история болезни. 3277 шамшиев мергазы абилкайырович 1969 г р. (49) Осмотр врача отделения

Название	3277 шамшиев мергазы абилкайырович 1969 г р. (49) Осмотр врача отделения
Анкор	история болезни
Дата	19.05.2021
Размер	35.37 Kb.
Формат файла
Имя файла	Abdulla_B_K_7046.docx
Тип	Документы #207032

№3277 ШАМШИЕВ МЕРГАЗЫ АБИЛКАЙЫРОВИЧ 1969 г.р. (49)

Осмотр врача отделения

08.05.2019 12:00

Жалобы : На сухость во рту, постоянно чувство жажды, общ.слабость.
Аnamnesismorbi:Со слов больного 4 мая проходил мед. осмотр, были выявлена изменения в анализе крови, гликемия до 18 ммоль\л, обратился к уч. врачу, направлен во 2 т.о для обследования и коррекции диагноза.

Anamnesisvitae: Туберкулез, вирусные гепатиты, кож-вен заболевания отрицает. Хронические заболевания отрицает. Операций и травм не было. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: отрицает злоупотребление алкоголем, курением, инъекционными и аэрозольными наркотиками.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено гипергликемий, инсипидарный. Сознание ясное, контактен, ориентирован в пространстве и времени. Тип конституции – нормостеник умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Температура тела 36,4 ^оС. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На нижних конечностях отеки не отмечаются.

Органы дыхания: Дыхание рото-носовое. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторнолегочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, по всем легочным полям, хрипов нетЧДД-17 в мин.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена, Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 м/р, левая на 1,0 см кнаружи от левой СКЛ на уровне 5 м/р, верхняя в 3 м/р по парастернальной линии слева. Тоны сердца звучный, ритм правильный. Пульс = ЧСС = 75 в мин, АД = 120/80 мм.рт.ст.

Ас қорытужүйесі/органы пищеварения: Язык влажный. Живот округлой формы, язык влажный, розовый. Перистальтика кишечника выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Стулрегулярный.

Зәршығаружүйесі/органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейро-эндокриндіжағдайы/Нейроэндокринный статус: Больной эмоционально лабилен. Признаки очагового поражения ЦНС отсутствуют. В позе Ромбергаустойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальных знаков, патологических симптомов не выявлено.

Предварительный диагноз:Впервые выявленный Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации.Гликозилированный гемоглобин -10,9 %.

План обследования: ОАК, ОАМ, БХ (общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ТГ, ХС, ЛПВП, ЛПНП, натрий, калий), коагулограмма, R-графия ОГК, ЭКГ.

План лечение

Диета: 9 Режим: 2б - палатный
Дәрі-дәрмектердітағайындау (Назначенные медикаменты):

Актрапид® НМ Раствор 100 МЕ/мл (2МЕ, Подкожно) (1 р/д. 4 д.)
АС-тромбин Таблетки 100 мг (100мг, Орально) (1 р/д. 7 д.)
Аторис® Таблетки 10 мг (10мг, Орально) (1 р/д. 7 д.)
ГлиДиа®МВ Таблетки 60 мг (60мг, Орально) (1 р/д. 1 д.)
Глюконил® Таблетки 500 мг (1000мг, Орально) (1 р/д. 2 д.)
Натрия хлорид Раствор 0.9 % (400мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д. 5 д.)
Цеф III® Порошок 1 г (1г, Внутривенно) (2 р/д. 6 д.)
Обоснование диагноза

11.05.2019 13:57

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, уровень HbА1c 10.9% от 20.11.18 (целевой уровень HbА1c < 7,0%).

Сахарный диабет тип 2:на основании критериев ВОЗ:

Гликемия при верифицировании – 9,5-15 ммоль/л;
HbА1c 10.9% от 10.05.19 (целевой уровень HbА1c < 7,0%);
Вариабельность –натощак – 16,0-18,0 ммоль/л, поспрандиально - 15 ммоль/л;
Возникновение заболевания в зрелом возрасте (49 лет);
Медленное возникновение болезни;

Средней степени тяжести: учитывая наличие осложнений умеренной степени выраженности без существенного нарушения функции пораженных органов:

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени;
Дистальная симметричная полинейропатия 2 степени;
Диабетическая непролиферативнаяретинопатия.

Уровень Hba1c -10,9% от 20.11.2018г (целевой уровень Hba1c < 7,0 %) - стадия декомпенсации сахарного диабета.

