Гиперм современн. методы коррекц.. Современные методы коррекции гиперметропии
 Скачать 91.94 Kb.
|
1 2 НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «УЧЕБНЫЙ ЦЕНТР ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОПТИКИ И ОПТОМЕТРИИ» Допустить к защите _____________________ «____»___________ 20 Дипломная работа Тема: «Современные методы коррекции гиперметропии» Руководитель: Профессор, д.м.н. Мягков А.В. Выполнила: Полтавец Татьяна Геннадьевна Москва 2014г. Содержание Строение глаза 1.1 Вспомогательный аппарат 3 стр. 1.2 Строение и функции наружной оболочки 4 стр. 1.3 Строение и функции средней оболочки 6 стр. 1.4 Строение и функции сетчатки 7 стр. Строение хрусталика 9 стр. Механизм аккомодации 2.1 Здорового человека 10 стр. 2.2 При гиперметропии 11 стр. 3. Последовательность обследования пациента 3.1 Оборудование кабинета оптометрии 13 стр. 3.2 Методики обследования 13 стр. 4. Современные методы коррекции при гиперметропии 4.1 Классификация дальнозоркости 15 стр. 4.2 Коррекция дальнозоркости различных возрастных групп с помощью очков. 16 стр. 4.3 Преимущества и недостатки очковой коррекции. 23 стр. 5. Контактные линзы 5.1 Достоинства метода контактной коррекции 23 стр. 5.2 Этапы подбора контактных линз у детей и взрослых 24 стр. 5.3 Мультифокальные линзы. 26 стр. 5.4 Ортокератологические линзы 27 стр. 6. Хирургические методы лечения гиперметропии 6.1 Радиальная кератотомия 28 стр. 6.2 Кератопластика 28 стр. 6.3 Рефракционная замена хрусталика 28 стр. 6.4 Имплантация факичных линз 28 стр. 6.5 PRK-Photo Refractiv Keratectom 29 стр. 6.6 ТКК - Термокератокоагуляция и ЛКК - лазерная кератокоагуляция 29 стр. 6.7 Лазерная коррекция дальнозоркости, методика, показания и противопоказания 29 стр. Орган зрения - это важнейший для человека орган чувств. Он позволяет получить 90% информации об окружающем мире. Орган зрения у человека представлен двумя глазными яблоками (глазами) и вспомогательным аппаратом. К вспомогательному аппарату относятся веки, ресницы, брови, глазные мышцы и слёзные железы. Веки - это кожные складки, ограничивающие глазную щель и закрывающую ее при смыкании. В толще век заложены хрящи, тесно сращенные с конъюнктивой и в значительной мере определяющие форму век. В толще хрящей залегают довольно многочисленные (до 40) железы хряща, протоки которых открываются вблизи свободных задних краев обоих век. Функции век: распределение слезной жидкости по поверхности глаза и защита от механических воздействий и от высыхания поверхности глаза. Внутренняя поверхность века покрыта тонкой слизистой оболочкой - конъюнктивой. Различают конъюнктиву век, глазного яблока и переходной складки. Функции конъюнктивы: защитная, увлажняющая, барьерная, всасывательная. В конъюнктиве верхнего свода расположены слёзная железа и дополнительные слёзные желёзки. Слезная железа располагается в верхнем наружном углу глаза. Ее секрет - слеза - вырабатывается непрерывно, за сутки около 1 мл. Через носослезный канал слеза постоянно стекает в носовую полость. Слеза содержит около 1,5% солей NaCl, обладает бактерицидным свойством, так как содержит бактерицидное вещество лизоцим. Функции слезы: омывает переднюю поверхность глазного яблока, увлажняя его, что предохраняет от высыхания поверхностные клетки; удаляет инородные частицы, разрушает бактерии, попадающие на поверхность глаза; со слезами из организма выводятся вещества, образующиеся при нервном напряжении и эмоциональном стрессе. Ресницы располагаются по краям век в 2 - 3 ряда (около 80 ресниц в ряду). Ресницы и брови защищают от попадания инородных частиц. Глазные мышцы приводят в движение глазные яблоки. Четыре прямые и две косые мышцы каждого глаза работают синхронно и обеспечивают установку глаз таким образом, чтобы обе зрительные оси сходились на рассматриваемом предмете. Глаз — это сенсорный орган человека и животных, обладающий способностью воспринимать электромагнитное излучение в световом диапазоне длин волн и обеспечивающий функцию зрения. Глаз человека имеет не совсем правильную шаровидную форму. У здоровых новорожденных его размеры равны (в среднем) по сагиттальной оси 17 мм, поперечной 17 мм и вертикальной 16.5 мм. У взрослых людей с соразмерной рефракцией глаза эти показатели составляют 24.5; 23.8 и 23,5 мм соответственно. Масса глазного яблока новорожденного находится в пределах до 3-х грамм, а взрослого человека - до 7-8 грамм Глазное яблоко ограничено тремя оболочками: наружная - фиброзная (белочная), средняя - сосудистая и внутренняя - светочувствительная (сетчатка). 1.Фиброзная оболочка глаза состоит из роговицы и склеры, которые по анатомической структуре и функциональным свойствам резко отличаются друг от друга. Роговица - передняя прозрачная часть, составляющая примерно 1/6 фиброзной оболочки. Диаметр роговицы в среднем составляет 11,5 мм по вертикали и 12 мм по горизонтали, толщина колеблется от 500 микрон в центре до 1 мм на периферии. Роговая оболочка состоит из 5 слоев: передний эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. 1.Передний эпителиальный слой – это многослойный плоский эпителий, выполняющий защитную функцию, устойчивый к механическим воздействиям, при повреждении быстро восстанавливается. В связи с чрезвычайно высокой способностью эпителия к регенерации в нем не образуются рубцы. 2.Боуменова оболочка – бесструктурная передняя пограничная мембрана. При её повреждении образуются рубцы. Прочная мембрана при ударах удерживает форму роговицы, но она не устойчива к действию микробных токсинов. 3.Строма роговицы – Занимает до 90% ее толщины. Состоит из правильно ориентированных коллагеновых волокон. Строма поглощает ультрафиолетовые и инфракрасные лучи, обеспечивает прозрачность роговицы, влияет на метаболизм между слезной и внутриглазной жидкостями. 4. Десцеметова оболочка расположена под стромой и не связана с ней. Высокая эластичность обусловлена большим количеством белка эластических волокон - эластана. Она прочна, гомогенна, хорошо регенерирует. Толщина оболочки - до 0,05 мм, к периферии утолщается до 0,1 мм, в области лимба разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул иридокорнеального угла. 5.