Обмен липидов. КДЗначение липидов. 4. 1Обмен липидов
 Скачать 43.32 Kb.
|
|
4.1Обмен липидов. Липиды в плазме крови представлены в основном жирными кислотами, триглициридами, холестеринами и фосфолипидами. Они поступают в организм экзогенным (продуктами питания: мясные, молочные продукты и яйца) и эндогенным (в печени и жировой ткани) путем. В организм человека 1/3 холестерина поступает с пищей, а 2/3 синтезируется в печени. Липиды нерастворимы в воде (гидрофобны), поэтому они транспортируются в крови в комплексе с белками. Свободные жирные кислоты переносятся альбуминами, в то время как триглицериды, холестерины и фосфолипиды циркулируют в составе липопротеинов (ЛП). Липиды в крови находятся в основном в циркулируют в плазме крови в виде белково-липидных комплексов (хиломикроны (ХМ), липопротеины очень низкой плотности -ЛПОНП, липопротеины низкой -ЛПНП и высокой плотности -ЛПВП). Концентрация общих липидов в сыворотке в норме составляет 4,5—7,0 г/л.Основным фактором способствующим развитию атеросклеротического процесса служит нарушение обмена липопротеиновформе хиломикронов и форме липопротеидов. Все фракции липидов. 4.1.1Функции липидов и липопротеинов Основные функции липидов и липопротеинов: - жирные кислоты, служат промежуточными продуктами при распаде или синтезе других липидов, окисление их происходит при недостатке пищи и при повышенной энергетической потребности триацилглицерины являются резервным энергетическим материалом. -незаменимыми компонентами клеточных мембран являются фосфолипиды, сфинголипиды, гликолипиды и холестерины, которые играют важную роль в клеточном метаболизме. - холестерин является основным предшественником стероидных гормонов (кортизол в надпочечниках, прогестерон и эстрогены в яичниках, тестостерон в яичках) и витамина D, а в печени холестерин превращается вжелчные кислоты и их соли и экскретируется из желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт в составе желчи. 4.2.1Триацилглицерин Триацилглицерины - это сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот. В их составе в наибольшем количестве содержатся насыщенные м мононенасыщенные жирные кислоты - стеариновая, пальмитиновая, пальмитоолеиновая. В плазме крови триацилглицерины (ТГ) транспортируются исключительно в составе липопротеинов, главным образом, хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, осуществляющих транспорт триацилглицеринов из мест синтеза к местам утилизации. ТГ синтезируются во многих органах и тканях, но в основном в печени, стенки кишечника, лактирующая молочная железа и жировая ткань. Скорость синтеза ТГ меняется под действием ряда гормонов. Инсулин стимулирует превращение углеводов в ТГ, другие гормоны (катехоламины, глюкагон, АКТГ, тиреотропный гормон ) , напротив, ускоряют распад ТГ. Циркулирующие в крови ЛПОНП и хиломикроны атакуются гепарин‑зависимым ферментом липопротеинлипазой, локализованной на поверхности эндотелия капилляров. Освобождающиеся жирные кислоты поступают в клетки, где используются для получения энергии. Факторы вляющие на результаты исследования (invivo): -завышают результаты этанол, кортикостероиды, эстрогены, стресс, высокоуглеводное питание, - занижают- гепарин, аскорбиновая кислота. Определение предпочтительнее проводить в плазме, полученной с трилоном, так как триглицериды чувствительны к действию сывороточных ферментов, например, липазы, активируемой гепарином (табл. 4.2.1). Таблица 4.2.1 Содержание триацилглицеринов в сыворотке крови в норме.
