29.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КР. 29 предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи лица
 Скачать 311.5 Kb.
|
|
Болезнь Боуэна Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно трансформируется в плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидер-мальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста. Мы не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта. Патоморфология. Микроскопически имеется акантоз (утолщение эпидермиса с удлинением межсосочковых отростков). Базальный слой отчетливо выражен. Граница между эпидермисом и дермой не нарушена. Зернистый слой слабо выражен или отсутствует. Клетки шиповатого слоя располагаются беспорядочно (дискомплексация клеток), со злокачественным полиморфизмом. Встречаются крупные многоядерные клетки со светлыми или интенсивно окрашенными ядрами. Имеются митозы, гиперкератозы с паракератозом. В дерме — инфильтрация из лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток. Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид бляшки (реже нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы, покрытых серозно-кровянистыми корками. Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии корки поверхность бледно-розового или темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической особенностью заболевания является неравномерный рост очага поражения по периферии, его пестрота из-за наличия участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность бляшки и покрываются серозными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает очагу поражения сходство с экземой. Диагнозустанавливается только после проведения патогистологического исследования. Лечение— хирургическое, т.е. иссечение в пределах здоровых тканей. Эритроплазия Кейра Считается, что эритроплазия Кейра является своеобразным вариантом болезни Боуэна. Синонимы: бархатная эпителиома, сосочковая голая эпителиома, доброкачественная сифилоподобная эпителиома, внутриэпителиальный рак слизистой оболочки. Термин предложен в 1911 году L. Queurat. Локализуется на слизистой оболочке ротовой полости, а также красной кайме губ у лиц пожилого возраста. Заболевание длится годами и часто переходит в плоскоклеточный рак. Патоморфология. Микроскопически обнаруживают истончение и уплощение поверхностных слоев многослойного плоского эпителия с глубоко проникающими в подлежащую ткань акантотическими тяжами. Клетки полиморфны. Микроскопически эритроплазия Кейра отличается от болезни Боуэна отсутствием явлений очагового дискератоза. Клиника. Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне имеет вид ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархатистой и слегка шелушащейся поверхностью. В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным отделяемым. При возникновении вторичной инфекции могут образоваться гнойные пленки или белесоватый налет (при кандидозе). При переходе эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага усиливается, появляется поверхностное или более глубокое изъязвление, покрытое белесовато-грязным налетом или кровянистыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от плоскоклеточного рака. Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы. Дифференцироватьследует с лейкоплакией, сифилисом или специфическими воспалительными заболеваниями. Лечение— хирургическое. ♦ Факультативные предраковые заболевания Кожный рог Синоним: старческий рог, роговая кератома и др. Кожный рог - это доброкачественное новообразование кожи, характеризующееся разрастанием эпидермиса с избыточным ороговением. Кожный рог рассматривают как своеобразную разновидность старческой кератомы, в которой резко выражено явление гиперкератоза. Эта опухоль чаще встречается у пожилых мужчин и женщин на лице, голове. Растет он чрезвычайно медленно, преимущественно в длину. Патоморфология. Микроскопически различают выраженный гиперкератоз в виде слоистых масс. У основания обнаруживаются акантотические разрастания, состоящие из высоко-дифференцированных шиповатых клеток. Изредка в этих клетках наблюдается полиморфизм, аналогичный старческой кератоме. Зернистый слой неравномерный, над ним по направлению к вершине кожного рога располагаются роговые массы, иногда с участками паракератоза. В дерме обнаруживают инфильтрацию лимфоидно-гистиоцитарными клетками. Микроскопически в нижних отделах акантотических разрастаний появляются крупные полиморфные клетки с атипичными ядрами, в которых видны множественные митозы. Из-за возможности озлокачествления кожный рог рассматривают как предраковое заболевание. К  линическикожный рог представляет собой единый, реже множественный роговой выступ, конически суживающийся к вершине. Иногда он имеет слоистое строение, плотно спаян с подлежащей кожей. Ширина его не превышает 1-1,5 см. В длину, особенно на волосистой части головы иногда достигает несколько сантиметров. Состоит из плотных на ощупь роговых масс. Безболезненный, окраска серая или темно-коричневая, границы четкие (рис. 29.1.2).