Эндотелий – Выполняет важнейшую роль в питании и поддержании состояния роговицы, предотвращает ее набухание под действием ВГД. Способностью к регенерации не обладает. С возрастом, число клеток эндотелия постепенно уменьшается. Место перехода роговицы в склеру (лимб) имеет вид полупрозрачного кольца шириной до 1-го мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются кзади и несколько дальше, чем передние. Отличительные качества роговицы: её сферичность (радиус кривизны передней поверхности примерно 7.7 мм, задней 6.8 мм), обладает высокой тактильной и болевой чувствительностью, преломляет световые лучи с силой 40-42 D. Зеркальная и блестящая поверхность роговицы – результат работы слезной пленки. Систематическое увлажнение- одна из оснвных функций роговицы, происходит благодаря морганию, что является основной функцией роговицы. Такие движения век мы производим на бессознательном уровне, то есть это можно назвать рефлексом, который активируется при обнаружении сухости (даже самой незначительной), нервные окончания претерпевают чувство дискомфорта, нервные импульсы поступают в мозг, а мозг, в свою очередь, дает команду сокращения мышц век. Такой сложный процесс обеспечивает постоянное увлажнение роговицы. Так как эта ткань полностью лишена кровеносных сосудов, она словно стекло обладает идеальной прозрачностью. Питание задней части роговицы происходит за счет жидкости передней камеры, которую вырабатывает цилиарное тело. Передняя же часть получает кислород из окружающего воздуха, что является удивительной способностью, которая присуща только легким и кровеносной системе. В ночное время, когда наши веки закрыты или при ношении линз приток кислорода снижается. Функции роговицы: как наружная капсула глаза выполняет опорную и защитную функцию благодаря прочности, высокой чувствительности и способности к быстрой регенерации переднего эпителия ;как оптическая среда выполняет функцию светопроведения и светопреломления благодаря прозрачности и характерной форме. Склера - непрозрачная часть(5/6) наружной оболочки глазного яблока. Толщина склеры не однородна:0.6-0.8 мм вблизи роговицы ,0.3-0.5 мм в области экватора и месте выхода из глаза зрительного нерва (решетчатая пластинка). В ткани склеры мало сосудов, она почти лишена нервных окончаний. Функции склеры: Первая функция склеры обусловлена тем фактом, что наполняющие ее волокна коллагена не имеют строго определенного расположения, поэтому световые лучи не могут проникать сквозь ткань склеры. Благодаря подобной функции, обеспечивается качественное зрение человеческого глаза, так как склера защищает сетчатку от слишком интенсивного внешнего освещения. Но самой важной все-таки является вторая функция данной оболочки – защитная. В, этом и состоит ее основное предназначение, защищать глазное яблоко от всех видов повреждений, как механического, так и физического характера, а так же негативного влияния окружающей среды. Так же стоит отметить еще одну важную функцию данной оболочки, ее условно можно назвать каркасной. Ведь именно склера служит в качестве опоры и элемента крепления для мышц, связок и других составляющих человеческого глаза. 2. Cосудистая оболочка расположена под белочной и состоит из трех различных по строению и функциям частей: 1.радужной оболочки 2.ресничного тела 3.собственно сосудистой оболочки Радужная оболочка или радужка, находится между роговицей спереди и хрусталиком сзади. Она имеет вид фронтально расположенного диска с отверстием (зрачком) посередине. Своим наружным краем радужка переходит в ресничное тело, а внутренним, свободным, ограничивает отверстие зрачка. В соединительнотканной основе радужки находятся сосуды, гладкие мышечные и пигментные клетки. От количества и глубины залегания пигмента зависит цвет глаз – карий, черный (при наличии большого количества пигмента), а голубой или зеленоватый (если пигмента мало). Диаметр радужки взрослого человека равен в среднем 11 мм, а диаметр зрачка - 2-4 мм (до 8 мм в темноте). Пучки гладких мышечных клеток имеют двоякое направление и образуют мышцу, расширяющую зрачок (дилятатор), мышцу, суживающую зрачок (сфинктер). Эти мышцы регулируют поступление света в глаз. Функции радужки: экранирование глаза от избыточного потока света и рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма) ; разделительная диафрагма (радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед); сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации; трофическая и терморегуляторная функции. Ресничное тело это средняя утолщённая часть сосудистого тракта глаза, находится кпереди от собственно сосудистой оболочки и имеет вид валика. От переднего края ресничного тела к хрусталику отходят выросты - ресничные отростки, которые непрерывно вырабатывают внутриглазную жидкость. Внутриглазная жидкость создает необходимые условия для функционирования всех внутриглазных тканей, обеспечивает питанием бессосудистые образования (роговицу, хрусталик, стекловидное тело), сохраняет их тепловой режим, поддерживает тонус глаза. Пространство между экватором хрусталика и отростчатой частью ресничного тела составляет всего 0,5—0,8 мм. Оно занято связкой, поддерживающей хрусталик, которую называют ресничным пояском, или цинновой связкой. Циннова связка является опорой для хрусталика и состоит из тончайших нитей, идущих от передней и задней капсул хрусталика в области экватора, прикрепляющихся к отросткам ресничного тела. Большая часть ресничного тела состоит из ресничной мышцы. При своем сокращении эта мышца изменяет натяжение волокон ресничного пояска и этим регулирует кривизну хрусталика, изменяя его преломляющую силу. Ресничная мышца состоит из переплетения трёх мышц: меридиональной, циркулярной и радиальной. Меридианальные волокна (мышца Брюкке) примыкают к склере и прикрепляются