Аборт. 28. 10. 2021 12 54 Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв гин. Окпеновой В. М
 Скачать 164.2 Kb.
|
|
Рекомендовано: продолжить антибаетериальную, сокращающую терапию 1. цефазолин по 1,0 х новокаин 5,0 в/в 2. Окситоцин по 1,0 х 2 раза в/м.
Обоснование диагноза (O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений (Этапный (Клинический), Основное) (D50.0 ) Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) (Этапный (Клинический), Сопутствующее)
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв. гин. Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания Сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Анамнез жизни росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. Объективные данные Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролабирует плодный пузырь. Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Лабораторно-диагностические исследования Группа крови от 28.10.2021г. : А(II) вторая Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г. ИФА кровь на гепатиты В и С взята от 28.10.2021г. 29.10.2021 00:27 РНК вируса COVID-19 ПЦР Новый Коронавирус 2019 (nCoV) Верхние Дыхательные Пути - отрицательно ; 28.10.2021 15:44 RW Микрореакция - Отрицательно №16295895 ; ; 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Инструментальные исследования УЗИ ОМТ от 298.10.2021 (амбулаторно): Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. Консультации специалистов Терапевт от 28/10/2021г. – данных за острую терапевтическую патологию не выявлено. Анестезиолог от 28.10.2021 - противопоказаний к оперативному лечению нет. Дополнительно Операция от 28.10.2021: Аспирационный кюретаж полости матки Выставлен клинический диагноз:(O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологичекий анамнез. Привычное невынашивание.
Обоснование диагноза (O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений (Предварительный, Основное)
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв. гин. Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания Сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Анамнез жизни росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. Объективные данные Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролабирует плодный пузырь. Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Лабораторно-диагностические исследования Группа крови от 28.10.2021г. : А(II) вторая Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г. ИФА кровь на гепатиты В и С взята от 28.10.2021г. ПЦР обследование на COVID 19 от 28/10/2021г. - в работе 28.10.2021 15:44 RW Микрореакция - Отрицательно №16295895 ; 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Инструментальные исследования УЗИ ОМТ от 298.10.2021 (амбулаторно): Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. Консультации специалистов Терапевт от 28/10/2021г. – данных за острую терапевтическую патологию не выявлено. Дополнительно На основании жалоб, анамнеза, сводки патологических данных, данных гинекологического ьосмотра, УЗИ выставлен предварительный диагноз:(O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологичекий анамнез. Привычное невынашивание.
Операция: Предоперационный эпикриз (69.59) АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ
Ф.И.О. пациента: АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА Дата рождения: 24.09.1988 ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ 28.10.2021 23:10:44 Пациент(ка): АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА , 33 Госпитализирован(а) в отделение с жалобами на Совместный осмотр с отв. гин. Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. ANAMNESIS VITAE: росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. St. praesens objactivus: Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролабирует плодный пузырь. Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Группа крови от 28.10.2021г. : А(II) вторая Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г. ИФА кровь на гепатиты В и С взята от 28.10.2021г. ПЦР обследование на COVID 19 от 28/10/2021г. - в работе 28.10.2021 15:44 RW Микрореакция - Отрицательно №16295895 ; 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; УЗИ ОМТ от 298.10.2021 (амбулаторно): Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основное заболевание: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологичекий анамнез. Привычное невынашивание. Планируемое оперативное лечение: Аспирационный кюретаж полости матки Риск операции:средний Противопоказаний к операции нет. Во время оперативного вмешательства риск кровотечения (  есть  нет) Заказано: мл Эр.массы, мл СЗП. Согласие пациента получено. Заведующий отделением: КОНУРКУЛЬЖИНОВ АЛМАТ ТАЛГАТОВИЧ Подпись: ____________ Лечащий врач: АСКЕРОВА ЗЕЙНАБ МОВЛАМ КЫЗЫ Подпись: ____________
Операция: Протокол операции (69.59) АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ
Ф.И.О. пациента: АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА Дата рождения: 24.09.1988 ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (минимальное содержание протокола) Ф.И.О., дата рождения больного: АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА , 24.09.1988 №МСКБ: КС-11751-2021 А/б профилактика(какой антибиотик, доза, время проведения а/б профилактики): Дата и время операции: начало: 28.10.2021 23:25 , конец 28.10.2021 23:35 Д/з до операции: (O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Д/з после операции: (O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Для акушеров-условия операции: Название операции: Аспирационный кюретаж Протокол операцииВ асептических условиях, после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки обнажена в зеркалах, передняя губа фиксирована пулевыми щипцами. Длина полости матки по зонду 12,0 см. Без расширения цервикального канала, произведен аспирационный кюретаж. Стенки матки гладкие, полость не деформирована. Получен аспират: умеренный в виде остатков плацентарной ткани. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 50,0 мл. Сделано: в\в окситоцин 10ЕД. Объем кровопотери: 50 мл Осложнения: Без осложнений Макропрепарат/ биопсия: 1 - плод, 2 -плацента, 3 -аспират из полости матки. Хирург (опер.): ОКПЕНОВА ВЕРА МАРАТОВНА Анестезиолог: МОЛДАБАЕВ СЕРІКБОЛ ҚАЛДЫБЕКҰЛЫ План послеоперационного лечения: 1. антибактериальная терапия : цефазолин 1 г х 2 р/д в/м 2. утеротоническая терапия: окситоцин 5 ЕД в/м * 2 р в день. 3. УЗИ ОМТ, ОАК в динамике . Дата и время: 23.10.2021 23:40:11 Подпись хирурга: 
Операция: Карта послеоперационного наблюдения (69.59) АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ
Науқасты операциядан кейін бақылау картасы Карта послеоперационного наблюдения пациента Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА Жынысы/Пол Женский Түскен күні түскен уақыты/Дата госпитализации 28.10.2021 13:23:00 № КС-11751-2021 Профилі/Профиль Гинекологические для взрослых, включая для производства абортов Ауыстырылған күні/Дата перевода Диагнозы/Диагноз O20.0 Угрожающий аборт , O03.4 Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений , Операциясы/Операция {Операция} АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ Анестезияның түрі/Вид анестезии {Тип анестезии} внутривенная  Респираторлық жәрдем көрсету/Проведение респираторной поддержкиРеспиратор: МТК (МОД), л/мин ТК (ДО), мл PEEP Түтікті алып тастау/Экстубация Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады/ Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы/Состояние пациента на момент перевода) Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері/Показатели на момент перевода ҚА/АД, мм рт. ст.> ЖЖЖ (екпіні/мин.)/ЧСС (ударов/мин) Температура (град.) ТАЖ/ЧДД, мин-1. Қосымша енгізілді/Дополнительно вводилось: Инфузия, мл: Диурез, мл: Дәрігер/Врач: АМИРЖАНОВА АИДА КАНАТОВНА Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) медсестры:
Результаты исследований - УЗИ гинекологическое (трансвагинальное)
ОМТ Т \V
Признаки незначительной гематометры .