Клинико‑диагностическое значение: - первичные гипертриглицеринемии обнаруживаются при гиперлипопротеинемиях типа, при генетическом дефиците фермента лецитин: холестерин-ацил-трансферазы. -вторичное повышение фракции триацилглицеринов наблюдается при нефротическом синдроме, переломах костей, подагре, сахарном диабете (транспортная липемия), гипотиреозе, острых и хронических панкреатитах, беременности, билиарном циррозе, беременности, алкоголизме. -снижениеуровня триацилглицеринов отмечается при гипертиреозе, синдроме мальабсорбции, гиполипопротеинемии. 4.3.1Общий холестерин и его фракции Холестерин - одноатомный спирт, в молекуле которого имеется ядро циклопентанпер гидрофенатрена. Он является компонентом клеточных мембран, предшественником при синтезе желчных кислот, стероидных гормонов (глюкокортикоидов, альдостерона, половых гормонов), витамина D, обнаруживается во всех тканях и жидкостях организма как в свободном состоянии, так и в виде эфиров с жирными кислотами, преимущественно с линолевой (около 10% всего холестерина). Синтез холестерина (ХС) происходит во всех клетках организма, однако в значительных количествах в печени (80 %), в стенке тонкой кишки (10 %) и коже (5 %).Биосинтез ХС происходит в микросомах (эндоплазматическом ритикуломе) и цитозоле в несколько этапов. Источником всех атомов углерода, входящих в молекулы ХС, выступает ацетил-КоА. Регуляция синтеза ХС происходит на ранних этапах и сводится в основном к регуляции активности фермента -гидрокси -метилглутарил - КоА- редуктазы. Инсулин, тиреотропный гормон и низкая концентрация ХС в крови повышают активность фермента; глюкагон, глюкокортикоиды и высокий уровень ХС в крови тормозят.Основными транспортными формами в крови являются α‑, β‑ и пре-β‑липопротеины (или, соответственно, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП). В плазме крови холестерин находится главным образом в форме сложных эфиров (60‑70%). Эфиры образуются либо в клетках в реакции катализируемой ацил-КоA-холестерин ацилтрансферазой, использующей в качестве субстрата ацил‑КоA, либо в плазме в результате работы фермента лецитин-холестерин-ацил-трансферазы, осуществляющей перенос жирной кислоты со второго атома углерода фосфатидилхолина на гидроксильную группу холестерина. В плазме крови главными источниками холестерина и фосфатидилхолина для реакции служат липопротеины высокой и низкой плотности, этим путем образуется большая часть эфиров холестерина плазмы.Для определения содержания холестерина в крови используют следующие методы: колориметрические, ферментативные, тонкослойная и газожидкостная хромотография, флюориметрия, спектрометрия и др. Одним из основных методов исследования является ферментативный метод. 4.3.2Определение содержания общего холестерина ферментативным методом Определение содержания общего холестерина ферментативным методом, основан на использовании сопряженных ферментативных реакций, катализируемых: холестеролэстеразой, катализируещей гидролиз эфиров холестерина до свободного холестерина; холестеролоксидазой, катализирующей превращение холестерина в холестенон с образованием перекиси водорода; пероксидазой, катализирующей в присутствии фенола окисление перекисью водорода 4‑аминоантипирина с образованием окрашенного продукта розово‑малинового цвета (табл.4.3.2) Факторы влияющие на результаты исследования: завышение результатов при колориметрических методах исследования происходит при высоком содержании в пробе билирубина, гемоглобина, витамина A; при ферментативном методе - оксикортикостероидов и применении антикоагулянтов (фторидов, оксалатов). Таблица 4.3.2 Содержание общего холестерина в сыворотке крови в норме
Клинико‑диагностическое значение: существенное повышениесодержания холестерина сыворотке кровиотмечается при гиперлипопротеинемия IIa типа (семейная гиперхолестеринемия), IIb и III типа (полигенная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия), умеренное повышение наблюдается при гиперлипопротеинемии I, IV, V типа, а также заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестаз, злокачественные опухоли поджелудочной железы и простаты, гломеруло нефрит, гипотиреоз, нефро-тический синдром, ХПН, алкоголизм, изолиро ванный дефицит соматотропного гормона, гипертоническая болезнь, ИБС, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, подагра, гликогенозы I, III и VI типов, большая талассемия, анальбуминемия, дисглобулинемия, синдром Вернера, невротическая анорексия, идиопатическая гиперкальциемия, острая перемежающаяся порфирия Снижениехолестерина в крови отмечается при следующих