к ней у внутренней части лимба. При сокращении мышцы происходит перемещение цилиарного тела вперед. Радиальные волокна (мышца Иванова) веером отходят от склеральной шпоры к цилиарным отросткам, доходя до плоской части цилиарного тела. Тонкие пучки циркулярных мышечных волокон (мышца Мюллера) расположены в верхней части мышечного треугольника, образуют замкнутое кольцо и при сокращении действуют как сфинктер. Функции ресничного тела: опора для хрусталика; участие в акте аккомодации; продукция внутриглазной жидкости; тепловой коллектор переднего отрезка глаза. Собственно сосудистая оболочка занимает большую заднюю часть глаза (хориоидеа). Она лишена нервных чувствительных окончаний, по этой причине все ее заболевания протекают безболезненно. Хориоидеа богата темным пигментом, который находится в специальных клетках – хроматофорах. Пигмент очень важен для зрения, так как световые лучи, попадающие через открытые участки радужки или склеры, мешали бы хорошему зрению из-за разлитого освещения сетчатки или ”боковых засветов”. Количество пигмента, содержащегося в этом слое, определяет интенсивность окраски глазного дна. У детей хориоидея относительно бедна пигментом. Соответствуя своему названию, большей своей частью, собственно сосудистая оболочка состоит из кровеносных сосудов. Хороидея включает в себя несколько слоев: околососудистое пространство, надсосудистый, сосудистый, сосудисто-капиллярный и базальный слои. Основная функция хориоидеи - это питание нейроэпителия сетчатки, осуществляемое благодаря тому, что хориокапиллярный слой открыт и соединен с пигментным слоем сетчатки. Наличие в хориоидее большого количества пигмента способствует тому, что им поглощается «избыток» света, поступающего на глазное дно к сетчатке, и это как бы нормализует течение зрительного процесса. Следует указать и на то, что хориоидея участвует в акте аккомодации, терморегуляции, поддержании офтальмотонуса и способствует венозному оттоку. Суждение о состоянии хориоидеи, ее изменениях можно составить только с помощью биомикро- и офтальмоскопии (офтальмохромоскопии). 3. Сетчатая оболочка, или сетчатка, прилежит изнутри к сосудистой оболочке. В сетчатке различают две части: заднюю (зрительную) и переднюю (ресничную и радужковую). В задней зрительной части заложены светочувствительные клетки - фоторецепторы. Передняя часть сетчатки (слепая) прилежит к ресничному телу и радужке. Светочувствительных клеток она не содержит. В сетчатке расположены три нейрона зрительного анализатора: (первый нейрон) фоторецепторы – палочки и колбочки (названные так из своей формы); биполярные клетки (второй нейрон); ганглиозные клетки (третий нейрон). Палочки и колбочки представляют собой рецепторную часть зрительного анализатора и находятся в наружных слоях сетчатки, непосредственно у пигментного эпителия. Количество палочек составляет 100-120 млн., а колбочек 7млн. Колбочки бывают трех различных типов, содержащих по одному пигменту - сине-голубому, зеленому и красному, обеспечивая еще одну немаловажную функцию сетчатки – цветоощущение. Палочки содержат пигмент - родопсин, который поглощает часть спектра света в диапазоне красных лучей. Поэтому, в ночное время функционируют, в основном, палочки, в дневное – колбочки, а в сумерках функционируют на определенном уровне все фоторецепторы. Палочки, расположенные на периферии, ответственны за периферическое зрение - поле зрения и светоощущение. Колбочки, основная масса которых сконцентрирована в области желтого пятна, обеспечивают центральное зрение (остроту зрения) и цветоощущение. Высокая разрешающая способность желтого пятна обусловлена следующими особенностями: Сосуды сетчатки здесь не проходят и не препятствуют попаданию лучей света на фоторецепторы. В центральной ямке располагаются только колбочки, все остальные слои сетчатки оттеснены к периферии, что позволяет лучам света попадать прямо на колбочки; Особое соотношение нейронов сетчатки: в центральной ямке на одну колбочку приходится одна биполярная клетка, а на каждую биполярную клетку – своя ганглиозная. Так обеспечивается «прямая» связь между фоторецепторами и зрительными центрами. На периферии сетчатки, наоборот, на несколько палочек приходится одна биполярная клетка, а на несколько биполярных – одна ганглиозная клетка. Суммация раздражений обеспечивает периферической части сетчатки исключительно высокую чувствительность к минимальному количеству света. Аксоны ганглиозных клеток сходятся, образуя зрительный нерв. Диск зрительного нерва соответствует месту выхода нервных волокон из глазного яблока и не содержит светочувствительных элементов. Функции: Сетчатка глаза человека выполняет одну из самых главных функций в формировании изображения и передачи его в соответствующий отдел головного мозга. Посредством особых рецепторов данная глазная ткань преобразует энергию светового потока в электромагнитный импульс. Благодаря работе сетчатки реализуются две главные функции зрительной системы – обеспечение центрального и периферийного зрения. Благодаря возможностям центрального зрения каждый человек может хорошо видеть предметы, которые находятся на большом расстоянии от него, а так же может читать книги или работать на компьютере с близкого расстояния. Периферийный вид зрения отвечает за ориентацию в пространстве. Строение хрусталика Хрусталик является частью светопроводящей и светопреломляющей системы глаза. Это прозрачная, двояковыпуклая биологическая линза, обеспечивающая динамичность оптики глаза благодаря механизму аккомодации. Передняя и задняя сферичные поверхности хрусталика имеют разный радиус кривизны. Передняя поверхность более плоская. Радиус ее кривизны (R = 10 мм) больше, чем радиус кривизны задней поверхности (R = 6 мм). Центры передней и задней поверхностей хрусталика называют соответственно передним и задним полюсами, а соединяющую их линию — осью хрусталика. Линия перехода передней поверхности в заднюю — экватор. Диаметр хрусталика 9—10 мм. Хрусталик