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени:

наличие сахарного диабета;
снижение памяти;
умеренные когнитивные нарушения;
учитывая головные боли.

Дистальная симметричная полинейропатия 2 степени:

онемения, покалывания и зябкости, прострелы в нижних конечностях.

OU Диабетическая непролиферативнаяретинопатия:

на основании консультации окулиста.

Дневниковые записи

08.05.2019 13:00

Жалобы : На сухость во рту, постоянно чувство жажды, общ.слабость.
Анамнез заболевания: Со слов больного 4 мая проходил мед. осмотр, были выявлена изменения в анализе крови, гликемия до 18 ммоль\л, обратился к уч. врачу, направлен во 2 т.о для обследования и коррекции диагноза.
Анамнез жизни: Туб.бол. Боткина-отр.
Аллерголог. ан-з- без особенности.
Об-но: Состояние средней степени тяжести.всонании, адекватен, контактный. На вопросы отвечает правильно.Кожные покровы чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нетЧДД-17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-70 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий без болезненный. Печень, сел-ка не пальпир-ся. Стул в норме. Диурез не нарушен. Периф. отеков нет.
Предв. диагноз: Впервые выявленный сахарный диабет.

08.05.2019 12:48 СОЭ СОЭ - 8 мм/ч ; ОАК (6 параметров) на анализаторе относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 0,0 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.(MXD%) в крови - 0,0 % ; гемaтокрит (HCT) в крови - 39,7 % ; лейкоциты в крови - 11,80 /л ; тромбоциты (PLT) в крови - 421 /л ; эритроциты (RBC) в крови - 5,50 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 147,000 г/л ; (лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз)
08.05.2019 12:57 Кетоновые тела в моче кетоновые тела в моче - 0,00000 ммоль/л ;
08.05.2019 12:58 ОАМ грибы в моче - 0 ; слизь в моче - не обнаружено ; соли в моче - 0 ; цвет мочи - бледно - желтый ; относительная плотность (удельный вес) мочи - 0,00000 ; прозрачность мочи - прозрачная ; бактерии в моче - отсутствует ; цилиндры гиалиновые - 0,00000 в п/зр ; цилиндры зернистые - 0,00000 в п/зр ; эпителий плоский в моче - 0,0 в п/зр ; эритроциты в моче (ОАМ) - 0,0 в п/зр ;лейкоциты в моче - 0,0 в п/зр ; белок в моче - 0,00 г/л ; реакция мочи - 0,00000 мл ; глюкоза в моче - 0,0 ммоль/л ; (в норме)

Врач: ТУРЕМУРАТОВА ДАМИРА ТОЛЕУБАЕВНА

Врач-интерн: Абдулла Б.Қ.