заболеваниях: дефицит альфа-липопротеинов (болезнь Танжера), гипопротеинемия и альфа –бета липопротеинемия, цирроз печени, злокачественные опухоли печени, гипертиреоз, синдром мальабсорбции, недостаточность питания, сидеробласт ная анемия, талассемия, хронические обструктивные заболевания легких, умственная отсталость, ревматоидный артрит, лимфангиэктазия кишечника, мегалобластная анемия. Быстрое падение концентрации ХС при заболеваниях печени является плохим прогностическим признаком и часто наблюдается при подострой дистрофии печени. При оценке результатов исследования общего ХС следует учитывать, что ряд лекарственных препаратов оказывают выраженное влияние на его уровень в крови. Повышают уровень ХС в кровиандрогены, хлорпропамид, кортикостероиды, кортикотропин, адреналин, сульфаниламиды, мепробамат, фенотиазины, тиазидные диуретики. Препараты, снижающие уровень ХС в крови: неомицин, хлортетрациклин, колхицин, галлоперидол, ингибиторы МАО. 4.3.3Альфа-холестерин (ЛПВП-ХС) в сыворотке крови Холестерины липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС) опреде ляется как оставшееся количество ХС в сыворотке после осаждения осадителями апо-В-содержащих липопротеидов (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). Липопротеины в крови осуществляют транспорт липидов, включая ХС, от одной клеточной популяции к другой, где они сохраняются или метаболизируются. В отличие от других липопротеинов, ЛПВП осуществляют транспорт холестерина от клеток периферических органов в печень, где холестерин переводится в желчные кислоты и выводится из организма. Это характерно и для сердечной мышцы с ее сосудами и для других органов. Нормальные величины концентрации ЛПВП-ХС в сыворотке представлены в табл. 4.3.3.1 Таблица 4.3.3.1Содержание ЛПВП-ХС в сыворотке крови в норме
Снижение концентрации ЛПВП-ХС ниже 0,9 ммоль/л связывается с повышенным риском развития атеросклероза. Определив содержание в крови ЛПВП-ХС, можно рассчитать холестериновый коэффициент атерогенности (Кхс): Кхс=Общий ХС - ЛПВП-ХС ЛПВП-ХС Кхс практически отражает отношение атерогенных липопротеинов (ЛП) к содержанию антиатерогенных ЛП в плазме крови. Этот коэффициент у новорожденных не более 1, достигает 2,5 у здоровых мужчин 20-30 лет и 2,2 - у здоровых женщин того же возраста. У мужчин 40—60 лет без клинических проявлений атеросклероза Кхс от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он больше 4, нередко достигая 5-6. Примечательно, что Кхс относительно невысок у долгожителей: не превышает 3 у лиц старше 90 лет. Кхс более точно отражает благоприятное и неблагоприятное сочетание ЛП с точки зрения риска развития ИБС и атеросклероза. При анализе результатов исследования следует учитывать, что повышение или снижение содержания ЛПВП-ХС может наблюдаться при ряде заболеваний или состояний (табл. 4.3.3.2). Таблица4.3.3.2. Заболевания и состояния, при которых может изменяться уровеньЛПВП-ХС
4.3.4 Бета-холестерин (ЛПНП-ХС) в сыворотке крови Допустимые пределы для взрослых бета-холестерина в сыворотке 65-175 мг/дл, или 1,68-4,53 ммоль/л. Бета-холестерин или холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) является основной транспортной формой ХС. Нормальные величины концентрации ЛПНП-ХС всыворотке отражены в табл.4.3.4.1. Исследование ЛПНП-ХС осуществляют с целью фенотипирования гиперлипопротеинемий или дислипротеидемий (современный термин, который заменяет старый - гиперлипопротеидемии).ЛПНП-ХС более тесно коррелирует с риском развития атеросклероза и ИБС, чем уровень общего ХС. ЛПНП-ХС можно определять расчетным методом по формуле Фридвальда: ЛПНП-ХС = Общий ХС - ЛПВП-ХС - ТГ/2,2 (ммоль /л) Таблица4.3.4.1. Содержание ЛПНП-ХС в сыворотке крови в норме
Атерогенность ХС в первую очередь определяется его принадлежностью к тому или иному классу ЛП. В этой связи особо следует выделить липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые наиболее атерогенны в силу следующих причин.