26. Физическая и клиническая рефракция глаза. Клиническая характеристика эмметропии, миопии, гиперметропии, астигматизма. Методы исследования и способы коррекции. Рефракция
 Скачать 256.83 Kb.
|
|
36. Воспалительные заболевания орбиты (тенониты, периоститы, флегмоны). Тенониты- воспаление теноновой капсулы проявляется болями при движении глаза, чувством выпирания глаза из глазницы. Возникает остро, обычно в одном глазу и достигает полного развития в течение 2-3 дней. К этому времени к описанным явлениям присоединяются небольшой экзофтальм, незначительные ограничения подвижности глаза, порой диплопия и некоторый отек век и слизистой оболочки глазного яблока. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Общее состояние больного не нарушается Причины: воспалительные процессы в глазу, повреждения теноновой сумки, в том числе при операции по поводу косоглазия, а также инфекции - ревматизм, грипп, рожистое воспаление и др. Лечение: АБ широкого спектра, при серозном процессе кортикостероиды в виде инстиляций, пр нарастании гнойного воспаления вскрытие теновой капсулы между прямыми мышцами и дренирование. Периостит – воспаление надкостницы орбиты. Бывает серозным и гнойным. Наиболее частая причина: заболевания придаточных пазух, воспаление слезного мешка, грипп, скарлатина. При пальпации болезненность, плотный отек век, гиперемия век. Глазное яблоко может смещаться вперед экзофтальм, движения г.я. болезненные ограниченные. Хемоз конъюнктивы, иногда птоз, диплопия. ( при передней). При задней также может снижатся острота зрения. Лечение: санация пазух, антибиотики, удаление секвестров Флегмона орбиты — это разлитое острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с ее некротизацией и расплавлением Причины: общие инфекционные заболевания, может быть осложнением субпериостального абсцесса, остеопериостита, возбудитель гнойного воспаления может быть занесен непосредственно в орбиту ранящим предметом, исходными очагами могут быть фурункулы на носу и губах, фурункулы и абсцессы на коже лица, рожистое воспаление лица. Клиника: развивается внезапно и быстро, в течение 1-2 суток, с тяжелой общей реакцией: повышением температуры, разбитостью, замедлением пульса, ознобом, головной болью, болью в глазнице. У маленьких детей могут быть еще тошнота, рвота, потеря сознания. Веки отечны, инфильтрированы, плотны, горячи на ощупь, кожа век гиперемирована. Отек и гиперемия распространяются на область корня и спинки носа, щеку или на всю половину лица. Имеется также хемоз конъюнктивы, отечная конъюнктива иногда выпадает из конъюнктивального мешка в виде валика и ущемляется между веками. Наблюдается неподвижность глазного яблока. На глазном дне чаще картина неврита зрительного нерва. Лечение: госпитализация, дезинтоксикационная терапия, разрезы параллельно векам с последующим дренированием. Антибактериальная терапия До появления флюктуации: применяют сухое тепло, при отсутствии температуры - УВЧ-терапию (курс 3-5 процедур),смазывают кожу над инфильтратом 70% спиртом, закапывают в глаз а/б, дезинфицирующие капли (окомистин, витабакт). После вскрытия гнойного процесса эрозированную поверхность обрабатывают 2% раствором перекиси водорода В конъюнктивальный мешок закапывают антибактериальные капли (Тобрекс, офтаквикс), мази (офтоципро, тетрациклиновая мазь) АБ в/м в/в азаран, ванкомицин+ампициллин или цефтриаксон +метронидазол или левофлоксацин+метронидозол и др. комбинации -Накладывают повязкус гипертоническим раствором NaCL Хирургическое лечение: при появлении флюктуации широкое вскрытие и дренирование, накладывают повязку с гипертоническим раствором NaCL 37. Воспалительные заболевания век. К этой группе заболеваний относят блефарит, абсцесс века, флегмону века, халазион, мейбомит, ячмень, контагиозного моллюска, простой герпес. Блефарит - воспаление края век. Различают простую чешуйчатую, язвенную, мейбомиеву, демодикозную и ангулярную формы блефарита. Ведущие симптомы блефарита: покраснение и утолщение края век, зуд век Чешуйчатый блефарит - У оснований ресниц и между ними проявляются серые, белые и желтоватые чешуйки из отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета интермаргинальных желез. После снятия этих чешуек обнаруживаются гиперемированные участки, но дефектов (изъязвлений) на этих местах нет Язвенный