09.05.2019 – Под наблюдением дежурного врача

09.05.2019 10:43 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе международное нормализованное отношение (МНО) - 0,93 ; ПТИ анализатор - 119,00 % ; ПВ анализатор - 10,40 сек ; АЧТВ на анализаторе АЧТВ (анализатор) - 34,3 сек ; Фибриноген на анализаторе фибриноген по Клаусу FIB-C - 4,23 г/л ; (в норме)
09.05.2019 11:47 ОАК (6 параметров) на анализаторе относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 0,0 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 0,0 % ;процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 0,0 % ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 0,0 % ;процентное (%) количество смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов.(MXD%) в крови - 0,0 % ;гемaтокрит (HCT) в крови - 35,7 % ; лейкоциты в крови - 11,80 /л ; тромбоциты (PLT) в крови - 400 /л ;эритроциты (RBC) в крови - 4,90 /л ; гемоглобин (HGB) в крови - 133,000 г/л ; (лейкоцитоз, тромбоцитоз)
09.05.2019 12:03 АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 7 МЕ/л ; АСаТ на анализаторе АСаТ - 6 МЕ/л ; К на анализаторе калий в сыворотке крови - 4,7 ммоль/л ; Общий Bi на анализаторе общий биллирубин в сыворотке крови - 12,6 мкмоль/л ; Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 60 мкмоль/л ;Холестерин на анализаторе холестерин в сыворотке крови - 3,6 ммоль/л ; Мочевина на анализаторемочевина в сыворотке крови - 4,1 ммоль/л ; Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 29 г/л ; Прямой Bi на анализаторе прямой биллирубин в сыворотке крови - 3,4 мкмоль/л ; Общий белок на анализаторе общий белок в сыворотке крови - 57 г/л ; (общий белок понижен)
09.05.2019 13:15 Газы и электролиты крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин) на анализаторе cBase (Ecf), с - 1,7 ; cCa2+ - 1,19 ; cCl- - 103 ; cHCO3(P,st), с - 23,2 ; cK+ - 4,0 ; cNa+ - 140 ; ctBil - 26 ; ctO2,с - 7,8 ; FHHb - 60,6 ; FMetHb - 1,3 ; FO2Hb - 37,8 ; FСOHb - 0,3 ; Hct - 44,8 ; p50,с - 32,97 ; pCO2(T) - 57,9 ; pH(T) - 7,299 ; pO2(T) - 27,9 ; sO2 - 38,4 ; pH крови - 7,299 ; рО2 - 27,6 ; рСО2 - 57,9 ; сGlu - 18,5 ; сLac - 3,4 ; сtHb - 146 ;
09.05.2019 14:29 ОАМ грибы в моче - 0 ; слизь в моче - не обнаружено ; соли в моче - ураты+ ; цвет мочи - соломенно - желтый ; относительная плотность (удельный вес) мочи - 0,00000 ; прозрачность мочи - слабая мутность ; бактерии в моче - отсутствует ; цилиндры гиалиновые - 0,00000 в п/зр ;цилиндры зернистые - 0,00000 в п/зр ; эпителий плоский в моче - 1,0 в п/зр ; эритроциты в моче (ОАМ) - 0,0 в п/зр ; лейкоциты в моче - 0,0 в п/зр ; белок в моче - 0,00 г/л ; реакция мочи - 5,00000 мл ; глюкоза в моче - 28,0 ммоль/л ; (гликозурия)
09.05.2019 17:25 Гликемический профиль глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 15,0 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 14,9 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 17.00 ч - 9,5 ммоль/л ;
09.05.2019 18:11 Проба Реберга на анализаторе канальцеваяреабсорбция (КР) - 98 % ; креатинин в сыворотке крови (проба Реберга) - 56 мкмоль/л ; клубочковая фильтрация (КлФ) - 115 мл/мин СКФ.ЕРI; креатинин в моче - 3,1 ммоль/сутки ; диурез - 0,58 ммоль/сутки ;

10.05.2019 11:14

13.05.2019 14:02

Пациент принят на курациюасс.профессора кафедры ВБ №1 Туремуратовой Д.Т.

Жалобы : на сухость во рту, умеренную жажду, похудение на

С анамнезом ознакомлена.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактный. Активен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-75 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий без болезненный. Печень, сел-ка не пальпир-ся. Стул в норме. Диурез достаточный.

Уровень гликемии натощак 9,5 ммоль\л.

Гликозилированный гемоглобин -10,9 %.

В плане дообследования: сывороточный инсулин, С-пептид колич.

Лечение согласно л/назначений.

13.05.2019 19:35 Гликемический профиль глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 13,7 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 16,7 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 17.00 ч - 12,8 ммоль/л ;
Консультации специалистов

Консультация: Офтальмолог (13.05.2019 12:58)
Заключение:

DS: ОUАнгиопатия сетчатки.

Врач: ТУРЕМУРАТОВА ДАМИРА ТОЛЕУБАЕВНА

Врач-интерн: Абдулла Б.Қ.

14.05.2019 12:04

Жалобы : на сухость во рту, умеренную жажду.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактный. Активен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-72 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий без болезненный. Печень, сел-ка не пальпир-ся. Стул в норме. Диурез достаточный.

Уровень гликемии натощак 12,0 ммоль\л.

Гликозилированный гемоглобин -10,9 %.

Доп.назначенглюконил 1000 мг 1 р/вечером.

Врач: ТУРЕМУРАТОВА ДАМИРА ТОЛЕУБАЕВНА

Врач-интерн: Абдулла Б.Қ.

15.05.2019 09:13

Жалобы : на сухость во рту, умеренную жажду.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В сознании, адекватен, контактный. Активен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-75 в мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий без болезненный. Печень, сел-ка не пальпир-ся. Стул в норме. Диурез достаточный.

Лечение по л/назначений.

15.05.2019 18:43 Гликемический профиль глюкоза в сыворотке крови в 8.00 ч - 12,8 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 13.00 ч - 15,4 ммоль/л ; глюкоза в сыворотке крови в 17.00 ч - 14,9 ммоль/л ;
Врач: ТУРЕМУРАТОВА ДАМИРА ТОЛЕУБАЕВНА

Врач-интерн: Абдулла Б.Қ.