими веществами Конвергенция- сведение оптических осей глаз на рассматриваемом предмете при помощи гланых мышц. При параличах Конвергенции глаз отмечаются невозможность повернуть глазные яблоки кнутри и перекрестная диплопия Пресбиопия - возрастное физиологическое снижение объема аккомодации, приводящее к снижению зрения вблизи Пресбиопия корригируется посредством собирательных линз, назначаемых в дополнение к обычной коррекции аметропии. При миопии = возрастная коррекция – коррекция для дали. При гиперметропии = возратсная коррекция + коррекция для дали.  32. Содружественное косоглазие. Принципы лечения. Содружественное косоглазие Этиология развивается при невозможности формирования бинокулярного зрения. Причины: - острота зрения одного или обоих глаз ниже 0,3; - анизейкония - различная величина изображений на сетчатках двух глаз вследствие анизометропии; - несоответствие конвергенции и аккомодации; - нарушение координации движений глаз и фиксации взора; - снижение фузионного рефлекса (способности мозга к слиянию изображений от корреспондирующих участков сетчаток). Клиническая картина Признаки содружественного косоглазия следующие: - сохранение полного объема движения глазного яблока; - равенство углов первичного и вторичного отклонения; - отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения Аккомодационное косоглазие обусловлено различной аккомодацией двух глаз или несоответствием между аккомодацией и конвергенцией. Аккомодационное косоглазие возникает, как правило, в возрасте 2-3 года. Это наиболее частая разновидность содружественного косоглазия. Аккомодация нарушается при несоответствующей воз- расту рефракции: высокая гиперметропия приводит к чрезмерной, а миопия - к недостаточной аккомодации. Возникают затруднения при фиксации объектов двумя глазами, и происходит вытормаживание хуже видящего глаза. Положение этого глаза зависит только от тонуса его глазодвигательных мышц, поэтому он начинает косить в сторону преобладающей мышцы. У детей с гиперметропией наблюдается склонность к конвергенции, поэтому глаз отклоняется кнутри (возникает сходящееся косоглазие). При миопии конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи (формируется расходящееся косоглазие). При оптимальной коррекции аметропии на ранних эта- пах аккомодационное косоглазие исчезает. Неаккомодационное косоглазие обусловлено парезами глазодвигательных мышц вследствие внутриутробной травмы или заболеваний ребенка в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при неаккомодационном косоглазии обычно выражены слабо, поэтому медикаментозный паралич аккомодации и ношение очков не ведут к его исправлению. Частично аккомодационное косоглазие связано как с нарушениями аккомодации, так и с парезом глазодвигательных мышц. Оно может развиваться после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия. Лечение Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление нормального бинокулярного зрения. Для этого проводят следующие мероприятия: - исправление неправильного положения глаз; - устранение амблиопии; - восстановление нормальной фузионной способности. Лечение должно быть своевременным (максимально ранним), комплексным, индивидуальным и поэтапным. Достичь устойчивого бинокулярного зрения удается у 70% больных детей. На протяжении всего лечения необходима рациональная коррекция аметропий (назначают очки для постоянного ношения). На ранних стадиях аккомодационного косоглазия этого достаточно для восстановления нормального положения глазного яблока и создания условий для формирования бинокулярного зрения. Этапы лечения Первый этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа. • Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Метод достаточно эффективен, острота зрения амблиопичного глаза в первые 3-4 нед после начала окклюзии быстро повышается. Необходим регулярный контроль остроты зрения, и в случае снижения остроты зрения закрытого глаза применяют попеременную окклюзию (выключают из акта зрения то один, то другой глаз). Прямую окклюзию назначают при амблиопии с правильной фиксацией, когда еще не сформировалась «ложная макула». • Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна. • Пенализация - создание невыгодных условий (наложение «штрафа») для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. При этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Скотома торможения в этом случае ликвидируется. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из акта зрения. • Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации. • Феномен последовательного образа возникает, если во время засвечивания всей сетчатки макулу экранируют. Образ предмета, используемого для экранирования, сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвечивания сетчатки. Это также создает условия для активации желтого пятна при эксцентричной фиксации. Второй этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоп- тика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). Разработаны ортоптические упражнения на синотипных аппаратах (синаптофор), упражнения со стереоскопическими картинками и т.д. Ортоптику применяют в течение 6-12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения. При частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии ортоптическое лечение применяют до момента проведения операции. Третий этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Диплоптика направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Искусственную диплопию создают с помощью назначения призматических очков после достижения правильного положения глаз. При недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения, которое обычно проводят в течение 1,5-2 лет, прибегают к хирургическому лечению. Прооперировать ребенка необходимо в дошкольном возрасте, иначе произойдет психическая травматизация личности. Оперативное лечение по поводу косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и усиления действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия мышцы добиваются путем ее удлинения или перемещения места прикрепления кзади. Усиления действия мышцы добиваются путем ее укорочения (резекции) или перемещения места прикрепления кпереди. После операции продолжают плеопто-ортоп- то-диплоптическое лечение, которое направлено на дальнейшее повышение остроты зрения и формирование бинокулярного зрения. 33. Паралитическое косоголазие. Причины. Клиника. Лечение. Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте. Среди заболеваний органа зрения паралитическое косоглазие встречается редко. Причины появления паралитического косоглазия - парезы и параличи глазодвигательных мышц. Нарушение функции глазодви- гательных мышц возникает вследствие различных поражений: центральных (токсического поражения, опухоли, воспаления, ишемии, травмы головного мозга) или периферических (опухоли, воспаления, травмы орбиты с повреждением иннервирующих нервов или непосредственно самих мышц). Признаки паралитического косоглазия следующие: - ограничение или отсутствие движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы; - угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения; - выраженная мучительная диплопия (вынужденный поворот головы в сторону пораженной мышцы уменьшает двоение). Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в устранении основного заболевания. Сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют индивидуально. Посттравматическое паралитическое косоглазие оперативным путем устраняют по прошествии не менее 6 мес после травмы. До операции для восстановления функции мышцы применяют физиотерапевтическое лечение (тепловые процедуры, электрофорез, электростимуляцию), а для уст- ранения диплопии назначают призматические очки 34. Дифференциальный диагноз содружественного и паралитического косоглазия.
