26. Физическая и клиническая рефракция глаза. Клиническая характеристика эмметропии, миопии, гиперметропии, астигматизма. Методы исследования и способы коррекции. Рефракция
 Скачать 256.83 Kb.
|
|
26. Физическая и клиническая рефракция глаза. Клиническая характеристика эмметропии, миопии, гиперметропии, астигматизма. Методы исследования и способы коррекции. Рефракция - это преломление лучей света в оптической системе. Физическая рефракция преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. Одна дптр равна оптической силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м. Чем короче фокусное расстояние, тем больше преломляющая сила линзы. Суммарная преломляющая сила у подростков и взрослых около 52,0-68,0 дптр (фокусное расстояние 15-18 мм). У новорожденных 80,0 Клиническая рефракция определяется положением фокуса (точка, в которой после преломления сходятся лучи света) глаза по отношению к сетчатке. Зависит от преломляющей силы оптического аппарата глаза и от переднезаднего размера глазного яблока.( длина оси глаза) Эмметропия (соразмерная рефракция) характеризуется совпадением фокуса преломляющей системы глаза с длиной его переднезадней оси. Эмметропы хорошо видят вдаль, при расслабленной аккомодации, и вблизи, при ее включении. Все виды несоразмерной клинической рефракции называют аметропиями. Миопия (близорукость) -возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком велика для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза велика для имеющейся преломляющей силы (осевая), параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Рассеивающие линзы Степени: слабая до 3,0 Д, средняя от 3,25 до 6 Д, высокая от 6,25 Д По равенству и неравенству обоих глаз: изометрическая, анизометрическая. Гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза, параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, изображение получается нечетким. Гиперметропы могут хорошо видеть вдаль. Это достигается постоянным напряжением аккомодации (увеличиваются кривизна и преломляющая сила хрусталика). В состоянии покоя аккомодации с любых расстояний видит нечетко. При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы. Степени: слабая до 2Д, средняя от 2,25-5Д, высокая от 5,25Д Астигматизм - вид клинической рефракции, при котором единой точки фокуса на сетчатке нет, а есть пятно. Такое состояние возникает в основном тогда, когда нарушена сферичность роговицы, в результате чего в одних сечениях она преломляет лучи сильнее, а в других слабее. Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, в результате травм глаза. Астигматизм может встречаться при различных видах аномалий развития верхней челюсти, в случаях удачного лечения аномалии астигматизм может исчезнуть или уменьшиться. Коррекция с помощью сферических и цилиндрических линз. Методы исследования Субъективный метод состоит в подборе корригирующих сферических или цилиндрических стекол под контролем определения остроты зрения. Сначала определяют вид клинической рефракции. Пациенту надевают пробную оправу, закрывают один глаз и определяют остроту зрения без коррекции. Затем поочередно устанавливают слабую (0,5 дптр) положительную или отрицательную линзу. Слабая положительная линза снижает остроту зрения у миопа и эмметропа и улучшает у гиперметропа. Слабая отрицательная линза оказывает обратное действие. Затем определяют степень выявленной аметропии путем последовательного увеличения силы корригирующих линз. Величина миопии определяется самым слабым стеклом, с которым удается получить максимальную остроту зрения. Величина гиперметропии, напротив, определяется самой сильной положительной линзой, с которой еще возможна высокая острота зрения. Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла (cylindr concav, cylindr convex)(простого астигматизма), которые в одном из своих сечений действуют как положительные или отрицательные, а в другом - как нейтральные (плоские) стекла. Для сложного астигматизма сферические+цилиндрические. Объективные: рефрактометрия,офтальмометрия, скиаскопия (ретиноскопия)-освещение глаза пучком света, отраженным от зеркала и наблюдение за движением теней в области зрачка: при поворотах зеркала на фоне освещенного зрачка появляется движущуюся тень, ее положение в зрачке зависит от рефракции глаза Способы коррекции очки, контактные линзы, эксимер-лазерные рефракционные операции 27. Рефрактогенез. Гиперметропия. Клинические проявления. Способы коррекции. Рефрактогенез – это изменение оптической системы глаза в процессе роста ребёнка и взрослого человека. У 86,5% доношенных новорожденных имеется гиперметропическая рефракция от 2,0 до 4,0 дптр. Гиперметропия новорожденных - это нормальная рефракция растущего глаза. Среди недоношенных чаще (около 50%) встречается миопия, в то время как у доношенных новорожденных это самый редкий вид рефракции. Обнаружение близорукости у недоношенных связано с внутриутробным выпячиванием задневисочного отдела склеры (на 3-7-м месяце) и его исчезновением к моменту рождения. Другой причиной близорукости недоношенных является более выраженная сила преломления роговицы и хрусталика по сравнению с рожденными в срок. У детей от 1 года до 3 лет происходит интенсивный рост глаза и его структур. Разброс рефракции продолжает уменьшаться. Выявляется преимущественно гиперметропия от 2,0 до 2,5 дптр. В дошкольном возрасте (3-7 лет) в основном формируются функции аккомодации и тесно связанной с ней конвергенции. Наиболее частым видом клинической рефракции в этот период остается слабая степень гиперметропии, средняя величина которой равна 2,0 дптр. В школьные годы степень гиперметропии постепенно уменьшается, и к 10-12 годам процесс эмметропизации в основном заканчивается. В период обучения детей в школе существенно повышается вероятность развития близорукости. Скорость прогрессирования и конечная степень миопии тем выше, чем раньше она появилась. В большинстве случаев близорукость проявляется в 10-14 лет. У большинства детей к 18-20 годам процесс прогрессирования близорукости заканчивается. У 80% школьников близорукость не превышает 3,0 дптр. В возрасте от 18 до 45 лет у большинства людей клиническая рефракция остается стабильной. В возрасте от 45 до 60 лет Рефракция колеблется в сторону ослабления, т.е. эмметропия становится гиперметропией, гиперметропия увеличивается, а миопия несколько уменьшается. После 60 лет медленное ослабление рефракции (т.е. сдвиг в сторону гиперметропии. Гиперметропия возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком слаба для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур коротка для имеющейся преломляющей силы (осевая). Различают следующие виды гиперметропии: 1. Полная гиперметропия - это суммарная гиперметропия, выявляемая при полностью выключенной аккомодации (паралич ресничной мышцы с помощью циклоплегических средств, например 0,3-1,0% раствор сульфата атропина♠ ). 2. Явнаягиперметропия - гиперметропия, корригируемаяспомощьюсобирательныхлинзприсохраннойаккомодации. 3. Латентнаягиперметропияпредставляетсобойразностьмеждуполнойиявнойгиперметропией. Жалобы при гиперметрии сводятся преимущественно к усталости при работе на близком расстоянии, жжению, покалыванию, непереносимости яркого света, боли. Чем выше гиперметропия, тем выраженнее эти жалобы Своевременное назначение оптической коррекции предотвращает развитие спазма аккомодации, блефаритов и катаральных конъюнктивитов, косоглазия и амблиопии Коррекция очковыми стеклами, контактными линзами и хирургическими методами. Применяют сферические (стигматические) собирательные линзы Показанием к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза, гиперметропия 4,0 D и более. В таких случаях, как правило, назначают постоянную коррекцию с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии При гиперметропии подбирают линзу с максимальной силой преломления, дающую высокую остроту зрения. После подбора линзы для правого и левого глаза проверяют остроту бинокулярного зрения, т.