СЕПСИС-3. 3й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока (Сепсис3). Полная версия
 Скачать 235.52 Kb.
|
|
Скрининг пациентов с подозрением на сепсис Более «экономная» клиническая модель, разработанная с помощью многофакторной логической регрессии, показала, что любые из 2-х или 3-х клинических признаков – 13 баллов и менее по шкале Глазго, систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и менее, ЧДД = 22 в мин и более – предлагает прогностическую достоверность у пациентов вне ОРИТ (AUC/ROC = 0.81; 95% CI, 0.80-0.82) на уровне, соответствующим оценке по всей шкале SOFA [12]. Данная модель показала свою устойчивость при применении на догоспитальном этапе, в приёмном покое и палатах отделений (неОРИТ). У пациентов, находящихся в ОРИТ, оценка по шкале SOFA показала большую прогностическую достоверность (AUC/ROC = 0.74; 95% CI, 0.73-0.76), чем “экономная” модель (AUC/ROC = 0.66; 95%CI, 0.64-0.68) и это, вероятнее всего, можно объяснить отражением эффектов от вмешательств, применяемых в ОРИТ (ИВЛ, вазпроессоры, седативные препараты). Дополнительное измерение уровня лактата значительно не улучшает прогностическую достоверность, но может помочь идентифицировать пациентов с промежуточным риском. Эта новая шкала была названа qSOFA (quick/быстрая SOFA) и включила в себя следующие критерии: а) изменённое сознание; б) снижение систолического АД до 100 мм рт.ст. и ниже и в) ЧДД = 22 в мин. и выше, что обеспечивает клиницистов простыми, т.н. «прикроватными» критериями для идентификации пациента с подозрением на сепсис и с вероятностью плохого исхода (Вкладка 4). Поскольку прогностическая достоверность не изменена (Р = .55), рабочая группа акцентирует внимание клиницистов на симптом «изменения сознания», который достаточно просто измеряется шкалой Глазго и который может помочь снизить вероятность ошибки при применении qSOFA.
Хотя шкала qSOFA при применении в ОРИТ менее надёжна, чем шкала SOFA со своими двумя и более баллами, к достоинствам qSOFA следует отнести: а) отсутствие необходимости в проведении лабораторных тестов; б) простоту применения и в) повторяемость (возможность оценки состояния при динамическом наблюдении). Рабочая группа полагает, что применение критериев qSOFA подскажет клиницистам о необходимости дальнейшего исследования с целью поиска органной дисфункции, а также инициирует проведение необходимой терапии, дополнительного мониторинга, перевод пациента в ОРИТ. Рабочая группа также считает, что положительные критерии qSOFA смогут намного быстрее инициировать обсуждение наличия инфекции у пациента, у которого ранее инфекция не предполагалась. Определение септического шока Септический шок определён как подвид сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции и клеточного метаболизма, достаточные для значительного увеличения летальности (Вкладка 3). Определение септического шока рабочей группой 2001 года звучало, как «септический шок есть острое повреждение циркуляции» [10]. Рабочая группа оказывает предпочтение более широкому видению септического шока и не только, как изолированной дисфункции сердечно-сосудистой системы, но и как нарушение функции клеток (Вкладка 3). В рабочей группе было единодушное согласие в том, что септический шок должен отражать более тяжёлое состояние, с большей вероятностью смерти по сравнению с просто сепсисом. Клинические критерии идентификации септического шока Дальнейшие подробности предоставлены в сопровождающей статье Shankar-Hari et al. [14], являющейся систематическим обзором, где проведена оценка текущих определений. Статья поставила в известность, что Delphi анализ, проведённый среди членов рабочей группы, установил новое определение септического шока и его клинические критерии. Данный процесс был повторяющимся и информация для него была получена из баз данных, итоги его показаны ниже. В ходе Delphi анализа оценивалось согласованность в описании терминов: “гипотензия”, “необходимость в вазопрессорах”, “подъём уровня лактата”, “адекватная инфузионная терапия” для включения их в новые клинические критерии. Большинство (n = 14/17; 82,4%) из членов рабочей группы проголосовало за то, что бы термин «гипотензия» применялся в случае, когда среднее артериальное давление было меньше 65 мм рт.