Аборт. 28. 10. 2021 12 54 Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв гин. Окпеновой В. М
 Скачать 164.2 Kb.
|
|
Осмотр врача приемного покоя
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв. гин. Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания Сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Анамнез жизни росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. Объективные данные Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролабирует плодный пузырь.Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Прочее На основании жалоб, анамнеза, сводки патологических данных, данных гинекологического осмотра, УЗИ выставлен предварительный диагноз:(O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. План обследования: Клинико-лабораторное исследование: ОАК+СОЭ, ОАМ, микрореакция, коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, ТВ), группа крови и резус фактор, ИФА кровь на ВИЧ, ИФА кровь на Гепатит В,С, УЗИ ОМТ, ПЦР на Covid-19, мазок на околоплодные воды. Обследования для анестезиологического пособия: ЭКГ, рентген ОГК, терапевт, анестезиолог.
Первичный осмотр
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с отв. гин. Окпеновой В.М. на периодические тянущие боли внизу живота. Анамнез заболевания Сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Анамнез жизни росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина в 1996 г. туберкулез, малярию, тиф, ВИЧ отрицает. Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Травмы - отрицает. Гемотрансфузия - 2020 г гемотрансфузия по поводу кровотечения после выкидыша. Операции: 2007 г - лапаротомия, аппендэктомия. Соматические заболевания отрицает. На Д учете у узких специалистов не состоит. На учете в ЖК состоит ГКП №17 Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, по 6-7 дней, через 28 -30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 12.06.2021 г. Половая жизнь с 22 лет. в браке. зарегистрированный. Беременность - 7 данная. Роды -2 ( 2012, 2013 г, срочные самостоятельные, б/о), В -4 (2014,2015,2016, 2020 г- на раннем сроке, с ВПМ). Гинекологические заболевания отрицает. Эпиданамнез: за последние 14 дней границу не выезжала. Контакта с инфицированным пациентам COVID-19 за последнее 14 дней не было. За последнее 14 дней компьютерная томография органов грудной клетки не проводилась и ПЦР на COVID-19 не сдала. Работает. Последний посещение работы 27.10.2020г. За последнее 14 дней не участвовала на крупных мероприятиях. Аллергологический анамнез аллергическую реакцию на лекарственные средства ,пищевой, сезонной аллергии отрицает. Объективные данные Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Объективное состояние при поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,4 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст.(рабочее АД 100/60 мм рт ст). ЧДД 16 в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиновые железы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища чистая. Шейка матки чистая. Пролабирует плодный пузырь. Взят мазок на околоплодные воды. Per vaginum: шейка матки укорочена до 1,0 см. Цервикальный канал пропускает 1,5 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 19-20 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. В области придатков патологических образований не выявлено. Своды глубокие, свободные. Исследование безболезненное. Обследование Группа крови от 28.10.2021г. : А(II) вторая Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г. ИФА кровь на гепатиты В и С взята от 28.10.2021г. ПЦР обследование на COVID 19 от 28/10/2021г. - в работе 28.10.2021 RW Микрореакция - Отрицательно №16295895 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; УЗИ ОМТ от 298.10.2021 (амбулаторно): Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. Терапевт от 28/10/2021г. – данных за острую терапевтическую патологию не выявлено. План лечения На основании жалоб, анамнеза, сводки патологических данных, данных гинекологического ьосмотра, УЗИ выставлен предварительный диагноз:(O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. План лечения 1. Учитывая данные гинекологического осмотра, паритет родов, срок беременности, пациентке показано провести индукцию выкидыша мизопростолом по схеме 800мг. per vaginum. При безэффективности первого тура, 400 мг каждые 4 часа №3. 2. Профилактика восходящей инфекции: Цефазолин 1,0 х 2р/д внутривенно 3. Профилактика коагулопатических осложнений: пентоксифиллин 5.0 + натрия хлорид 0.9% 200,0 внутривенно капельно. 4. наблюдение дежурных врачей.
Осмотр врача отделения
Совместный осмотр с зав.отд. Конуркулжинов А.Т. Поступила в экстренном порядке с Д/З: Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель + 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание. Историями болезнями ознакомлена. Жалоб на момент осмотра мажущие кровянистые выделение из половых путей. Из анамнеза: сегодня 28.10.2021 пациентка в плановом порядке обратилась в женскую консультацию ГП №17 по месту жительства. Проведен скрининг 2 триместра, по УЗИ ОМТ: Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Вызвана бригада СМП, по 103 доставлена в приемный покой гинекологии ЦГКБ. Взят мазок на КВИ. Пациентка госпитализирована в провизорное отделение. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Молочные железы симметричные, мягкие, соски не втянуты, патологические образования не пальпируются. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Температура тела 36,0 С. Пульс 78 ударов в мин. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.(рабочее АД 110/70 мм рт ст). ЧДД 18в мин. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Обследовалась в плановом порядке (амбулаторно). Результаты: Группа крови от 28.10.2021г. : А(II) вторая Rh (+) положительный. ИФА кровь на ВИЧ взята от 28.10.2021г. ИФА кровь на гепатиты В и С взята от 28.10.2021г. ПЦР обследование на COVID 19 от 28/10/2021г. - в работе 28.10.2021 RW Микрореакция - Отрицательно №16295895 28.10.2021 14:13 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 12.69 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 14.67 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 51.98 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 7.27 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 3.91 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 2,1 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 61.37 g/L ; 28.10.2021 14:05 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 11.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 108.10 % ; PT INR (МНО) - 0.97 - ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.70 g/L ; 28.10.2021 13:44 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 9.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 3.76 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 111.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 32.20 % ; PLT (тромбоциты) - 210.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.60 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 29.50 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 344.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.80 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.21 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 20.80 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.00 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 18.90 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.80 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 62.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.70 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; УЗИ ОМТ от 298.10.2021 (амбулаторно): Беременность 20 недель+2 дня. Признаки ИЦН. Пролабирование плодного пузыря. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (28.10.2021 12:54) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. ЭКГ от 28.10.2021г.: Ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без острой коронарной патологии. Терапевт от 28/10/2021г. – данных за острую терапевтическую патологию не выявлено. На основании жалоб, анамнеза, сводки патологических данных, данных гинекологического ьосмотра, УЗИ выставлен предварительный диагноз:(O03.4 ) Самопроизвольный аборт, неполный аборт без осложнений Основной: Неполный внебольничный самопроизвольный выкидыш в сроке беременности 19 недель+ 5 дней. Сопутствующий: Анемия легкой степени. Фон: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Привычное невынашивание.
|