покрыт тонкой бесструктурной прозрачной капсулой. Часть, выстилающая переднюю поверхность хрусталика, имеет название "передняя капсула" ("передняя сумка") хрусталика. Ее толщина 11—18 мкм. Изнутри передняя капсула покрыта однослойным эпителием, а задняя его не имеет, она почти в 2 раза тоньше передней. Эпителий передней капсулы играет важную роль в метаболизме хрусталика, характеризуется высокой активностью окислительных ферментов по сравнению с центральным отделом линзы. Эпителиальные клетки активно размножаются. У экватора они удлиняются, формируя зону роста хрусталика. Вытягивающиеся клетки превращаются в хрусталиковые волокна. Молодые лентовидные клетки оттесняют старые волокна к центру. Этот процесс непрерывно протекает на протяжении всей жизни. Центрально расположенные волокна теряют ядра, обезвоживаются и сокращаются. Плотно наслаиваясь друг на друга, они формируют ядро хрусталика. Размер и плотность ядра с годами увеличиваются. Это не отражается на степени прозрачности хрусталика, однако вследствие снижения общей эластичности постепенно уменьшается объем аккомодации. К 40—45 годам жизни уже имеется достаточно плотное ядро. Такой механизм роста хрусталика обеспечивает стабильность его наружных размеров. Замкнутая капсула хрусталика не позволяет погибшим клеткам слущиваться наружу. В нем нет ни нервов, ни кровеносных и лимфатических сосудов. Хрусталик со всех сторон окружен внутриглазной жидкостью. Питательные вещества поступают через капсулу путем диффузии и активного транспорта. Энергетические потребности бессосудистого эпителиального образования в 10—20 раз ниже, чем потребности других органов и тканей. Они удовлетворяются посредством анаэробного гликолиза. Функции хрусталика:Хрусталик выполняет в глазу ряд очень важных функций. Прежде всего, он является средой, через которую световые лучи беспрепятственно проходят к сетчатке. Это — функция светопроведения. Она обеспечивается основным свойством хрусталика — его прозрачностью. Главная функция хрусталика — светопреломление. По степени преломления световых лучей он занимает второе место после роговицы. Оптическая сила этой живой биологической линзы в пределах 19,0 D. Взаимодействуя с цилиарным телом, хрусталик обеспечивает функцию аккомодации. Он способен плавно изменять оптическую силу. Саморегулирующийся механизм фокусировки изображения возможен благодаря эластичности хрусталика. Этим обеспечивается динамичность рефракции. Хрусталик делит глазное яблоко на два неравнозначных отдела — меньший передний и больший задний. Это — перегородка или разделительный барьер между ними, который защищает нежные структуры переднего отдела глаза от давления большой массы стекловидного тела. Хрусталик является преградой для проникновения микробов из передней камеры в полость стекловидного тела — защитный барьер. Механизм аккомодации Чтобы понять механизм аккомодации гиперметропичного глаза, рассмотрим для начала как должен работать глаз в норме. Механизм аккомодации следует рассматривать следующим образом, при устремлённом в бесконечность взгляде глаз находится в состоянии покоя аккомодации. При этом аккомодационная мышца расслаблена, цинновы связки растягивают капсулу хрусталика, который уплощен. Учитывая, что объект, на который настроен глаз, находится далеко, лучи попадающие в глаз от него идут практически параллельным пучком, преломляясь в хрусталике, и фокусируются точно на сетчатке. При переводе взгляда на близкий предмет, лучи, попадающие в глаз, не в состоянии преломиться прежним хрусталиком и сфокусироваться на сетчатке. Это состояние именуется оптическим "стрессом" или оптическим дисбалансом. В доли секунды глаз становится дальнозорким. Фокус будет мнимым, то есть виртуальным и находиться будет где-то за глазом. А на сетчатке, где должен был быть истинный фокус, в этом случае будет размытое изображение. Именно это размытое изображение послужит сигналом к возбуждению центра управления аккомодацией, откуда мгновенно поступит сигнал к аккомодационной мышце глаза - состояние напряжения аккомодации. Мышца сократится, внутренний диаметр цилиарного мышечного кольца уменьшится, цинновы связки ослабнут и хрусталик примет более выпуклую форму, увеличив свою преломляющую силу, мнимый фокус при этом возвратится на сетчатку с четким изображением. Благодаря этому удивительному механизму глаз способен рассматривать мелкие предметы вблизи и за доли секунды сконцентрировать взгляд на далекой звезде. Дальнозоркость (гиперметропия) – это патология рефракции глаза, при которой изображение предметов формируется за сетчаткой. Переднезадняя зрительная ось глаза здорового человека имеет размер 24,0 мм, а физическая рефракция равна 60-64 D. При дальнозоркости либо значительно укорочена глазная ось (меньше 23,5 мм.) - такой вид аметропии называют осевым, либо роговица обладает слабой преломляющей силой, и такой вид аметропии принято считать рефракционным. Встречаются варианты сочетания короткой переднезадней оси глаза и слабой преломляющей силы - смешанный вариант. В оптометрии такой вид рефракции принято называть слабым. Чёткое изображение могли бы дать сходящиеся лучи, но в природе таких лучей не существует. При отсутствии чёткого изображения предмета на сетчатке включается механизм аккомодации, который позволяет глазу добавить недостающие диоптрии и переместить изображение предмета на сетчатку. При дальнейшем приближении изображения к глазу при гиперметропии степень аккомодации увеличивается ещё больше, чем у глаза с нормальной рефракцией. Поэтому у гиперметропов резервы аккомодации заканчиваются раньше, и как следствие раньше возникает пресбиопия, а для её коррекции дополнительно потребуются более сильные линзы. Человек с дальнозоркостью при отсутствии аккомодации видит не чётко предметы на любых расстояниях, причём при приближении к глазу, зрение ухудшается. На более близких расстояниях лучи от предметов окружающей среды становятся расходящимися, и гиперметропическому глазу сфокусировать