е. зрения обоими глазами. Затем в течение нескольких минут обследуемый остается в пробной очковой оправе, чтобы проверить переносимость корригирующих линз. Возможна хирургическая коррекция гиперметропии. При низкой и средней гиперметропии применяют гексагональную кератотомию, глубинную термокоагуляцию, гиперметропическую аутокератопластику. Эксимерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный специализированный кератомилез стали последними достижениями в хирургии при коррекции гиперметропии. Методы заключаются в моделировании роговичной ткани путем ее абляции (удаления) эксимерным лазером с длиной волны 193 нм. 28. Этиопатогенез близорукости. Классификация. Способы коррекции. Методы лечения. Миопия (близорукость) - несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси (параллельные лучи собираются перед сетчаткой). Классификация: Степени: слабая до 3,0 Д, средняя от 3,25 до 6 Д, высокая от 6,25 Д По равенству и неравенству обоих глаз: изометрическая, анизометрическая (разница в величине рефракции 1,0 Д и больше) Физиологическая и Патологическая(миопическая болезнь). Физиологическая бывает рефракционной или осевой (аксиальной). Наиболее распространена физиологическая близорукость, возникающая из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока. Такая близорукость обычно возникает в период усиленного роста (5-10 лет). Миопическая болезнь - увеличение рефракции глаза сопровождается прогрессирующим растяжением и истончением склеры с непременным развитием дистрофических изменений оболочек и сред По скорости прогрессирования близорукости: Стационарная; Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). По генезу возникновения - врожденная - рано приобретенная - приобретенная в школьном возрасте - приобретенная во взрослом возрасте Этиопатогенез миопии (трехфакторная теория проф. Аветисова Э.С.) Интенсивная чрезмерная работа на близком расстоянии перенапряжение и слабость аккомодации удлинение ПЗО глаза для снятия напряжения аккомодации. Наследственная предрасположенность (анатомический дефект цилиарной мышцы, ее кровоснабжения, нарушения синтеза коллагена склеры) и общие условия жизни и питания. Ослабленная склера – снижение каркасных свойств удлинения глазного яблока из-за уменьшения толщины склеры, особенно в макулярной зоне прогрессирующая миопия. Клинические диагностические признаки близорукости Снижение зрения вдаль. Прищуривание глаз при рассмотрении предметов вдаль - улучшает зрение. Более широкая глазная щель (из-за увеличения размера глазного яблока). Большая глубина передней камеры (из-за увеличения ПЗО). Больший диаметр зрачка (из-за смещения радужки кзади). Увеличение ПЗ оси глаза. Повышение ОЗ при приставлении отрицательных линз. Слабость аккомодации Способы коррекции: 1.Оптическая очковая коррекция 2. Контактная коррекция 3. Аппаратные методики лечения 4.Медикаментозная терапия 5. Оперативное лечение прогрессирующей миопии 6. Оперативное лечение стационарной миопии Очковая коррекция: При миопии слабой степени очки только для дали, минимальная полная коррекция, при средней и высокой степени тяжести: очки для постоянного ношения с минимальной полной коррекцией. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, нижняя полусфера линзы должна быть слабее верхней в среднем на 2,0-3,0 дптр Для коррекции миопии применяют двояковогнутые рассеивающие стекла (concave spherish). Микрохирургические способы коррекции миопии Передняя радиальная кератотомия, Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК), Ласик, Медикаментозное: I Симпатомиметики (пр.: ирифрин) Воздействие на цилиарную мышцу Холиноблокаторы (пр.: цикломед, мидриацил, мидрум) Обладают спазмолитическим действием, блокируют холинэргические синапсы, суживающие зрачок, производят пассивное расширение зрачка. III Препараты кальция- пр.: Кальций Д3 Укрепление склеры глаза IV Препараты, улучшающие мозговое кровообращение –(пр.: кавинтон) 29. Врожденная и прогрессирующая близорукость. Этиопатогенез. тактика лечения. Методы коррекции. Врожденная миопия – это особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода. Принято считать врожденной миопию средней и высокой степени, выявленную в возрасте до 3 лет. Медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года); Быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). Этиопатогенез миопии (трехфакторная теория проф. Аветисова Э.