35. Амблиопия. Виды. Степени. Лечение. Амблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора. В 70-80% случаев амблиопия наблюдается при содружественном косоглазии, хотя функциональное понижение зрения обоих или одного глаза может быть и в других случаях. Классификация амблиопии: а) анизометропическая амблиопия - амблиопия при анизометропической рефракции с плохо корригируемым поражением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией. б) амблиопия от бездействия (дисбинокулярная амблиопия) - амблиопия при монолатеральном содружественном косоглазии, обусловленная постоянным торможением функции центрального зрения косящего глаза. Бывает амблиопия с правильной фиксацией - способность косящего глаза при выключении второго фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна и с неправильной фиксацией - фиксирование предмета нецентральным участком сетчатой оболочки (эксцентричная фиксация или ложная макула). в) истерическая амблиопия (истерический амавроз, слепота психогенная) - амблиопия, возникающая при истерии; сопровождается снижением зрения и другими зрительными расстройствами (цветоощущения, поля зрения и др.) г) обскурационная амблиопия - обусловлена врожденными или рано приобретенными помутнениями преломляющих сред глаза или птозом. Проявляется сохранением пониженного зрения после ликвидации помутнений оптических сред д) рефракционная амблиопия - наблюдается при высокой гиперметропии и астигматизме. По степени амблиопия бывает: · - слабой (острота зрения с коррекцией 0,8-0,4); · - средней (0,3-0,2); · - высокой (0,1-0,05); · - очень высокой (0,04 и ниже). Лечение амблиопии: Только раннее, индивидуально подобранное и настойчивое лечение дает положительные результаты. Коррекцию предпочтительно производить в возрасте до 6-7 лет; у детей старше 11-12 лет амблиопия практически не поддается лечению. Этиотропное лечение Успешность офтальмологической коррекции напрямую связана с устранением ее причины. Так, при обскурационной амблиопии необходимо удаление катаракты, хирургическое исправление птоза, проведение рассасывающей терапии или витрэктомии при гемофтальме. В случае дисбинокулярной амблиопии проводится хирургическая коррекция косоглазия. Лечение рефракционной или анизометропической амблиопии проводится консервативными методами. На первом этапе назначается оптимальная коррекция зрения: производится подбор очков, ночных или контактных линз, при анизометропии осуществляется лазерная коррекция. При истерической амблиопии назначаются седативные средства, проводится психотерапия. Плеоптическое лечение Примерно через три недели начинают плеоптическое лечение, имеющее целью устранение доминирующей роли лучше видящего и активацию функции амблиопичного глаза. Для лечения амблиопии используется активная и пассивная плеоптика. Пассивная плеоптика заключается в заклеивании (окклюзии) ведущего глаза; активная плеоптика сочетает в себе окклюзию ведущего глаза с проведением стимуляции сетчатки дефектного глаза посредством световых, электрических импульсов, специальных компьютерных программ. Среди аппаратных методов наибольшее распространение при аблиопии получили тренировки на «Амблиокоре», лазерстимуляция, светоцветостимуляция, электростимуляция, электромагнитная стимуляция, вибростимуляция, рефлексостимуляция, компьютерные методы стимуляции и др. Плеоптические курсы при амблиопии повторяют 3-4 раза в год. У детей младшего возраста (1-4 лет) лечение амблиопии проводят с помощью пенализации – целенаправленного ухудшения зрения доминирующего глаза путем назначения гиперкоррекции или закапывания в него раствора атропина. В этом случае острота зрения ведущего глаза снижается, что влечет за собой активизацию работы амблиопичного глаза. При амблиопии эффективны методы физиотерапии – рефлексотерапия, вибромассаж, лекарственный электрофорез. Ортоптическая коррекция После плеоптического этапа лечения амблиопии переходят к восстановлению бинокулярного зрения – ортоптическому лечению. Проведение данного этапа возможно при достижении остроты зрения в обоих глазах не менее 0,4 и возрасте ребенка не младше 4-х лет. Обычно с этой целью используется аппарат-синоптофор, глядя в окуляры которого пациент видит отдельные части целого изображения, которые необходимо зрительно объединить в одну картинку. Лечение амблиопии проводят до достижения приблизительно одинаковой остроты зрения обоих глаз |