их ещё тяжелее, чем параллельные лучи из бесконечности. На это потребуется дополнительное усилие аккомодации. Термин дальнозоркости объясняется тем, что вдаль такой пациент видит всё-таки лучше, чем вблизи. Особое внимание следует уделить детскому возрасту. У новорождённых без аномалий рефракции наблюдается гиперметропия около 3,0 D. Это объясняется тем, что размер глазного яблока у малышей уменьшен по переднезадней оси. Но по мере развития и роста ребенка зрение постепенно изменяется в сторону эмметропии, и к 5-6 летнему возрасту полностью приходит в норму. Если же к этому времени эмметропизации не произошло, можно говорить о гиперметропии и принимать необходимые меры к лечению. Не корригированная дальнозоркость у детей чревата такими неприятными осложнениями как амблиопия (снижение остроты зрения на хуже видящем глазу), что может привести к развитию косоглазия, как правило – сходящегося. Дети в абсолютном большинстве случаев не могут понять, что их зрение начинает "портиться", поэтому для выявления этой патологии очень большое значение имеет наблюдательность взрослых и регулярные (минимум 1 раз в год) профилактические осмотры у детского врача-офтальмолога. Заметить развитие спазма аккомодации у ребёнка можно по трем признакам: 1. Прищуривание при взгляде вдаль. 2. Низкий наклон головы при зрительной работе вблизи – «зависание на ручке»: когда глаза не могут сфокусироваться, ребенок низко наклоняется к тексту, чтобы увидеть его просто крупнее. 3. Симптомы утомления: покраснение глаз, зажмуривание, частые «потирания» глаз. Подобные симптомы служат сигналом к действию родителей. В молодом возрасте при слабой, а нередко, и средней степени гиперметропии, зрение обычно не снижается вследствие напряжения аккомодации. Однако пациенты могут жаловаться на головную боль, быструю утомляемость при чтении, письме и работе за компьютером. Нередки возникновения воспалительных процессов в глазах (конъюнктивиты, блефариты). Но причины подобных жалоб пациенты зачастую определить не могут. При высоких степенях дальнозоркости острота зрения снижена, поскольку исчерпаны все возможности глаза фокусировать на сетчатке изображение даже далеко расположенных предметов. Прогрессирование дальнозоркости может привести к нарушениям оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, развитию глаукомы. А запущенная стадия глаукомы ведет к необратимой потере зрения. . Диагностика дальнозоркости Перечень оборудования для кабинетов оптометрии. Необходимое : 1) таблицы для исследования остроты зрения с осветителем для их освещения; 2) лампа для офтальмоскопии и скиаскопии; 3) офтальмоскоп зеркальный с вогнутым и плоским зеркалом; 4) линейки скиаскопические; 5) набор пробных очковых линз; 6) диоптриметр; 7) таблицы для определения остроты зрения вблизи; 8) цветотест для исследования бинокулярного зрения; 9) тонометр для измерения внутриглазного давления. 10) щелевая лампа Крайне желательно: 1) рефрактометр визуальный или автоматический; 2) офтальмометр; 3) проектор знаков для исследования остроты зрения; 4) офтальмоскоп электрический; 5) скиаскоп электрический; 6) призменный компенсатор; 7) синоптофор; 8) прибор для исследования остроты зрения вблизи; 9) астигмокорректор (астигмометр.) Для постановки диагноза понадобятся следующие методы: - визиометрия с коррекцией и без неё; Визиометрией называют определение остроты зрения. Острота зрения — это способность глаза различать две точки при минимальном расстоянии между ними. Согласно условно принятой норме, глаз со 100%-ным зрением (V=1.0) способен различать две удаленные точки с угловым разрешением в 1 минуту (или 1/60 градуса). Для исследования применяют специальные таблицы, напечатанные на бумаге либо предоставляемые для просмотра на экране компьютера. Пациент узнаёт показываемые буквы, цифры или рисунки. Эти изображения называют оптотипами. Обычно для визиометрии применяют таблицы Сивцева-Головина с буквами русского алфавита. В этой таблице содержатся строки прописных букв (всего 12 строк). Размер букв уменьшается от строки к строке в направлении сверху вниз. С левой стороны каждой строки указано расстояние D (в метрах), Это расстояние, с которого должен видеть человек с нормальным зрением (50 метров для верхней строки, 2,5 метра — для нижнего). Справа каждой строки указана величина V (в условных единицах) — это острота зрения при чтении букв с расстояния 5 метров (0,1 если глаз видит только верхний ряд; 2,0 если виден нижний ряд). Нормальное зрение (1,0) — когда человек видит каждым глазом с расстояния 5 метров десятую строку. ( Равноценны так же таблицы Ландольта с изображением полуколец). Для детей с трёх до семи лет используют таблицы Орловой и Алейниковой с легко определяемыми изображениями животных, самолётов, машинок. Предварительно врач обсуждает с ребёнком рисунки на близком расстоянии и определяет, как они будут называть каждое изображение, затем ребёнок рассматривает таблицу двумя глазами. Убедившись, что ребёнок ориентируется в изображениях, ему поочередно закрывают глаза и оценивают остроту зрения. - периметрия: Под периметрией понимают инструментальный метод диагностики в офтальмологии, который позволяет определить границы полей зрения. Проводится она при полной неподвижности взгляда и головы. Объём полей зрения определяет остроту периферического зрения, которое, в свою очередь, оказывает влияние на физиологическую жизнедеятельность человека. - скиаскопия (исследование рефракции непрямым офтальмоскопом и линейками по характеру движения тени в области зрачка). Врач сидит напротив больного (обычно на расстоянии 0,67 или 1,0 м), освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии с плоским зеркалом с расстояния 1,0 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше -1,0 D тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше – 1,0 D – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка, при скиаскопии с расстояния в один метр с использованием плоского и вогнутого