СЕПСИС-3. 3й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока (Сепсис3). Полная версия
 Скачать 235.52 Kb.
|
|
Вариации определений Более глубокое понимание основ патобиологии сепсиса привело к пониманию того, что одни из существующих на сегодня терминов – «сепсис» и «тяжёлый сепсис» – используются как взаимозаменяемые, в то время как другие термины являются либо слишком широкими, как например «сепсис- синдром» или излишне узкими, как например «септикемия». Международная классификация болезней в 9-ой редакции (International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9)) и 10-ой редакции, частично эту проблему решила. Сепсис Критерии SIRS/ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были рассмотрены рабочей группой и признаны бесполезными. Изменения в лейкоцитарной формуле, температура и частота сердечных сокращений отображают воспаление, ответ хозяина на угрозу в форме инфекции или других повреждений, но совсем не обязательно указывают на нарушения регуляции, приводящие к опасным для жизни реакциям. Критерии SIRS представлены в той или иной мере у всех госпитализированных пациентов, включая сюда даже тех, у кого нет инфекционного процесса и/или отсутствует возможность неблагоприятного исхода (дискриминация действительности) [25]. К примеру, у одного из восьми пациентов, госпитализированных в ОРИТ (Данные исследования в Австралии и Новой Зеландии) с инфекцией и впервые выявленной органной дисфункцией, не было необходимого минимума в два критерия SIRS, удовлетворяющих определению сепсиса, что увеличивало время до начала необходимой терапии и существенно повлияло на диагностику сепсиса и летальность [26]. Это позволило сделать вывод, что критерие SIRS по двум пунктам работают неэффективно. Дисфункция или повреждение органов Тяжесть органной дисфункции может быть измерена с помощью различных шкал оценки, включающих в себя клинические симптомы, данные лабораторных методов исследования, терапевтические вмешательства. Различия между этими системами оценки также ведёт к противоречиям в отчётах. Преобладающей в применении в настоящее время является шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), приведенная в Таблице 1. Высокие цифры оценки степени органной дисфункции по SOFA ассоциируются с высоким риском летальности [28]. Шкала SOFA оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства. Однако, для расчёта необходимы лабораторные показатели, а именно: РаО2, количество тромбоцитов, уровни креатинина и билирубина. Выбор показателей и точек отсечения был разработан на основе консенсуса, но шкала SOFA практически не применяется за пределами сообщества специалистов интенсивной терапии. Существуют и другие шкалы для оценки степени органной дисфункции, некоторые из которых включают в себя статистические модели, но они не пользуются такой популярностью, как SOFA. Септический шок В настоящий момент времени для септического шока также применяется множество определений. Более детальная информация содержится в сопроводительной статье Shankar-Hari et al. [13]. Систематический обзор практического применения текущих определений септического шока ярко показывает существенную гетерогенность в статистических данных о смертности. Такая гетерогенность является результатом различия в выбранных клинических показателях (вариации точек отсечки систолического или среднего артериального давления ± разные уровни гиперлактатемии ± применение вазопрессоров ± приобретённая органная дисфункция ± определение целей/объёмов инфузионной терапии), в источниках данных, методах кодирования, времени включения в отчёты.
Потребность в определениях сепсиса для общественности и врачей Несмотря на общемировое значение, осведомлённость общественности о сепсисе крайне низка [29]. Более того, разнообразие клинических проявлений сепсиса затрудняет своевременную диагностику сепсиса даже для опытных клиницистов. Отсюда следует, что и общественность нуждается в ясном и понятном определении сепсиса, и практикующим врачам требуются более совершенные клинические и диагностические подходы, обеспечивающие как можно более раннюю идентификацию сепсиса и классификацию тяжести его течения. Результаты и рекомендации Определения сепсиса Сепсис определяется, как опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию (Вкладка 3). Такое новое определение делает основной акцент на первенство негомеостатического ответа хозяина на инфекцию, потенциальная летальность при котором значительно превышает летальность при обычной инфекции, и что, в свою очередь, приводит к необходимости немедленного распознавания сепсиса. Как будет показано позже, даже умеренная органная дисфункция при наличии инфекции ассоциируется с увеличением госпитальной смертности более чем на 10%. Таким образом, распознавание такого состояния заслуживает быстрой и адекватной реакции. Неспецифические критерии SIRS, а именно лихорадка и нейтрофилия, продолжают помогать при диагностике инфекции. Они дополняют данные о специфике инфекции, такие как сыпь, уплотнение (опеченение) лёгочной ткани, дизурия, перитонит и фокусируют внимание на вероятном анатомическом источнике инфекции и о природе инфекционного организма. Критерии SIRS могут достаточно просто отображать соответствующий и, часто