блефарит - изъязвление ресничного края век. Удаление желтоватых плотных корочек затруднено, вызывает боль, под корочками остаются кровоточащие язвочки. Лечат мазями, которые содержат кортикостероид и аб ( дексометазон+ гентамицин) Угловой (angularis) блефарит в углах глазной щели и появлением в этом месте белого пенистого отделяемого очищение век от корочек, чешуек, гнойных выделений (гигиена век) нанесение антибактериальных мазей применение специальных глазных капель с антибиотиком и антисептиком Абсцесс века – ограниченное гнойное воспаление ткани века. Веко отечно, его кожа напряжена, болезненна, гиперемирована, отмечается выраженный хемоз конъюнктивы. В дальнейшем появляется флюктуация, гной прорывается наружу, но может распространиться в глазницу, в полость черепа, вызвать общий сепсис с вероятным летальным исходом Флегмона века - гнойное воспаление подкожной клетчатки - может быть осложнением фурункула, абсцесса и других гнойных очагов века, но чаще становится результатом инфицированной травмы века. Веко резко гиперемировано, отечно, напряжено, болезненно, резко инфильтрировано, часто приобретает деревянистую плотность. В дальнейшем наступает флюктуация и гнойник вскрывается. Ячмень - острое гнойное стафилококковое воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы. На ограниченном участке по краю века появляется заметная припухлость, сопровождающаяся резкой болезненностью и отеком конъюнктивы и кожи века. Через 2-3 дня образуется гнойная пустула, вокруг которой сохраняются реактивная гиперемия и отечность. Через 4 дня гнойник вскрывается и обычно наступает быстрое излечение. Острый мейбомит - острое гнойное воспаление одной или нескольких мейбомиевых желез, чаще верхнего века. Кожа века резко гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Очаг хорошо прощупывается в толще века. При вывороте века на его внутренней поверхности сквозь конъюнктиву просвечивает желтоватый гнойник В конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор сульфацил-натрия♠ и закладывают 1% тетрациклиновую 38. Аномалии положения и формы век (лагофтальм, пт оз эпикантус и др.). Возможные осложнения. Сроки и принципы лечения. Птоз - аномально низкое положение верхнего века по отношению глазному яблоку. Различают несколько разновидностей птоза: По этиологии выделяют врожденный и приобретенный птоз. Врожденный птоз (имеет аутосомно-доминантный тип наследования). - миогенный (связан с дистрофией мышцы, поднимающей верхнее веко); - нейрогенный (обусловлен аплазией ядра глазодвигательного нерва или нарушением симпатической иннервации). Приобретенный птоз: - нейрогенный (вследствие повреждения глазодвигательного или шейного симпатического нерва); - миогенный (при миастении); - апоневротический (при частичном отрыве сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко); - приобретенный (следствие анофтальма). По степени выраженности различают частичный (веко опущено по сравнению с нормой на 1-3 мм), неполный (верхнее веко доходит до середины зрачка), полный птоз (верхнее веко полностью прикрывает глазное яблоко и нависает над нижним веком). Лечение. При нейрогенном приобретенном птозе требуется раннее консервативное лечение. У детей для предотвращения развития амблиопии своевременно проводят хирургическое лечение. При плохой подвижности верхнего века его подвешивают к лобной мышце. При наличии подвижности верхнего века проводят резекцию сухожилия леватора верхнего века. Лагофтальм - неполное смыкание глазной щели. Причина лагофтальма - поражение лицевого нерва и парез круговой мышцы век, а также экзофтальм, симблефарон, ретракция и рубцовые изменения век. Вследствие отсутствия смыкания глазной щели развивается сухость глаза, возникают дистрофии и язвы роговицы. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, сухость и покраснение глаза. При осмотре обнаруживают, что глазная щель на стороне поражения шире, нижнее веко опущено и отстоит от глазного яблока. При зажмуривании и во время сна веки полностью не смыкаются. При повреждении лицевого нерва на стороне поражения носогубная складка сглажена, угол рта отвисает, наморщивание лба невозможно. Лечение. При повреждении лицевого нерва лечение проводят совместно с невропатологом. При рубцовых изменениях век и симблефарона прибегают к пластике конъюнктивы и век. До устранения причины лагофтальма, восстановления положения век добиваются с помощью временной фиксации лейкопластырем, латерального и медиального сшивания век или блефарорафии. Симптоматическое лечение направлено на увлажнение роговицы (применяют препараты «искусственной слезы» и глазные смазки) и профилактику присоединения инфекции (в конъюнктивальную полость 2-3 раза в сутки закапывают 20% раствор сульфацетамида; на ночь закладывают 1% эритромициновую или тетрациклиновую мазь). При устранении причины лагофтальма положение век полностью восстанавливается. В случае развития дистрофии или язвы роговицы возможно помутнение роговицы и потеря зрения. Заворот века (син. энтропион) - заболевание, при котором край века и ресницы повернуты к глазному яблоку. Это приводит к постоянному раздражению глаза, образованию эрозии и язв роговицы, инъекции конъюнктивалъных сосудов, слезотечению. Различают следующие формы заворота век: врожденный, возрастной, спастический, рубцовый. Врожденный заворот века чаще наблюдается у представителей монголоидной расы и является следствием утолщения кожи и гипертрофии волокон круговой мышцы глаза у ресничного края. Лечение врожденного заворота состоит в дозированной полулунной резекции кожи и круговой мышцы глаза, а в случае необходимости резекция может быть дополнена наложением выворачивающих швов. Врожденный заворот часто исчезает в течение первых месяцев жизни ребенка. Возрастной заворот возникает вследствие растяжения связок век, атонии ретрактора нижнего века, нестабильности тарзальной пластинки. Возрастной заворот корригируют путем горизонтального укорочения наружной связки век, пластики ретрактора, резекции кожно-мышечного лоскута, а также сочетания этих методик. Прогноз хороший. Спастический заворот характеризуется возрастным растяжением структур нижнего века, которое при возрастном энофтальме приводит к нестабильности нижнего века. Волокна круговой мышцы глаза постепенно смещаются по направлению к краю века, происходит их гипертрофия. Возникновение такого заворота века провоцируется блефароспазмом. Лечение. При спастическом завороте века оправдано сочетание горизонтального укорочения его наружной связки, а в случае необходимости операцию дополняют пластикой ретрактора нижнего века и удалением кожно-мышечного лоскута нижнего века. В отличие от возрастного заворота спастический чаще рецидивирует. Выворот края века (син. эктропион) - заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульварная конъюнктива. Практически всегда происходит выворот нижнего века. Даже при незначительной степени выворота нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать. Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита. Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый. Врожденный выворот, особенно изолированный, - наиболее редко наблюдающаяся форма; обусловлен укорочением наружной - кожно-мышечной - пластинки века. При невысокой степени дезадаптации века, как правило, нет необходимости хирургической коррекции. Возрастной выворот - наиболее часто встречающаяся форма; вызывается чрезмерным растяжением связок век, что приводит к провисанию века. Лечение хирургическое - горизонтальное укорочение нижнего века. При изолированном вывороте нижней слезной точки амбулаторно производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку. Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва, может произойти после денервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин). Лечение заключается в постоянном увлажнении глаза; на период лечения веки заклеивают. При длительно сохраняющейся патологии (более 6 мес) производят горизонтальное укорочение наружной связки века, при необходимости выполняют блефарорафию. Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм и операций, при инфекциях кожи. В момент термического ожога плотное зажмуривание может предотвратить повреждение краев век. Лечение рубцового эктропиона сложное, как правило, длительное. В самые ранние сроки после появления выворота целесообразно произвести блефарорафию, а в отсроченный период может потребоваться свободная кожная пластика. Часто возникает необходимость в местном применении протеолитических ферментов, проведении физиотерапии. Прогноз при выполнении соответствующего вмешательства хороший, эффект, как правило, стабильный, но в тяжелых случаях возможны рецидивы. Выворот края века (син. эктропион) - заболевание, при котором веко отходит от глаза, вследствие чего обнажается пальпебральная и бульварная конъюнктива. Практически всегда происходит выворот нижнего века. Даже при незначительной степени выворота нижнего века смещается нижняя слезная точка, что приводит к слезотечению. Эпителий пальпебральной части конъюнктивы нижнего века начинает ороговевать. Веко провисает, выворот нижней слезной точки приводит к слезостоянию и тягостному для пациентов постоянному слезотечению, развитию хронического блефарита и конъюнктивита. Различают следующие формы выворота края века: врожденный, возрастной, паралитический, рубцовый. Врожденный выворот, особенно изолированный, - наиболее редко наблюдающаяся форма; обусловлен укорочением наружной - кожно-мышечной - пластинки века. При невысокой степени дезадаптации века, как правило, нет необходимости хирургической коррекции. Возрастной выворот - наиболее часто встречающаяся форма; вызывается чрезмерным растяжением связок век, что приводит к провисанию века. Лечение хирургическое - горизонтальное укорочение нижнего века. При изолированном вывороте нижней слезной точки амбулаторно производят вертикальное укорочение конъюнктивы и наложение швов, репонирующих нижнюю слезную точку. Паралитический выворот наблюдается при параличе лицевого нерва, может произойти после денервации волокон круговой мышцы глаза (ботулотоксин). Лечение заключается в постоянном увлажнении глаза; на период лечения веки заклеивают. При длительно сохраняющейся патологии (более 6 мес) производят горизонтальное укорочение наружной связки века, при необходимости выполняют блефарорафию. Рубцовый выворот развивается вследствие ожога, после травм и операций, при инфекциях кожи. В момент термического ожога плотное зажмуривание может предотвратить повреждение краев век. Лечение рубцового эктропиона сложное, как правило, длительное. В самые ранние сроки после появления выворота целесообразно произвести блефарорафию, а в отсроченный период может потребоваться свободная кожная пластика. Часто возникает необходимость в местном применении протеолитических ферментов, проведении физиотерапии. Прогноз при выполнении соответствующего вмешательства хороший, эффект, как правило, стабильный, но в тяжелых случаях возможны рецидивы. 39. Хронический дакриоцистит. Дакриоцистит новорожденных. Тактика врача. Экстренная помощь. Дакриоцистит это воспалительное или гнойно-воспалительное поражение слезного мешка. М.б. острый, хронический, врожденный и приобретенный. Дакриоцистит новорожденных Причины: Непроходимость носослезного канала - перепонка с желатинозной массой. Варианты анатомического строения: - узкое устье носослезного протока, - сужение места перехода слезного мешка в проток - дивертикулы, складки, клапаны, костные гребни носослезного канала Условно патогенная микрофлора Клиника: Проявляется от 1-2 дня до нескольких дней после рождения. Скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия конъюнктивы у внутреннего угла глаза.Надавливание на область слезного мешка-появление слизисто-гнойного отделяемого из нижних слезных точек. Слезотечение в 2-3 месяца. Лечение Массаж (с рождения) Промывание. Зондирование: а) обычное, б) ретроградное Хронический дакриоцистит. Клиника: Слезотечение Гнойное отделяемое из слезных точек при надавливании на область слезного мешка Гиперемия конъюнктивы век, полулунной складки и слезного мешка Причины: воспаления в полости носа и его придаточных пазухах, опухоли, травмы, инородные тела. Лечение: гентомицин в каплях 5 раз в сутки, гентомициновая мазь на ночь, доксициклин внутрь. Хирургическое лечение: вскрытие, экстирпация слезного мешка, дакриоцисториностомия. 