зеркала, свидетельствует о том, что у обследуемого миопия - 1,0 D. - рефрактометрия (определение преломляющей способности глаза, лучше в состоянии циклоплегии, так, как при применении мидриатиков получаются более точные данные); В современной практике широкое применение получил автоматический рефрактометр. Процедура, проведенная с его помощью, называется рефрактометрия. Она существенно облегчает работу офтальмолога, так как позволяет в короткий срок определить рефракцию глаза с достаточной степенью точности и без использования дополнительных средств. Но для офтальмолога имеет значение так называемая - клиническая рефракция, то есть соотношение физической рефракции с длиной переднезадней оси глаза. Иными словами, положение точки пересечения лучей света, которые проходят через оптическую систему глаза параллельно его оптической оси, по отношению к сетчатке глаза (фокус). Если человек имеет 100% зрение, то фокус совпадает с сетчаткой, и его рефракция обозначается как эмметропия. Любое отклонение от этой нормы приводит к ухудшению зрения и требует коррекции. Превосходная оптика в сочетании с новейшими электронными компонентами обеспечивают современным рефрактометрам высочайшее качество в широком диапазоне измерений рефрактометрии и кератометрии. - офтальмоскопия и осмотр глазного дна с линзой Гольдмана для выявления сопутствующей патологии, который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна; определить места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни. Вариантов исследования может быть несколько: в прямом и обратном свете, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. - УЗИ глаза и определение переднезадней оси (часто ПЗО меньше нормы): Ультразвуковое исследование глаза современная и безопасная методика, применяемая для диагностики различных заболеваний органа зрения. Помимо оценки анатомических особенностей строения (размер глазного яблока, толщина хрусталика, объем стекловидного тела, величина внутренних оболочек и ретробульбарных тканей), врач имеет возможность исследовать гемодинамику, состояние глазных артерий и вен (цветное доплеровское картирование - ЦДК), а также определить длину осей глаза. Исследование эффективно даже при выраженном снижении прозрачности оптических сред (помутнении роговицы, стекловидного тела и др.). Современные методы коррекции дальнозоркости В зависимости то степени выраженности (по Ю.З. Розенблюму ) различают три степени гиперметропии: - слабую до 3 D.; - среднюю от 3,25 до 6 D.; - высокую свыше 6,0 D. В зависимости от степени клинических проявлений гиперметропия может быть; 1.скрытая 2.явная 3.полная Наибольшая по силе положительная линза, при которой еще сохраняется наибольшая острота зрения, характеризует ту часть гиперметропии, которая называется явной, остальная часть называется скрытой. Полная степень гиперметропии составляется из суммы явной и скрытой частей. Чем моложе субъект, тем обычно большая часть гиперметропии у него является скрытой. Скрытая дальнозоркость становится причиной спазма цилиарной мышцы. С возрастом скрытая гиперметропия уменьшается. До 15 лет две трети, к 25 годам — половина, к 35 годам — одна треть, к 40 годам — одна четверть гиперметропии может находиться в скрытом состоянии. После 45 лет вся гиперметропия становится явной. Существует два общепризнанных способа коррекции дальнозоркости - это очки и контактные линзы, а также метод лечения гиперметропии при помощи хирургического вмешательства. 1. Очки - самый распространенный метод коррекции дальнозоркости. На сегодняшний день остаётся основным способом коррекции гиперметропии, которая обязательно должна быть адекватной и своевременной Порядок обследования пациента при назначении очков: Весь процесс подбора очков складывается из четырех этапов — обследования пациента до применения циклоплегических средств, в условиях циклоплегии, после прекращения циклоплегии и обследования пациента в изготовленных очках. Рекомендуется следующий порядок обследования. 1. Определяют остроту зрения каждого глаза. При этом очень важно соблюдать единообразие методики и тщательно выполнять все правила исследования остроты зрения. Исследуемого просят сидеть прямо и спокойно, не прищуривая глаз, не наклоняя голову в стороны и не нагибаясь кпереди. У детей остроту зрения определяют по специальным знакам, о чем указывают в амбулаторной карте. 2. Проводят пробу с плюсовыми и минусовыми сферическими линзами для ориентировочного определения вида и степени аметропии. Существенное повышение остроты зрения укажет, помимо того, на преимущественно рефракционную причину его ухудшения. При остроте зрения 1,0 или более определяют минимальную минусовую или максимальную плюсовую линзу, с которой достигается указанная острота зрения. Если острота зрения под влиянием сферических линз улучшается незначительно или вообще не улучшается, следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических причин понижения зрения. 3. Назначают медикаментозные средства, расслабляющие аккомодацию. Для выявления всей гиперметропии, то есть определения того, какая ее часть является явной, а какая скрытой, необходимо производить циклоплегию глаз. Скрытая гиперметропия в детском и зрелом возрасте определяется рефракцией до и после циклоплегии, но проводят её различными способами. Достаточно часто при обнаружении спазма аккомодации детям назначают закапывание специальных капель, расширяющих зрачок: раньше для этого применялся весьма токсичный атропин (в настоящее время от него уже полностью отказались), сейчас наиболее распространенными являются тропикамид и цикломед, они менее токсичны и гораздо более эффективны и быстродействующи. Расширение зрачка является побочным эффектом: смысл закапывания - это снятие патологического напряжения ресничной мышцы. У молодых людей одной капли будет недостаточно. Для выявления тотальной гиперметропии принято капать цикломед двух кратно с интервалом в пять минут и оценивать результат ещё спустя 15-20 минут. У лиц старше 