ЛПНП транспортируют 2/3 всего ХС плазмы и являются частицами, наиболее богатыми ХС, содержание которого в них может доходить до 45-50 %. Определяя бета-ХС, мы фактически определяем содержание холестерина в ЛПНП. Размеры частиц (их диаметр 21-25 нм) позволяют ЛПНП наряду с ЛПВП проникать в стенку сосуда через эндотелиальный барьер, но в отличие от ЛПВП, которые легко выводятся из стенки, способствуя выведению избытка липидов, ЛПНП задерживаются в ней, поскольку обладают избирательным сродством к глюкозоаминогликанам и гладкомышечным клеткам. Последнее объясняется, с одной стороны, наличием в составе ЛПНП апо-В, а с другой, существованием на поверхности клеток стенки сосуда рецепторов к этому апопротеину. В силу указанных причин ЛПНП являются основной транспортной формой ХС для нужд клеток сосудистой стенки, а при патологических условиях - источником накопления его в стенке сосуда. Именно поэтому при II типе гиперлипопротеинемии (ГЛП), характеризующемся высоким уровнем бета-ХС, часто наблю дается относительно ранний и резко выраженный атеросклероз и ИБС. Определение ЛПНП-ХС является весьма информативным, и отклонение этого показателя от нормы может с большой степенью вероятности свидетельствовать о степени опасности развития атеросклероза и ИБС. В рамках Национальной Образовательной Программы по холестерину (НОПХ) в США (1993) было принято решение о необходимости применения терапии при высоком уровне ЛПНП-ХС. Рекомендации НОПХ по лечению и критерии конечной цели терапии приведены в табл. 21 значения основных липидных показателей для взрослых людей и их взаимосвязь с риском возникновения заболеваний. Таблица4.3.4.1Отклонения в содержании липидов у взрослых
4.3.5 Пре-бета-холестерин (ЛПОНП-ХС) в сыворотке крови Содержание ЛПОНП-ХС в сыворотке в норме составляет 0,26—1,04 ммоль/л.ЛПОНП образуются в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов. Увеличение содержания ЛПОНП-ХС всегда коррелирует с увеличением уровня триглицеридов.Пре-бета - холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП-ХС) определяется непосредственно или расчетным методом: ЛПОНП-ХС = Общий ХС - ЛПВП-ХС - ЛПНП-ХС (или ТГ/5 в мг/дл, ТГ/2,18 в ммоль/л), где ТГ - концентрация триглицеридов в крови. Формулу можно использовать до величины концентрации триглицеридов не более 400 мг/дл (10,36 ммоль/л). Отдельное определение ЛПОНП-ХС самостоятельного диагностического значения не имеет и рассматривается в комплексе с альфа- и бета-липопротеинным холестерином. Определение уровня ЛПОНП-ХС в клинической практике используется главным образом для фенотипирования дислипопротеинемий. 4.4.1 Общие фосфолипиды в сыворотке крови Фосфолипиды (ФЛ) - группа липидов, содержащих остаток фосфорной кислоты. В норме около 1/4общих липидов плазмы приходится на долю ФЛ. Более 90 % плазменных ФЛ - печеночного происхождения; они реализуются в циркулирующую кровь в составе ЛП. ФЛ входят в состав хиломик ронов, формирующихся в энтероцитах из липидов, реабсорбированных в тонкой кишке [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Молекулы ФЛ имеют гидрофильные и гидрофобные участки, тем самым оказывают стабилизирующий эффект по поддержанию ХС в растворенном состоянии. При уменьшении молекулярного соотношения ФЛ:ХС менее 3:2 рекомендуются липотропные диеты, богатые ФЛ. Нормальные величины концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови представлены в табл. 4.4.1. Таблица 4.4.1. Содержание общих фосфолипидов в сыворотке крови в норме
Часть жирных кислот триглицеридов участвует в образовании ФЛ и в составе их молекул выводится из печени. Поэтому недостаточное образо вание ФЛ влечет за собой нарушение обмена липидов и, следовательно, жировую инфильтрацию печени.В клинической практике содержание ФЛ исследуют для комплексной оценки состояния липидного обмена у больного.Определение фосфолипидов крови в настоящее время не имеет сколько-нибудь актуального клинического значения. 4.5.1. Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты (НЭЖК) в сыворотке Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты (НЭЖК) в сывороткекрови составляют лишь небольшую часть (5—10 %) по отношению к эфиросвязанным жирным кислотам, т.е. к высшим жирным кислотам, входящим в состав ТГ, ФЛ, стероидов. Основная часть НЭЖК поступает в кровь из жировых депо (жировой ткани), где они образуются в результате гидролиза (липолиза) ТГ. В обмене липидов ТГ жировых депо выполняют такую же роль, как гликоген печени в обмене углеводов, а НЭЖК по своей роли напоминает глюкозу, которая образуется в процессе расщепления гликогена.НЭЖКкрови адсорбируются на альбуминах и, отщепляясь от них на уровне эндотелия, переходят в органы и ткани, прежде всего в печень,принимая участие в синтезе ТГ, ФЛ, эфиров ХС,подвер гаясь бета-окислению. НЭЖК являются транспортнойформой жирных кислот, поэтому количественная оценка содержания НЭЖК в крови характеризует активность процесса мобилизации жира из жирового депо в организме. Нормальные величины концентрации НЭЖК в сыворотке представлены в табл. 4.5.1. Таблица4.5.1. Содержание НЭЖК в сыворотке в норме