40. Дакриоаденит. Этиология. Клиника. Течение. Осложнения. Методы диагностики. Принципы лечения. Дакриоаденит - воспаление слезной железы. Причины: развивается в результате эндогенной инфекции. Причинами могут быть грипп, брюшной тиф, пневмония, скарлатина, ревматизм, ангина, гонорея, свинка с одновременным воспалением околоушной и подчелюстной желез. Хронический дакриоаденит протекает на фоне некоторых заболеваний крови. Может быть туберкулезной, реже сифилитической этиологии. Симптомы: Дакриоаденит бывает острым и хроническим. Острое воспаление слезной железы встречается достаточно редко и обычно у детей. Самостоятельно он практически не возникает, а появляется, как осложнение гриппа, ангины, различных кишечных инфекций. Чаще всего дакриоаденит возникает на фоне эпидемического паротита (свинки). А иногда у вакцинированных детей дакриоаденит бывает единственным проявлением эпидемического паротита или сочетаться с воспалением яичка (орхит). У пациента возникает припухлость верхнего века, которая быстро или постепенно увеличивается в размерах. Веко краснеет, отекает. Все это сопровождается болями в области наружного угла глаза. Возникает головная боль, слабость, разбитость, повышается температура тела. За счет отека край века приобретает S-образную форму. В течение нескольких дней процесс быстро прогрессирует: припухлость, и отек века увеличиваются, в результате чего глаз может быть закрыт отекшим веком. Боли усиливаются. Под давлением плотной отечной слезной железы глазное яблоко смещается вниз и кнутри, вследствие чего появляются жалобы на двоение в глазах. Боли в области железы очень сильные, пациент не дает притронуться к железе. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы в заушной области, отек распространяется на височную область. Осложнение: абсцесс, флегмона, может привести к тромбозу кавернозного синуса или менингиту Диагностика: Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом и флегмоной глазницы, абсцессом века, новообразованием слезной железы. Лечение: Лечение острого дакриоаденита проводится в условиях стационара. Прежде всего, назначается лечение основного заболевания. При возникновении воспалительных явлений в слезной железе обязательно назначаются антибиотики широкого спектра действия, обычно это препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины, аминогликозиды. При сильных болях назначаются аналгетики. При выраженном отеке тавегил. Полость конъюнктивы промывают растворами антисептиков, закладывают мази с антибиотиками. Применяют сухое тепло и УВЧ терапию, облучение зоны поражения ультрафиолетовыми лучами (начинают с 3 биодоз, через день повышают на 1 биодозу до 5–6 биодоз). В конъюнктивальный мешок в течение 2–3 нед. закапывают противовоспалительные и антимикробные препараты: растворы глюкокортикостероидов (0,1% раствора дексаметазона («Макситрол») 4–6 р сутки; растворы нестероидных противовоспалительных средств (О,1% раствор диклофенака натрия, наклоф, диклоф, индоколлир) 3–4 в сутки; растворы антисептиков, антибиотиков и сульфанилам (витабакт 0,05%, 0,1% раствора мирамистина, 10–20% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора левомицетина) – 3 раза в сутки. На ночь в конъюнктивальный мешок в течение 2–3 нед закладывают антимикробные мази: 1% тетрациклиновую мазь, 1% эритромициновую мазь; мазь, содержащую хлорамфеникол/колистиметат/ролитетрациклин мазь (колбиоцин). Системная терапия включает НПВП и антибактериальные средства (в течение 7–10 сут), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты. Лучше сочетать бактериостатические (сульфаниламидные) и бактерицидные препараты. При анаэробной инфекции в течение 5–10 сут применяют метро нидазол по 500 мг каждые 8–12 ч. При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1–3 сут вводят 200–400 мл гемодеза, 200 400 мл 5% раствора глюкозы с 2,0 г аскорбиновой кислоты. В течение 5–10 сут чередуют внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и 10 мл 40% раствора гексаметилентетрамина. В случае абсцедирования при флюктуации абсцесс вызывают со стороны кожи вдоль края века над местом максимальной флюктуации. После вскрытия абсцесса устанавливают дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3–7 дней рану промывают растворами антисептиков 1% раствором диоксидина, фурацилина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода. После очищения раны в течение 5–7 сут 3–4 раза в сутки эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы: метилурациловая 5–10% мазь, метилурацил/хлорамфеникол (левомиколь). Параллельно с перечисленными препаратами применяют магнитотерапию. После уменьшения острых явлений воспаления назначается физиотерапевтическое лечение. Иногда слезную железу приходится вскрывать разрезом через конъюнктиву и вставлять дренаж для улучшения оттока. При возникновении абсцесса, гнойник обязательно вскрывают и дренируют |