Адгезивные системы (по учебнику Николаева, Цепова). 3 3 Адгезивные системы при пломбировании композитами Слово адгезия происходит от латинского adhaesio
 Скачать 230 Kb.
|
|
3.4.3.7. Адгезивные системы при пломбировании композитами Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жидких тел. В стоматологии выделяют два вида адгезии:
Сделанное в 1955 году Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к поверхности зуба значительно улучшается, если эмаль предварительно обработать фосфорной кислотой, положило начало разработке адгезивных методов реставрации зубов. В настоящее время протравливание эмали и применение связующих (адгезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нарушению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией и окрашиванием краев пломбы («течь шва»), повышенной послеоперативной чувствительностью, возникновением т.н. рецидивного кариеса, а иногда - повреждением пульпы. Не имея возможности подробно изложить историю развития адгезивной технологии, рассмотрим лишь современное состояние этого вопроса, наиболее распространенные и эффективные адгезивные системы. Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали. Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондиционирования) поверхности эмали. Оно производится путем нанесения на скошен-НУЮ поверхность эмали жидкости или геля, основу которых составляет 35-37% раствор фосфорной кислоты. Реже применяется 10%-ный раствор ма-леиновой кислоты. Некоторые фирмы рекомендуют более слабые раство-Ры фосфорной кислоты, например протравочные гели фирмы *neraeus/Kulzer» «Gluma Etch 20 Gel» и «Esticid-20 FG» изготовлены на ос-  Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочш ыхматериалов нове 20%-ной фосфорной кислоты, «All-Etch» фирмы «Bisco» - на основе 10%-ной фосфорной кислоты. Кроме того, фирма «Bisco» выпускает про-] травочные гели с добавлением бактерицидного компонента - хлорида бен-залкония. Время травления в зависимости от кислотной резистентности эмали составляет 15-60 секунд. После этого протравливающий препарат смывается струей воды в течение 15-60 секунд. Затем эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится меловидно-белой. Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря специально подобранной консистенции они легко наносятся на ограниченные участки эмали вокруг препарированной полости. При этом исключается попадание травящего средства на дентин и окружающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с канюлей для аппликации), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали. В то же время, жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры. В результате кислотного протравливания с поверхности удаляются загрязнения и часть эмали на глубину 5-10 мкм. Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм, избирательное удаление из структуры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится микрошероховатой. За счет этого значительно увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения поверхностного слоя эмали с бонд-агентом. Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопустимо. В таком случае травление необходимо повторить. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом и эфиром, «ощупывание» ее инструментом. Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь низковязких мономеров, способных проникать между призмами протравленной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу композита (диакрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высушена!). Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хорошее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его полимеризации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствующие микромеханическому сцеплению композита с ее поверхностью (рис. 65). С композитом бонд-агент образует химическую связь. Механизмы сцепления композита с поверхностью дентина. Дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему. Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были не- 128 териалы Глава 3. итоматили! ичсилпе imywyw,. композит бонд-агент у  дачными из-за того, что их разработка шла по пути совершенствования эмалевых бонд-агентов, которые по своей природе не могут образовывать прочную связь с дентином.эмаль Рис. 65. Схема соединения композита с поверхностью эмали с помощью бонд-агента Работы по созданию дентинных адгезивов ведутся более 25 лет, но только в последние годы были достигнуты заметные успехи и получены удовлетворительные клинические результаты. Это стало возможным после тщательного изучения свойств дентина как ткани и его отличия от эмали. Результатом этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений. Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что природа его такова, что поверхность его всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление влаги. В связи с этим гидрофобные эмалевые бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие - имеет место дебондинг (рассоединение материала и дентина), возникновение послеоперативной чувствительности, развитии других осложнений. Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным ад-гезивам - они должны содержать гидрофильные вещества, способные смачивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы. Вторым важным фактором, определяющим механизм сцепления композита с дентином, является смазанный слой (масляный, протертый, аморфный слой, smear layer). Он образуется вследствие инструментальной обработки дентина и состоит и частиц гидроксиапатитов, разрушенных остатков отростков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Толщина его равна примерно 5 мкм. Он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, здоровый, неинфицированный дентин. Следовательно, дентинный адгезив должен воздействовать тем или иным образом на смазанный слой. Третьим важнейшим фактором, повлиявшим на развитие учения о ден-тинной адгезии, явилась концепция полного протравливания («total etch»). Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность дентина недопустимо, т.