С.) Интенсивная чрезмерная работа на близком расстоянии перенапряжение и слабость аккомодации удлинение ПЗО глаза для снятия напряжения аккомодации. Наследственная предрасположенность (анатомический дефект цилиарной мышцы, ее кровоснабжения, нарушения синтеза коллагена склеры) и общие условия жизни и питания. Ослабленная склера – снижение каркасных свойств удлинения глазного яблока из-за уменьшения толщины склеры, особенно в макулярной зоне прогрессирующая миопия. Лечение: Оптическая коррекция Показания: если: некорригированная бинокулярная острота зрения снижена до 0,7 и ниже, назначать коррекцию для дали у детей с близорукостью до 1,0 дптр с целью повышения сниженной остроты зрения для дали; назначение постоянной оптической коррекции у детей с близорукостью более 1,0 дптр с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений При врожденной близорукости: Коррекция ранняя, в возрасте 1 года; Коррекция для постоянного ношения; Коррекция сферического компонента на 2,0 дптр слабее выявленной объективно рефракции; Близкая к полной коррекция астигматизма; Максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз, (до 6,0 дптр); По возможности контактная коррекции При прогрессирующей миопии у детей: подбор очковой коррекции зрения для постоянного ношения очками с трансфокальными линзами для коррекции центрального зрения и перифокальным усилением преломления на периферии Функциональное лечение - оптико-рефлекторные тренировки 2 раза в год детям с прогрессирующей миопией. Аппаратное лечение 2-4 раза в год и чередовать (сочетать) его с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (Низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы, Лазерный спекл для дали) Медикаментозное лечение: Холиноблокаторы – Циклопентолат, Симпатомиметики – фенилэфрин, Или комплексный препарат Тропикамид+фенилэфрин Хирургическая терапия 30. Астигматизм и его виды. Принципы коррекции. Астигматизм - это особый вид нарушения оптики глаза, при котором имеется расхождение в силе преломляющего аппарата глаза в двух взаимно перпендикулярных осях. Иными словами, (поскольку чаще всего астигматизм связан с роговицей), роговица имеет форму не полусферы, а полуэллипсоида. Существует понятие физиологического астигматизма (до 0,75 диоптрии), который не ухудшает остроту зрения и в норме присутствует у всех нормально видящих эмметропов. При астигматизме большей величины, который, как правило, встречается в сочетании либо с близорукостью (миопический астигматизм), либо с дальнозоркостью (гиперметропический астигматизм), человек видит окружающие предметы искривленными, искаженными. Классификация астигматизма Врожденный астигматизм у детей; Приобретенный астигматизм, в результате различных глазных заболеваний, таких как кератоконус или катаракта, в результате травмы глаза или ранее проведенных хирургических вмешательств на роговице или хрусталике глаза. Правильный астигматизм-аномалия оптики , при которой в двух взаимоперпендикулярных меридианах имеются две разные по силе клинические рефракции Неправильный астигматизм- аномалия оптики при которой ,даже на протяжении одного меридиана рефракция разная или имеется несколько разных видов рефракции Простой астигматизм-сочетание в двух главных меридианах эмметропии и миопии (простой миопический) или гиперметропии (простой гиперметропический) Сложный астигматизм-сочетание в двух главных меридианах две одинаковых по знаку, но разных по силе клинических рефракций ( сложный миопический или сложный гиперметропический) Смешанный астигматизм-сочетание в главных меридианах разных видов рефракции  Коррекция астигматизма включает использование следующих методов: - очковая коррекция астигматизма;- контактная коррекция астигматизма (коррекция астигматизма контактными линзами); - хирургическое лечение астигматизма. Показания к корреции астигматизма: астигматизм любой степени, сопровождающийся амблиопией и/или астенопией Коррекция: 1) Определение наилучшей сферы (затуманивание) 2) Лучистая фигура определяем уровень корригирующего цилиндра по самой темной и четкой линии на картинку и показатель умножаем на 30 получается значение угла расположения корригирующего цилиндра 3) Ставим цилиндр перед сферой (первично половина от цилиндра, который показывает авторефрактометр), ось согласно авторефрактометру или лучистой фигуре. После этого сменить сферическую линзу на каждые +0,5 цилиндра добавляют +0,25 сферы 4) Поворочиваем осевой цилиндр пока не станет лучше видно – выравнивание с помощбю осевой и силовой проб 5) Уточняем сферу |