Повышение концентрации НЭЖК имеет место при следующих заболеваниях и состояниях: интенсивной физической нагрузке, длительном голодании, феохромоцитоме, гипертиреозе, болезни Гирке, алкоголизме, стрессе, неконтролируемом сахарном диабете, синдроме Рейно, остром инфаркте миокарда, печеночной энцефалопатии. Понижение содержания НЭЖК в крови отмечается при гипотиреозах, муковисцидозе, при лечении глюкокортикоидами, после инъекции инсулина, приема ацетилсалициловой кислоты, клофибрата, пропранолола, никотиновой кислоты. 4.6.1Апо-А-1 -протеин в сыворотке крови Содержание апо-А-1-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины - 115—190 мг/дл (1,15-1,90 г/л); женщины - 115-220 мг/л (1,15-2,20 г/л). Каждый первичный ЛП характеризуется наличием в его составе индиви дуального, только ему присущего белка (апопротеина). Апопротеины обозначаются латинскими буквами, причем некоторые из них представляют семейство апопротеинов и обозначаются дополнительно еще и цифрами (апо-А-1,апо-А-2 и т.д.). Аполипопротеин А-1 (апо-А-1)называют «активным альтернатором». Он участвует в транспорте ТГ и ХС, активирует лецитин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуляцию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержание ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует развитию атеросклероза и ИБС. В связи с тем, что апо-А-1 является основным апопротеином альфа-липопротеидов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Альфа-липопротеины способствуют выведению холестерина из сосудистой стенки, препятствуя тем самым развитию атеросклероза.Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одновременно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отношение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1. 4.6.2Апо-В-протеин в сыворотке крови Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины - 60—138 мг/дл (0,60—1,38 г/л); женщины - 52-129 мг/дл (0,52-1,29 г/л). Аполипопротеин В (апо-В) - главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свойственно семейным ГЛП, которые часто осложняются инфарктом миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нарушает взаимодействие ЛПНП с рецепторами [Липовецкий Б.М., Константинов В.О., 1993]. В настоящее время определение уровня апо-В рассматривается как один из наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося атеросклероза. С учетом того, что аполипопротеин В является основным апопротеином бета-липопротеинов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Бета-липопротеины способствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклерозом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига. 4.6.3 Липопротеин(а) в сыворотке крови Содержание липопротеина(а) в сыворотке в норме составляет 0—30 мг/дл. Липопротеин (ЛПа) состоит из апо(а), который является по своей природе гликопротеином и ковалентно связан с апо-В100. ЛП(а) имеет значительное структурное сходство с плазминогеном. ЛП(а) крупнее ЛПНП, но обладает по сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую подвижность пребета-липопротеинов. По липидному составу ЛП(а) не отличается от ЛПНП, но белка в ЛП(а) больше. ЛП(а) синтезируется в печени. Все современные иммунохимические методы определения ЛП(а) на самом деле выявляют белок - апо(а). Повышенный уровень ЛП(а) в сыворотке крови представляет фактор риска развития ИБС. По данным литературы, усредненное содержание апо(а) в крови пациентов с ИБС составляет 12 мг/дл. У пациентов развитие атеросклероза зависит от присутствия в крови повышенных концентраций ЛП(а). Установлена тесная корреляция между уровнем ЛП(а) в сыворотке крови и развитием ИБС. Эпидемиологические исследования показали, что люди с нормальным сывороточным уровнем холестерина, но содержанием ЛП(а) выше 30 мг/дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС. Этот риск повышается 8-кратно, если одновременно повышены уровни ЛПНП и ЛП(а). Инфаркт миокарда развивается в 4 раза чаще у лиц молодого возраста, содержание апо(а) у которых превышает 48 мг/дл Уровень ЛП(а) в крови возрастает после хирургических операций, у больных с онкологическими заболеваниями, при диабете, острой фазе ревматизма. При перечисленных заболеваниях ЛП(а) ведет себя как белок острой фазы. 4.7.1 Электрофоретический анализ липопротеинов Липопротеины (ЛП) плазмы крови являются транспортной формой липидов в организме человека. Они осуществляют транспорт липидов как экзогенного (пищевого), так и эндогенного происхождения. Отдельные ЛП захватывают избыточный ХС из клеток периферических тканей для транспорта его в печень, где происходят его окисление в желчные кислоты и выведение с желчью. С участием ЛП транспортируются также жирорастворимые