ст., и это прагматическое решение основывалось на том, что в большинстве записей, полученных о пациентах с сепсисом, был указан именно такой уровень АДср. Применение уровня систолического АД, как критерия в шкале qSOFA, было обусловлено тем, что именно эта цифра была наиболее широко отражена в базах данных электронных историй болезни. Большинство (11/17; 64,7%) членов рабочей группы согласились и двое (11,8%) были против того, что подъём уровня лактата является ответом на клеточную дисфункцию при сепсисе, хотя и признавая, что достаточно много факторов – недостаточная доставка кислорода в ткани, нарушение аэробного дыхания, ускоренный аэробный гликолиз, снижение функции печени, также могут вносить свой вклад в гиперлактаемию [32]. В тоже время, гиперлактатемия является допустимым маркёром тяжести заболевания и высокий уровень лактата прогнозирует высокую летальность [33]. Критерии для «адекватной инфузионной терапии» и «необходимости терапии вазопрессорами» не могут быть специфичными, поскольку они очень зависимы от клиницистов, основываются на данных мониторинга, которые, в свою очередь, вариабельны и зависят от методов мониторинга и возможностей, а также от гемодинамических целей проводимой терапии [34]. Потенциально влиять на гипотензию и назначение вазопрессоров могут и другие аспекты менеджмента пациента в ОРИТ, такие как седация и оценка волемического статуса. С помощью консенсусного Delphi анализа были определены три показателя (гипотензия, подъём уровня лактата и потребность в вазопрессорной терапии) для проведения их тестирования в когортных исследованиях, в которых изучались альтернативные комбинации и различные пороговые значения латктата. Первая изученная база данных – международный мультицентровый регистр Surviving Sepsis Campaign, содержащий информацию о 28150 пациентах с инфекцией с не менее чем двумя критериями SIRS/ССВО и признаками не менее, чем одной, органной дисфункции. Гипотензия была определена, как среднее артериальное давление менее, чем 65 мм рт.ст. В итоге было идентифицировано 18840 пациентов с терапией вазопрессорами, гипотензией или лактатемией (> 2 ммоль/л) после восстановления объёма. Пациенты с резистентной к инфузионной терапии гипотензией и гиперлактатемией были использованы как референтная группа для проведения сравнения между групповыми различиями в шансах на риск летальности. Анализ риска был представлен с обобщённым оценочным уравнением усреднённой по популяции логистической усреднённой модели с изменяемой структурой корреляции. Установленный риск госпитальной смертности был значительно выше (Р < .001 сравненный с референтной группой) у пациентов с резистентной к инфузионной терапии гипотензии, требующей введения вазопрессоров и гиперлактатемией (42,3% и 49,7% при пороговых значениях уровня лактата > 2 ммоль/л или > 4 ммоль/л, соответственно) как при сравнении с группой, где повышался только уровень лактата (25.7% летальность с уровнем лактата и > 2 ммоль/л и 29.9% летальность с уровнем лактата > 4 ммоль/л) так и при сравнении с группой с гипотензией, резистентной к инфузионной терапии и требующей введения вазопрессоров и с уровнем лактата 2 ммоль/л и менее (30.1%). С помощью тех же самых 3-х показателей и подобной категоризации была изучена смертность пациентов с инфекцией в 2-х несвязанных между собой баз данных электронных историй болезней, одна из University of Pittsburgh Medical Center (12 госпиталей, 2010-2012 гг., n=5984) и другая из Kaiser Permanente Northern California (20 госпиталей, 2009-2013; n=54135) где были показаны воспроизводимые результаты. Комбинация из гипотензии, применения вазопрессоров и уровня лактата выше 2 ммоль/л идентифицировало пациентов с уровнем летальности в 54% (University of Pittsburgh Medical Center; n = 315) и 35% (Kaiser Permanente Northern California; n = 8051). Такой уровень летальности был выше, чем у пациентов только с гипотензией (25.2%; n=147 и 18.8%; n = 3094), или только с подъёмом лактата свыше 2 ммоль/л (17.9%; n = 1978 и 6.8%; n = 30 209) или с сепсисом (20%; n = 5984 и 8%; n = 54 135). Рабочая группа признает, что измерение лактата общепринято, но не является универсальным и доступным, особенно в развивающихся странах. Но в тоже время, клинические критерии септического шока были разработаны с учётом комбинации гипотензии и гиперлактатемии, что является более информативными, чем оба этих критерия по одному, так как именно эта комбинация указывает на наличие клеточной и кардиоваскулярной дисфункций, что ассоциируется с существенным возрастанием риска летальности. Это положение было одобрено большинством членов рабочей группы (13/18; 72.2%) [13], но возможен пересмотр будущем. В секции «Возражения и ограничения» (см.