адаптивный, ответ хозяина. Сепсис же вызывает органную дисфункцию, показывая более сложный и комплексный патобиологический процесс, чем при простой инфекции, сопровождаемой только провоспалительным ответом. Рабочая группа делает акцент именно на угрожающей жизни органной дисфункции, что согласуется с видением клеточных дефектов, лежащих в основе физиологических и биологических нарушений определённых органов и систем органов. И при таком подходе термин «тяжёлый сепсис» становится излишним. При сепсисе требуются более высокие уровни мониторинга и интервенций, что может быть обеспечено только в ОРИТ. Клинические критерии для идентификации пациентов с сепсисом Рабочая группа обнаружила, что ни один из применяемых на сегодня критериев не отображает концепцию «нарушения регуляции ответа хозяина». Однако, ещё в 2001 году рабочая группа отметила, что достаточно большое количество данных, полученных при обследовании как у кровати пациента, так и при рутинном лабораторном контроле, могут указывать на воспаление или наличие органной дисфункции [10]. Исходя из этого, рабочая группа определила, какие из имеющихся критериев наилучшим образом подходят для идентификации пациентов с инфекцией на наличие у них сепсиса. Поставленная цель была достигнута путём изучения большого количества данных о госпитализированных пациентах с подозрением на инфекцию, оценивая с помощью существующих шкал воспаление (SIRS/ССВО) [9] или степень органной дисфункции (SOFA [27,28], Logistic Organ Dysfunction System [30]) и описывая их корреляции с последующими результатами. Кроме того, была использована мультивариантная регрессия для изучения эффективности 21 критерия, «прикроватных» и лабораторных, предложенных рабочей группой 2011 года [10]. Более детально с ходом исследования можно ознакомиться в сопутствующей статье Seymouret al. [12], но, если кратко, были изучены 1,3 миллиона случаев, описанных в электронных историях болезни 12 обществ и академических госпиталей, хранящихся в Pittsburgh Medical Center health system (США). Общее количество пациентов с подозрением на инфекцию составило 148 907 человек. Идентификация проводилась на основании указания в истории болезни на взятие какого либо биоматериала на посев и назначение антибиотиков. Для оценки достоверности прогноза изучались два результата: госпитальная летальность и летальность; длительность пребывания пациента в ОРИТ 3 и более суток; или оба этих результата. Результаты (или исходы) изучались как в целом, так и по децилям исходного риска, определённого по возрасту, полу и сопутствующей патологии. Для пациентов с инфекцией как в ОРИТ, так и вне ОРИТ, достоверность прогноза была установлена с 2-мя измерениями для каждого критерия: площадь под полученными кривыми операционных характеристик (AUC/ROC) и изменение результатов при сравнении пациентов с использование различных шкал оценок [9,27,30]. В связи с тем, что шкала SOFA более известна и легче в применении чем шкала LODS ( Logistic Organ Dysfunction System), рабочая группа рекомендует применение двух и более баллов от базовой линии SOFA для представления органной дисфункции (Вкладка 3). Базовый уровень SOFA cледует полагать равным нулю кроме случаев, когда известно, что у пациента перед развитием инфекции уже существовала острая или хроническая органная дисфункция. Пациенты с двумя и больше баллами по шкале SOFA в общем и целом имели больший риск летального исхода (в среднем 10%), из общей госпитальной популяции с подозрением на инфекцию [12]. Если сравнивать с пациентами, у которых количество баллов по шкале SOFA было меньше 2-х, то у пациентов с количеством баллов 2 и более по шкале SOFA риск наступления летального исхода увеличивается в 2 – 25 раз [12]. Как будет описано дальше, шкала SOFA не предназначена для применения как инструмент менеджмента всех пациентов, а только как инструмент оценки пациентов с сепсисом. Компоненты шкалы SOFA, такие как уровни билирубина и креатинина, требуют наличия лаборатории и поэтому не могут быстро определить наличие дисфункции отдельной органной системы. Другие компоненты шкалы SOFA, такие как оценка сердечно-сосудистой системы, могут быть затронуты ятрогенными воздействиями. Но нельзя не сказать о том, что шкала SOFA широко известна в сообществе интенсивной терапии как надёжный и проверенный инструмент оценки риска летальности. К другим достоинствам шкалы SOFA можно отнести возможность ретроспективного анализа как в ручном, так и в автоматическом режиме, наличие клинических и лабораторных тестов, определяемых в рутиной практике, как часть менеджмента пациента. Рабочая группа отмечает, что уже есть достаточное количество биомаркёров, могущих помочь в идентификации почечной или печёночной дисфункций и риска развития коагулопатии намного раньше, чем при подсчёте баллов по шкале SOFA, но применение этих биомаркёров всё ещё требует подтверждения до момента внедрения их в клиническую практику как критериев, описывающих сепсис. Возможно в будущем, новые определения сепсиса найдут свои отражения в обновлённой шкале SOFA в виде более оптимального выбора показателей, их пороговых значений, либо в виде новой бальной системы, превосходящей по своим возможностям шкалу SOFA.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||