витамины и гормоны. Существует несколько методов определения ЛП в крови. Один из них - определение содержания ХС в различных классах ЛП, мы уже рассмотрели. Другой метод исследования содержания ЛП –электрофоретический. При использовании этого метода отдельные фракции липопротеинов классифицируют, сравнивая электрофоретическую подвижность этих фракций с подвижностью обычных сывороточных белков. На основании электрофоретической подвижности ЛП были разделены на следующие фракции: -альфа-ЛП -при электрофорезе движутся вместе с альфа-глобулинами и соответствуют ЛП высокой плотности (ЛПВП), которые содержат до 50 % белка, около 30 % фосфолипидов, примерно 20 % ХС и очень немного ТГ. Образуются в печени и стенке тонкого кишечника. -бета-ЛП -при электрофорезе на бумаге движутся вместе с бета-глобули нами соответствуют ЛП низкой плотности (ЛПНП),которые содержат около 25 % белка, около50 % ХС, около 20 % фосфолипидов и 8—10 % ТГ. Предполагается, что ЛПНП образуютсячастично или полностью при распаде ЛПОНП -пре-бета-ЛП -при электрофорезе пре-бета-ЛП оказываются между альфа-ЛП и бета-ЛП, они соответствуют ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП). Электрофорез ЛП позволяет провести качественный анализ липопротеинов. Существует только два метаболических процесса на уровне липопротеинового метаболизма, которые определяют патогенез атеросклероза: скорость инфильтрации богатых холестерином ЛП во внутренний слой стенки кровеносных сосудов и скорость удаления холестерина из сосудов с последующим выведением из организма. В этой сбалансированной системе повышенные концентрации хиломикронов и ЛПОНП, ЛПНП, липопротеина (а) определяют риск избыточного отложения холестерина внутри стенки сосуда. В то же время увеличенные концентрации ЛПВП способствуют повышению скорости удаления холестерина из атеросклеротических бляшек. Метод электрофореза ЛП может дать дополнительную информацию о соотношении этих метаболических процессов. 4.7.2Типирование дислипопротеинемии Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической практике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП - это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменениисодержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения)одного или более классов липопротеинов. Классификацию основных типов гипер-липопротеинемий (ГЛП),предложилиА.Н. Климов и Н.Г. Никульчева (1984) Тип I - гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хиломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском возрасте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга рогогвицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП - генетически обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вырабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы. Тип II - гипер-бета-липопротеинемия, которая делится на два варианта. Вариант А.Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содержание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепторов), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значительному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови. Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте или у взрослых. Тип III- гипер-бета- и гипер-пре-бета-липопротеинемия (дис-бета-липопротеинемия). Характерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело протекающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвычайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств. Тип IV- гипер-пре–бета-липопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикронов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клиническиепроявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражениекоронарных, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, характерно пора жение периферических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени. ТипV-гипер-пре-бета-липопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В основе V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность. Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП - может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй - ГЛП, наблюдаемые при ряде заболеваний и состояний Следует помнить, что однократное определение содержания ЛП в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявлению типа ГЛП, поэтому необходимы повторные исследования.Помимо перечисленных «классических» типов ГЛП, в настоящее время дифференцируют ДЛП, отличающиеся очень низким или высоким содержанием ЛПВП, а также их полным отсутствием (болезнь Танжера). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||