ниже) показана дискуссия о включении обоих этих параметров, а также ситуации, при которых лактат может не измеряться. Рекомендации по кодированию в МКБ и формулировка определений В соответствии с важностью аккуратного применения диагностических кодов в Таблице 2 детально описано, как новые критерии сепсиса и септического шока соотносятся с кодами МКБ-9 и МКБ-10. Рабочая группа также одобряет недавно опубликованную формулировку определения, что «сепсис является состоянием, угрожающим жизни и которое возникает тогда, когда реакция организма на инфекцию приводит к повреждению собственных тканей организма», что согласуется с недавно предложенными определениями, описанными выше [35]. Для того, чтобы передать общественности важность сепсиса, рабочая группа акцентирует внимание на том, что сепсис может предшествовать смерти, особенно в случаях задержки диагностики сепсиса и/или позднего начала лечения. На самом деле, несмотря на несомненные успехи в вакцинации, антибактериальной терапии, интенсивной терапии, сепсис остаётся главной причиной смерти от инфекции. Для лучшего понимания общественностью всей опасности сепсиса рекомендовано проведение широкой образовательной кампании.
Возражения и ограничения Надо признать, что существуют определённые сложности с определениями сепсиса и септического шока. И в первую очередь это связано с тем, что термин сепсис применяется к процессу, так ещё до конца и не совсем понятому. Все ещё нет простых и ясных для понимания клинических критериев или биологических, лабораторных характеристик, включая процессы визуализации, что позволило бы однозначно идентифицировать пациента с сепсисом. Рабочая группа признала невозможность достижения тотального консенсуса по всем пунктам. Но было необходимо достигнуть некого прагматического компромисса и поэтому основной акцент был сделан на возможность распространения результатов анализа ограниченного числа случаев/признаков на большее количество случаев/признаков и применения легко измеряемых идентификаторов, что может наилучшим образом помочь выработать концепцию основных механизмов развития сепсиса. Детальное, основанное на данных, в течение 18-ти месяцев, тщательное обсуждение рабочей группой и коллегиальные независимые обзоры подвели к необходимости выделения нескольких областей для обсуждения. Это необходимо для выявления проблем и последующих обоснований для одобрения окончательных положений. Новые определения сепсиса отражают обновлённый взгляд на патобиологию, в особенности в отношении выделения сепсиса из неосложнённой инфекции. Рабочая группа также предлагает клинические критерии, которые легко поддаются измерению и фиксируют сущность сепсиса и, к тому же, могут быть объективны как в интерпретации, так и регистрации (Рисунок 1). И хотя эти критерии не могут быть всеобъемлющими, они просты в использовании и предлагают логичность в терминологии как для практикующих клиницистов, так и для исследователей, администраторов и финансистов. Биохимические и лабораторные тесты, необходимые для оценки состояния пациента по шкале SOFA, как правило, применяются в рутинной практике, а данные могут быть оценены при проведении ретроспективного анализа. Первоначальный ретроспективный анализ показал, что критерии qSOFA могут быть полезным клиническим инструментом для быстрой идентификации пациента с сепсисом, особенно для клиницистов, не являющимися специалистами в интенсивной терапии, включая сюда даже тех, кто работает вне госпиталей и может полагаться только на данные внешнего клинического обследования. Но в тоже время рабочая группа обращает внимание на то, что практически все данные были получены из электронных баз