30—35 лет при первичном обращении проведение циклоплегии возможно лишь в крайних случаях, достаточно инсталляции одной капли однопроцентного раствора, после чего через 15-30 минут можно вновь определять рефракцию. Однако следует помнить, что циклоплегия может быть произведена лишь при нормальных показателях внутри глазногодавления и при отсутствии в анамнезе пациента глаукомы! Если почему-либо нет возможности применить циклоплегию, то можно использовать метод приставления сильных выпуклых стекол. В пробную оправу перед каждым глазом ставят выпуклую линзу, превосходящую предполагаемую гиперметропию на 2,0—3,0 D. Через несколько минут вместо нее в оправу вставляют более слабую линзу. Такую замену делают до тех пор, пока острота зрения не начнет улучшаться и может быть доведена до 1.0. Наиболее сильное стекло, при котором была впервые достигнута наивысшая острота зрения, характеризует имеющуюся гиперметропию. Конечно, при этом субъективном методе нельзя ручаться, что рефлекторное расслабление аккомодации будет полным. Этот метод является лишь вспомогательным, но очень полезным, как для ориентировочного исследования, так и там, где циклоплегия почему-либо невозможна. В условиях циклоплегии проверяют остроту зрения каждого глаза без диафрагмы с линзами, полностью корригирующими аметропию. При этом линзодержатели пробной очковой оправы строго центрируют по зрачкам. Не исследуемый глаз прикрывают заслонкой. При отсутствии астигматизма в линзодержатель перед исследуемым глазом вводят сферическую линзу в точном соответствии с результатами скиаскопии и исследуют остроту зрения. Как правило, с этой линзой достигается максимальная острота зрения. Для уточнения к указанной коррекции поочередно дополнительно приставляют линзы ±0,5 и ±0,25 D. При достижении остроты зрения 1,0 и более необходимость в выявлении астигматизма практически отпадает. Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0, то определяют, улучшается ли она после добавления к сферической коррекции астигматической линзы +0,5 или —0,5 D. осью горизонтально и вертикально. Более удобна для этой цели ориентировочная проба со скрещенным цилиндром. Если выявлен астигматизм, то в оправу наряду со сферической вводят астигматическую линзу, соответствующую данным скиаскопии, и проводят аналогичные пробы, уточняющие ее силу и направление оси. Эти пробы можно проводить так же при помощи скрещенного цилиндра, астигмометра и фигуры вращающегося креста. 4.После того как пройдет действие циклоплегического средства, на основе результатов предыдущего этапа обследования, общих правил назначения очков при различных видах аметропии и пробного ношения очков в течение 15—20 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движение головой и глазами), окончательно решают вопрос о рациональной оптической коррекции. При этом учитывают хорошую бинокулярную переносимость очков, как для дали, так и для работы на близком расстоянии. В дошкольном возрасте необходима полная коррекция собирательными линзами даже небольшой степени гиперметропии, со скидкой 0,5 - 1,0 D , на тонус цилиарной мышцы и постоянное ношение очков, поскольку не корригированная гиперметропия в детском возрасте, как это было отмечено ранее, может способствовать развитию амблиопии и содружественного косоглазия. Очковая коррекция зрения у малышей возможна уже с шестимесячного возраста. А в возрасте 1,5 лет дополнительно подключается периодические курсы консервативного лечения, направленные на повышение остроты зрения. При слабой или средней степени гиперметропии у школьников и взрослых при отсутствии жалоб на снижение качества зрения вдаль и при остроте зрения 1,0 , очки обычно назначают только для работы на близком расстоянии, а при высокой степени - для постоянного ношения с учётом возрастных добавок. Иногда пациенты не сразу переносят сильную коррекцию, даже исправляющую только явную часть гиперметропии. В таких случаях надо постепенно приучать пациента к коррекции, каждый раз усиливая ее и назначая новые временные очки сроком на 1—3 месяца. Для того, чтобы аккомодативный спазм не повторялся, нужно придерживаться простых правил: 1.Дополнительно, каждые полгода - год необходимо проходить курс лечения. Если нет осложнений со стороны других структур глаза, то достаточно аппаратного лечения. Самые эффективные методы: Амблиокор, Синоптофор, специальные компьютерные программы, Амблиотренер. Хватает 5 -10 сеансов. Для детей используются программы в игровой форме. 2. Создать оптимальные условия для работы вблизи: - хорошее освещение – достаточно яркое, чтобы не приходилось присматриваться и приближать текст. При работе с компьютерным монитором – исключить отражение от экрана любых светящихся объектов, при работе в темное время суток – создать вокруг экрана такое минимальное освещение, которое выравнивает слепящее действие монитора; - удобная посадка за рабочим столом - высота стула должна быть такая, чтобы не приходилось сильно наклоняться к тексту или компьютеру; - расстояние до компьютерного монитора – 50-70 см., до текста или тетради для письма – 30-35 см., желательно использование подставки для книги (для исключения наклона головы, затрудняющего шейный кровоток); 3.Физиотерапевтическое лечение гиперметропии также занимает не последнее место. Используют такие методы, как массаж воротниковой зоны, магнитотерапия, лазеротерапия. 4.Витамины и биодобавки для глаз показаны 2 раза в год (Компливит офтальмо -это сбалансированный комплекс витаминов группы А, В, С, Е, микроэлементов и каротиноидов). В ежедневный рацион следует включить продукты, богатые калием – это картофель, бананы, бобовые культуры и т.