Рис. 29.1.2. Кожный рог. Кожный рог может озлокачествляться. При этом подвижность его по отношению к коже заметно уменьшается, иногда возникает болезненность. При пальпации мягких тканей у основания кожного рога ощущается уплотнение. Дифференциальная диагностикане представляет затруднений, так как клиническая картина характерна именно для этого заболевания. Лечениехирургическое — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного новообразования. Папиллома Папиллома является истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживают ее преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у лиц обоих полов. Некоторые авторы полагают, что в большинстве случаев причиной возникновения папилломы служит вирус (Баландин И.Г., Ланцман М.Н., 1982). Патоморфология.Микроскопически папиллома представлена высокодиф-ференцированным многослойным плоским эпителием, содержащим все присущие ему слои. Клетки шиповатого слоя с умеренно выраженным полиморфизмом и признаками паракератоза прорастают вглубь дермы в виде тяжей различной формы. Иногда в них содержатся зерна меланина. Роговой слой неравномерен. Его чешуйки скапливаются на поверхности папиллом и между их выростами. В глубоких слоях рогового слоя находят пикнотические ядра, свидетельствующие о явлении паракератоза. Опухоли, в которых выражен гиперкератоз, относят к кератопапилломам. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и расположены хаотично. Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация. Клиника.Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в виде одиночного бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной формы диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см. Располагается на ножке, которая четко ограничена от окружающей ткани (кожи). Поверхность ее неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. По внешнему виду напоминает цветную капусту. Волосяной покров отсутствует. В ряде случаев покрывающий ее эпителий ороговевает и отторгается в виде чешуек. На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко смещается по отношению к подлежащей коже. Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо неприятных ощущений. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.  Рис. 29.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы (а — вид спереди, б — сбоку). Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и неба. В этих случаях они также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и бледно-розового цвета на ножке. При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной, папиллома приобретает белесоватый цвет или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и распада излившейся крови. После травмы зубами во время еды она кровоточит. Слизистая оболочка у основания ножки папилломы не изменена (рис.29.1.3). В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими друг к другу. Между ними скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах. Дифференцироватьпапиллому кожи следует с папилломатозным пороком развития эпидермиса, вульгарной и себорейной бородавкой, а также с реактивными папилломатозными разрастаниями, которые, как правило, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта. Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и в раннем детском возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет значение увеличение размеров папилломы, не свойственное врожденному пороку. Микроскопически для папилломы характерна выраженность пролиферативных процессов. Бородавки вызываются вирусом Tumefaciensverrucarum. Заражение происходит при непосредственном контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку) или через предметы, которые были в контакте с больными несущими на себе вирусы. Инкубационный период составляет 4-5месяцев. На лице могут быть обыкновенные (простые) или плоские (юношеские) бородавки. Обыкновенные (простые) бородавки представляют собой резко ограниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без признаков воспаления, с шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами. Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы, серо-желтого цвета. Бородавки, как правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда более крупная. Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта. Плоские (юношеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или полигональных образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), незначительно возвышаются над кожей. Окраска их чаще не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские и обыкновенные бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально (в виде полос). Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспалительными изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предполагаемой причины хронического раздражения обычно приводят к заметному уменьшению папилломатозных разрастаний и даже к их полному исчезновению. Особенно наглядно это видно в полости рта- устранение острых краев зубов, неправильно наложенных пломб, коррекция съемных и несъемных протезов (вызывающих хроническую травму слизистой оболочки полости рта) благоприятно сказывается на течении патологического процесса. У детей реактивное разрастание может наблюдаться на уздечке языка на почве травмы ее нижними резцами, если она укорочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением разрастаний слизистой оболочки приводит к излечению. Лечениепапиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии и склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо после последних трех методах лечения. Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее количество папиллом, группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рецидивы папиллом после хирургического лечения, как правило, не наступают. Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возможностью озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям. Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также относят к доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в любом участке тела человека. Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо от пола. Представляет собой вырост различной величины и формы, выступающий над поверхностью кожи. Диаметр этих выростов от 0,5 до 3-х см. Располагаются они на коже, на ощупь мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями. Покрыты кожей без волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли бледно-розовый, иногда с буроватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие ворсинчатые разрастания грязно-серого цвета. Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя беспокойства больным. В тех случаях, когда фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает отек, воспаление, опухоль изъязвляется, появляется кровоточивость. Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани, окрашенными в желтый цвет. Микроскопически фибропапиллома мало отличается от фибропапилломатозного порока развития эпидермиса. Основная масса опухоли состоит из дермы с увеличенным количеством сосудов, неравномерным склерозом, отеком и скудной воспалительной инфильтрацией. В строме различают островковые включения жировой ткани. Потовые, сальные железы, волосяные фолликулы обнаруживаются не всегда, да и то в малом количестве. Эпидермис, покрывающий опухоль, образует неравномерные сосочковые разрастания. Базальные отделы эпидермиса прорастают в дерму в виде акантотических тяжей, анастомозирующих между собой. Сосочковые выросты и акантотические тяжи представлены многослойным плоским эпителием близким по строению к нормальному, но с явлениями гиперкератоза и паракератоза. Базальный слой нередко интенсивно пигментирован. Отчетливо выражены явления отека, воспалительного инфильтрата, изъязвления и некроза, разрастания грануляционной ткани, склероза и гиалиноза. Дифференцировать фибропапилломус папилломатозным пороком развития эпидермиса сложно, как клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития проявляется уже в раннем детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах. Лечениефибропапиллом аналогично лечению папиллом. Кератоакантома Синонимы: псевдокарциноматозный моллюск, псевдоэпителиоматозная гиперплазия и др. Впервые описана A. Dupont в 1930 году. Встречается чаще у пожилых людей.  Рис. 29.1.4. Внешний вид больной с кератоакантомой до (а) и через шесть дней после проведенно-го хирургического лечения (б). Патоморфология. Макроскопически представляет собой возвышающееся над кожей образование полушаровидной формы с кратерообразным западением и роговыми массами в центре. Плотная, на разрезе серо-розового цвета. Микроскопически — очаговый акантоз, резко выраженный гиперкератоз. Межсосочковые отростки эпителия глубоко проникают в дерму, базальный слой плохо различим. Встречаются поля и тяжи дифференцированых клеток шиловидного слоя. По центру образования — дефект кожи заполненный роговыми массами — «роговая чаша», что является морфологическим признаком кератоакантомы. В дерме имеется лимфоидно - гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов и гигантских клеток инородных тел. Клиника. Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей узла, часто имеющего в центре участок западения, заполненного роговыми массами. Узел быстро растет и через 3-4 недели достигает 2-3 см в диаметре (рис.29.1.4). В течение 1,5-3-х месяцев опухолевой узел может уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и развивается грубый рубец. Хронические трещины губ Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в молодом возрасте, примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у пожилых людей, преимущественно у мужчин. Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на верхней. У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя нижнюю губу на две равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возникают вновь. Иногда они кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в окружности трещины, а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со временем, вследствие рецидивирующего воспаления в нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз. Помимо косметических недостатков увеличенная губа часто инфицируется, возникают новые трещины, доставляя много неприятностей больным. Эти трещины не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до возникновения лимфостаза. Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и втянутостью ее по средней линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки губы, иссечении трещины и пластики встречными треугольными лоскутами. Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке губы. Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто осложняется воспалением, причиняя болевые ощущения. Поверхность трещин может покрываться серовато-коричневой корочкой, а эпителий в окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При появлении рецидива трещины иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. Только длительно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут быть отнесены к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперкератоза. |