госпиталей США и поощряет дальнейшее подтверждение достоверности предлагаемых критериев как в госпиталях США, так и в госпиталях других стран и систем здравоохранения, для дальнейшей оценки их эффективности в применении. Простые критерии qSOFA могут пригодиться там, где недостаточно ресурсов или там, где невозможно провести лабораторные тесты и даже там, где нет никакой информации по эпидемилогии сепсиса. Следует отметить, что и шкала qSOFA, ни шкала SOFA не предназнчены быть изолированным определением сепсиса. Ключевым здесь является то, что при определения повреждения, соответствующего двум и более критериям шкал qSOFA и SOFA, не должны вести к отсрочке обследования или лечения инфекции или к задержке других аспектов терапии, не связанных с терапией сепсиса но необходимых, по мнению лечащего врача, для данного пациента. С помощью шкалы qSOFA прямо у постели, без проведения лабораторных тестов, можно быстро провести оценку пациента в надежде на то, что это поспособствует скорейшей идентификации инфекции, являющееся большой угрозой для жизни. Если соответствующие лабораторные тесты всё ещё не были проведены, то критерии qSOFA могут побудить быстрейшее лабораторное тестирование для определения органной дисфункции. Эти данные помогут в менеджменте пациента и могут применяться, как подсегмент шкалы SOFA. Рабочая группа хотела бы подчеркнуть, что критерии SIRS/ССВО могут оставаться полезными для идентификации инфекции. Есть убеждение, что следует проводить измерение уровня лактата, как важного биохимического показателя сепсиса у инфекционных пациентов. Но из-за того, что измерение лактата не показало значимых изменений в прогностической достоверности за пределами 2 или более критериев шкалы qSOFA при идентификации пациента с подозрением на сепсис, рабочая группа не находит оснований для применения этого метода из-за сложности его и стоимости, вместе с более простыми критериями qSOFA. Но в тоже время, рекомендации рабочей группы не ограничивают и не сдерживают мониторинга лактата, как показателя терапевтического ответа на лечение или как индикатора тяжести состояния пациента. Наш подход к гиперлактаемии при септическом шоке также породил противоречащие друг другу мнения. Одни члены рабочей группы говорили о том, что подъём уровня лактата представляет собой маркёр «скрытого шока» при отсутствии гипотензии. Другие выражали озабоченность о специфичности измерения лактата, а также то, что в условиях ограниченных ресурсов при отсутствии возможности измерения лактата, будет исключаться диагноз септического шока. Не было найдено решения, которые бы удовлетворяло всех. Уровень лактата является чувствительным, но не специфичным, автономным индикатором клеточного или метаболического стресса гораздо больше, чем «шок» [32]. Однако, сочетание гиперлактаемии с гипотензией, резистентной к инфузионной терапии, идентифицирует группу, в которой особенно высока летальность, и именно такое сочетание критериев даёт надёжный идентификатор физиологической и эпидемиологической концепции септического шока, чем каждый критерий по отдельности. Идентификация септического шока, как отдельного элемента, является более важным с эпидемиологической точки зрения, чем с клинической. И хотя гиперлактатемия и гипотензия клинически являются отдельными элементами, предложенные критерии несколько отличаются от ранних формулировок и на выбор лечения они не влияют. Большая точность анализа данных улучшит отчётность как по септическому шоку, так и по летальности, которые при текущем состоянии дел отличаются в четыре раза [3]. Критерии могут помочь в понимании патобиологии сепсиса и септического шока. В условиях, при которых нет возможности измерения лактата, постановка рабочего диагноза септического шока при наличии гипотензии и других критериев, указывающих на тканевую гипоперфузию, может оказаться необходимым. Рабочая группа была ориентирована на взрослых пациентов, но видна необходимость развивать подобные определения и для педиатрии с применением клинических критериев, принимающих во внимание возраст-зависимые вариации как в нормальных физиологических пределах, так и в патофизиологических реакциях. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||