Результаты исследований - Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция)
ГКП "Центральная городская клиническая больница" на ПХВ УЗ г. Алматы Лучевая диагностика (УЗИ,КТ,МРТ, Рентген) (бюджет) 880924401307 - АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА 24.09.1988 (33) Рентгенография органов грудной клетки Положение пациента: стоя Полученная доза: 0,35 мЗв На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очагово-инфильтративных теней. Корни легких структурны. Легочный рисунок не изменен. Синусы свободны. Тень средостения не смещена, не расширена. Костной патологии не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Тюлегенова А.Т 28.10.2021 При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Выписной эпикриз
Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ КС-11751-2021 из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Городская поликлиника №17" Управления общественного здоровья города Алматы Көшірме жіберілген ұйымныңатауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв. гинекологом Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель + 2 дня. Признаки ИЦН. Пролоббированные плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Анамнез жизни росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация:12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. Объективные данные общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролоббирует плодный пузырь. Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Лабораторно-диагностические исследования Группа крови от 28.10.2021г.: А(II) вторая. Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г.№2860005131 - отрицательный. 29.10.2021 23:49 Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом Гепатит С, суммарные антитела - 0.02 COI ; Определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом Гепатит В HbsАg - 0.00 IU/mL ; 29.10.2021 00:27 РНК вируса COVID-19 ПЦР Новый Коронавирус 2019 (nCoV) Верхние Дыхательные Пути - отрицательно ; 28.10.2021 15:44 RW Микрореакция - Отрицательно ; 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Инструментальные исследования Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. УЗИ гинекологическое (трансвагинальное) (30.10.2021 09:04) Заключение: Признаки незначительной гематометры . ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. Консультации специалистов Терапевт от 28/10/2021г. – данных за острую терапевтическую патологию не выявлено. Консультация: Анестезиолог-реаниматолог (10.10.2021 06:46) Заключение: Противопоказаний к операции нет. Гемодиализ не проводилось. Проведенное лечение Диета: 15 Режим: 2б - палатный Дәрі-дәрмектерді тағайындау (Назначенные медикаменты): Мизопростол (0,2 мг, Таблетки ) (0.8мг Вагинально) (1 р/д. 1 д.) Окситоцин (5 МЕ, Раствор для инъекций 5МЕ/мл) (5МЕ Внутримышечно) (2 р/д. 3 д.) Пентоксифиллин (5 мл, Раствор 2%) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% ( мл, Раствор для инфузий ) (200мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д. 1 д.) Цефазолин (1 г, Порошок ) (1г Внутривенно(капельно)) (2 р/д. 3 д.) Операции 69.59 АСПИРАЦИОННЫЙ КЮРЕТАЖ Начало операции: 28.10.2021 23:25 Окончание операции: 28.10.2021 23:35 Длительность операции: 10 Тип анестезии: Внутривенный наркоз Хирург: ОКПЕНОВА ВЕРА МАРАТОВНА Анестезиолог: МОЛДАБАЕВ СЕРІКБОЛ ҚАЛДЫБЕКҰЛЫ Состояние при выписке Совместный осмотр с зав. отделением Конуркульжиновым А.Т. С анамнезом и содержанием истории болезни ознакомлена. Дополнительные сведения из an. morbi, an. vitae нет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Status praesens: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, незначительные. Per vaginum: шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, при пальпации без болезненные. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Исход лечения Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): Улучшение. Лечебные и трудовые рекомендации 1. Наблюдение врача гинеколога женской консультации. 2. Половой и физический покой 1 месяц; 3. Контрацепция 6 месяцев. 4. Явка за результатом гистологии через 7 - 10 дней; 5. Обследование ПЦР на ИППП, гормональный статус (пролактин, ФСГ, ЛГ), АФС- синдром. 6. УЗИ ОМТ через 1 месяц. 7. антианемическая анемия под контролем ОАК, Сдать анализ ОАК. 8. Консультация врача терапевта по месту жительства.
Сведения о родах
Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ).
Прочее
Контрольный лист хирургической безопасности Пациент:АБДИЕВА ЗЕМФИРА АТАМШАЕВНА Дата и время:
Прочее
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛИЧНОСТЬ ПАЦИЕНТА