к. это приводит к раздражению и некрозу пульпы зуба. 129    Исследования японских ученых (T.Fusayama) показали, что воздействие слабых растворов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентинного адгезива. Раньше для протравливания (кондиционирования) дентина в состав адгезивных систем включали растворы слабых кислот: полималеиновой, лимонной, ЭДТА. В настоящее время установлено, что 15-и секундная экспозиция 35-37%-ной фосфорной кислоты вызывает полное удаление «смазанного» слоя, раскрытие дентинных канальцев и деминерализацию поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом вредного воздействия на пульпу зуба.Четвертым положением, раскрывающим механизм дентинной адгезии, является понятие о гибридном слое. Смола, входящая в дентинный адге-зив, проникает в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидро-ксиапатитом, инкапсулирует коллагеновые волокна. После полимеризации образуется тонкий слой нового материала, состоящий из смолы и кол-лагеновых волокон дентина. Он и называется гибридным слоем. Сила сцепления его с поверхностью дентина очень велика. По данным литературы, попытки намеренного разъединения приводили к разрушению самой структуры дентина. Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцад и предупреждает послеоперативную чувствительность. В литературе имеются сообщения об успешном использовании дентинных адгезивов для лечения гиперестезии твердых тканей зубов. В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных систем. Химический состав и особенности каждой из них уникальны, однако механизмы их сцепления с дентином можно свести к трем различным подходам: 1. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя. При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае возникает, с одной стороны, - за счет связи смазанного слоя со структурными элементами дентина, а с другой, - за счет химической связи адгезива с бонд-агентом и композитом (рис. 66). Адгезивы этой группы с помощью кисточки или подходящего инструмента наносятся тонким слоем непосредственно на дентин, выдерживаются некоторое время для диффузии их компонентов в ткани, затем просушиваются струей воздуха для удаления растворителя, после чего полимеризуются галогено-выи светом. Некоторые адгезивы полимеризуются вместе с бонд-агентом.  Рис. 66. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет пропитывания адгезивом смазочного слоя Недостатком этих систем является неглубокое проникновение в смазанный слой и, как следствие, - недостаточная адгезия, поэтому в настоящее время они практически не применяются. 2. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет трансформации смазанного слоя. Этот механизм сцепления осуществляется благодаря применению так называемых самокондиционирующих праймеров. В состав этих препаратов одновременно входят гидрофильные мономеры и какая-либо органическая кислота (чаще - малеиновая).  Рис. 67. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет трансформации смазанного слоя При воздействии такого праймера на дентин, частично растворяется смазанный слой, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании праймера выпадает в осадок на поверхности дентина, образуя гибридный слой. Затем применяется эмалевый бонд-агент (рис. 67). Часть 1. Лечениекариесазубовсприменениемсовременныхинструментовипломбировочныхматериалов Таким образом, при описанном механизме адгезии, сцепление композита с поверхностью дентина осуществляется за счет трансформации смазанного слоя, проникновения полимеров в дентинные канальцы с образованием полимерных отростков и импрегнирования поверхностных слоев дентина мономерами с образованием гибридного слоя. Кроме того, в состав большинства адгезивов этой группы входит глютаровый альдегид, который способен обволакивать обнаженные коллагеновые волокна и формировать органическую матрицу путем фиксации протеинов. Из применяемых в настоящее время адгезивных систем таким механизмом адгезии обладают «Denthesive II» (Heraeus/Kulzer) и новая адгезивная система фирмы «Degussa» «Etch&Prime 3.0», которая не требует предварительного протравливания эмали и дентина фосфорной кислотой. Компания «Espe» разработала одношаговую адгезивную систему для композитов и компомеров «Prompt L-Pop». Она предусматривает одновременную обработку твердых тканей зуба смесью фосфорных эфиров и адгезивных компонентов, смешанных ex tempore. Новая адгезивная система проста в использовании, однако ее эффективность, по нашему мнению, требует дополнительной проверки в клинических условиях независимыми экспертами. 3. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации дентина. Эта техника в настоящее время считается наиболее эффективной и на её использовании основано действие большинства современных адгезивных систем. Она связана с методикой полного протравливания («total each»). В результате кислотного протравливания поверхности дентина растворяется и полностью удаляется смазанный слой, раскрываются дентинные канальцы, происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнаже-  удаление smear layer smear layer У///////////////////////// Рис. 68. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина за счет растворения и удаления смазанного слоя Пропитывание поверхностных слоев дентина адгезивом Глава 3. Стоматологические пломбировочные материалы Таблица 26. Адгезивные системы IV поколения
ние коллагеновых волокон органической матрицы и активация ионов и апатитов дентина. Компоненты адгезивной системы проникают в раскрытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба (рис. 68). В настоящее время в стоматологии применяются адгезивные системы IV и V поколения. Адгезивные системы IV поколения (таб. 26) обеспечивают высокую адгезию композита к эмали и дентину. Как правило, они содержат дополнительные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компонентов, адгезию к фарфору и т.д. Эти адгезивные системы, как правило, содержат три компонента:
Адгезивные системы IV поколения предусматривают трехэтапную технику применения: 1) Протравливание. На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота) (рис. 69а). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом (рис. 696). 132 133 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов Глава 3. Стоматологическиепломбировочныематериалы Рис. 69. Протравливание кариозной полости В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна. 2) Нанесение праймера. Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы рекомендуют втирать праймер в поверхность дентина легкими «скребущими» "движениями. Затем праймер высушивается слабой струей воздуха (рис. 70). Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии не влияет. При протравливании только эмали использование праймера необязательно. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.  15 сек Рис. 70. Нанесение праймера  Рис. 71. Нанесение адгезива 3) Нанесение адгезива. Тонкий слой адгезива наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют воздушную струю или кисточку. Распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей, существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведет к нарушению процесса полимеризации. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой. Затем адгезив полимеризуется галогеновым светом (рис. 71). Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике. Недостатками адгезивных систем IV поколения являются их многоком-понентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим было создано V поколение адгезивных систем. Адгезивные системы V поколения (таб. 27) представляют собой одноком-понентные связующие препараты, в которых праймер и бонд-агент помещаются в одном пузырьке. По составу они представляют собой смесь специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне. Применение адгезивных систем V поколения также предусматривает тотальное протравливание эмали и дентина. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен механизму адгезивных систем IV поколения.  По сравнению с адгезивными системами IV поколения, эти адгезивные системы проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако, сила адгезии у них немного меньше. Адгезивные системы V поколения предусматривают двухэтапную технику применения: 1) Протравливание. На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кисло- 134 135 Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов Т  аблица 27. Адгезивные системы V поколения
та) (рис. 72). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль - не менее 15 секунд, на дентин - не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка подсушивается воздухом. В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна дентина. 2) Нанесение однокомпонентного адгезива. Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные дентин, эмаль,  прокладку и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуют втирать его в стенки полости легкими «массирующими» движениями, другие - производить двукратную аппликацию адгезива (рис. 73). Рис. 72. Протравливание кариозной полости Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха. Поверхность должна приобрести глянцевый вид. Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые Глава 3. Стоматологические пломбировочные материалу  д  ентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.Затем адгезив полимеризуется га-логеновым светом. Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике. В заключение мы остановимся на некоторых ключевых моментах использования современных адгезивных систем. Во-первых, по-прежнему существуют разногласия относительно безопасности кислотного травления дентина. Следует отметить, что аккуратное, квалифицированное травление (кондиционирование) в точном соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей ограничивает действие кислоты в пределах поверхностного слоя. Необходимо помнить и о том, что время аппликации кислоты на дентин не должно превышать 15 сек. После этого полость должна быть тщательно промыта струей воды в течение такого же времени. Во-вторых, время травления должно подбираться индивидуально, при этом должна учитываться кислотоустойчивость эмали. Установлено, что эмаль и дентин при кариозном дефекте тканей легче поддаются травлению, чем при некариозных поражениях. Кислотоустойчивость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. Кислотоустойчивость дентина повышается у пожилых людей. Если после травления высушенная эмаль не стала матовой и меловидно-белой, травление эмали следует повторить. «Перетравлива-ние» эмали и особенно дентина недопустимо, т.к. приводит к ухудшению адгезии и развитию осложнений. В-третьих, не следует пересушивать протравленный дентин. Это приводит к коллапсу коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаем для адгезива («эффект спагетти»). Это приводит к дебондингу, появлению постоперативной чувствительности и развитию «рецидивного» кариеса. Рекомендуемое время просушивания - 2-5 сек, после этого поверхность дентина должна остаться слегка влажной («искрящийся» дентин). Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы 136 137 Часть 1. Лечениекариесазубовсприменениемсовременныхинструментов и пломбировочных материалов компания «Bisco» выпускает специальный увлажняющий агент «Aqua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА). В-четвертых, для диффузии адгезивной системы в дентин требуется определенное время (примерно 30 сек), после чего можно ожидать образования гибридного слоя достаточной толщины и прочности. Для улучшения проникновения адгезива в дентин можно втирать его в стенки полости кисточкой или аппликатором легкими «массирующими» движениями, допускается также производить двукратную аппликацию адгезива (особенно это касается адгезивов V поколения). В-пятых, часто возникает вопрос: «Можно ли сочетать адгезивную систему, выпускаемую одной фирмой, с композитом другой фирмы?» Однозначного ответа на этот вопрос нет. В принципе, все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, поэтому их сочетание, по-видимому, допустимо. Однако, наилучшую совместимость, несомненно, имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой и максимально адаптированные друг к другу. В-шестых, следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рас-читаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерозированный и околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, сандвич-технике с наложением прокладки изстекло-иономерного цемента (см. разд. 3.4.3.8). В-седьмых, при применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, - врач должен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипуляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ. |