д. А также продукты, богатые витаминами А (печень, сливочное масло, творог, морская капуста…), витамином С (киви, апельсины, чёрная смородина, черника, клубника…) и витамином В2 (капуста, свежий горох, миндаль, печень, яичный желток, говядина…..) Подбор очковой коррекции осуществляется двояковыпуклыми линзами (их ещё называют собирательные или положительные), которые обладают свойством собирать падающие на них лучи, что используют при коррекции гиперметропии. Все материалы, применяемые для производства очковых линз, разделяют на два класса: минеральное стекло (неорганические материалы) и пластмассы (органические материалы). Независимо от своей природы материал должен быть прозрачным для видимого диапазона световых лучей, гомогенным и не обладать высокой дисперсией для белого света, т.е. не вызывать появления хроматических аберраций. По светопропусканию можно выделить линзы: - бесцветные - цветные (солнцезащитные) - фотохромные: (очковые линзы, у которых светопропускание изменяется в зависимости от интенсивности ультрафиолетового излучения: на улице под ярким солнцем такие очковые линзы становятся затемненными, как солнцезащитные очковые линзы, а в помещении они быстро восстанавливают свою прозрачность). Линзы делят в зависимости от величины показателя преломления на группы: - со стандартным показателем преломления ( для органических материалов - 1,5); - среднеиндексные (1,56 и 1,6 соответственно); - высокоиндексные (1,67 и 1,7 соответственно); Использование очковых линз с более высоким индексом преломления позволяет уменьшить толщину и усовершенствовать их дизайн, уменьшить призматическое действие периферической части очкового стекла. По дизайну поверхности линзы: - Сферические (линза представляет собой часть сферы, шара, то есть радиус кривизны такой линзы одинаковый на протяжении всей поверхности). - Асферические. Асферической может быть, как передняя, так и задняя поверхность очковой линзы. Существуют, также, би-асферические линзы, у которых обе поверхности, как передняя, так и задняя, имеют асферическую форму. Плюсовая линза большой оптической силы сферического дизайна значительно толще в центральной части, чем по краям, линза очень выпуклая, и при высокой степени дальнозоркости существенно выдается вперед из оправы. Линза такой же оптической силы, но асферического дизайна будет иметь более уплощенную поверхность. Очки с такими линзами выглядят более привлекательно. Недостатком асферических линз, отмечаемым некоторыми пользователями, являются блики, световые отражения на линзах, возникающие за счет того, что линзы более плоские и располагаются ближе к глазам, поэтому на такие линзы рекомендовано наносить антибликовое просветляющее покрытие. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на: - однофокальные (это стандартные очковые линзы, имеющие одну оптическую зону коррекции.) - бифокальные (с зоной для дали и зоной для близи, что позволяет использовать их постоянно). – трифокальные (Трифокальная линза имеет три оптические зоны с резким переходом рефракций. Оптическая зона для зрения вдаль занимает большую часть линзы и располагается в верхней ее части, зона для зрения вблизи находится в нижней части линзы и смещена в назальную сторону, а оптическая зона, обеспечивающая зрение на средних дистанциях, находится над сегментом для зрения вблизи). - прогрессивные. На данной группе линз следует остановиться поподробнее. В настоящее время всё большее распространение для коррекции гиперметропии, осложнённой пресбиопией, получают именно прогрессивные очковые линзы с переменной оптической силой. Прогрессивные очковые линзы относятся к мультифокальным, т.е. предназначены для зрения на различных расстояниях. В верхней части прогрессивной линзы находится зона для зрения вдаль, которой пациент пользуется, глядя прямо перед собой при естественном положении головы. В нижней части находится зона для зрения вблизи, для пользования которой необходимо опустить взгляд вниз. Разница в оптической силе между зонами для дали и близи называется аддидацией и не должна, как и в бифокальных очках, превышать 2-3 диоптрий, с учетом переносимости пациентом. Верхняя и нижняя зоны соединены так называемым коридором прогрессии, оптическая сила которого постепенно изменяется (прогрессирует), обеспечивая хорошее зрение на промежуточных расстояниях. Ранее пользователи прогрессивных очков были существенно ограничены в выборе оправы, которая должна была быть достаточно широкой по вертикали, чтобы «вместить» коридор прогрессии с зоной для близи (как правило, требовалась оправа с высотой светового проёма не менее 32-34 мм.). С появлением новейших дизайнов и технологий изготовления прогрессивных линз эта и многие другие проблемы (толщина материала, узкий коридор прогрессии, широкие “слепые” зоны и т.д.) была успешно решена. Существуют индивидуальные прогрессивные очковые линзы, изготовление которых происходит с максимальным учетом особенностей пациента и выбранной им оправы. Помимо стандартных параметров учитываются такие показатели, как: вертексное расстояние (расстояние от зрачка до задней поверхности очковой линзы, которое может варьировать от 8 до 30 мм.), пантоскопический угол (угол изгиба плоскости оправы, который принято измерять в градусах, в допустимых пределах от 5 до 20 градусах), кривизна оправы (в норме составляет 5-15 градусов), размеры оправы по вертикали и горизонтали ( с учётом монокулярного измерения межзрачкового расстояния). Чем точнее будут произведены измерения, тем более комфортным будет ношение таких очков, а качество зрения высоким на любом расстоянии. Таким образом, на сегодняшний момент прогрессивные очки при правильном подборе – это самый современный и удобный метод коррекции возрастной дальнозоркости. Помимо универсальных прогрессивных линз, предназначенных для зрения на всех расстояниях, существуют специальные прогрессивные очки, рассчитанные для определенных целей, например, для офисного помещения. Такие линзы могут иметь дегрессию для верхней зоны 0.75, 0.8 или 1.3, в зависимости от дизайна линзы, и соответственно могут быть рекомендованы пациенту с учётом его зрительных особенностей. В таких линзах значительно расширяется коридор прогрессии, что обеспечивает комфортное высокое зрение на нужных пользователю расстояниях. Преимущества очков: 1 2 |