экзамен. 41. обоснование фронтотомии (по РиттеруЯнсену) и вскрытия флегмоны глазницы, возможные ошибки и осложнения
 Скачать 39.94 Kb.
|
|
41. обоснование фронтотомии (по Риттеру—Янсену) и вскрытия флегмоны глазницы, возможные ошибки и осложнения; Вскрытие лобной пазухи Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия) по Риттеру-Янсену осуществляется со стороны нижней стенки этой пазухи (часть верхней стенки глазницы). Путем резекции лобного отростка верхней челюсти, носовой и слезной кости добиваются широкого сообщения пазухи с полостью носа (для оттока патологического содержимого). Вскрытие флегмоны глазницы При флегмоне глазницы выполняют дугообразный разрез по нижнелатеральному краю глазницы. Разрез выполняется с учетом сохранения компонентов подглазничного, надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков 42. обоснование резекции верхней челюсти (в т.ч. - доступ Вебера), возможные ошибки и осложнения; Резекция верхней челюсти Показанием к этой операции обычно является злокачественная опухоль верхней челюсти. Наиболее часто используют доступ Вебера, при котором формируется кожный лоскут с учетом сохранения мимической мускулатуры и ее иннервации. Верхнюю часть доступа Вебера проводят вдоль нижнего края глазницы (на 0,5-1,0 см ниже) от внутреннего угла глаза в латеральном направлении. Не доходя 1,0-1,5 см до уровня наружного угла глаза, направление разреза изменяют, ведя его вниз, в сторону основания мочки уха. Вторую часть доступа Вебера (нижнюю, медиальную) ведут от внутреннего угла глаза вниз, по краю носа, огибают крыло носа до уровня основания перегородки носа и продольно рассекают верхнюю губу. 43. обоснование операций при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (остеотомии по Рауэру, по Львову), возможные ошибки и осложнения; При анкилозе (неподвижности) височно-нижнечелюстного сустава может быть выполнена косая остеотомия ветви нижней челюсти по Рауэру. При этой операции используют угловой разрез кожи с формированием треугольного лоскута. Горизонтальная часть разреза проходит по скуловой дуге, не доходя 1,5 см до наружного слухового прохода, от этой (задней) точки вниз выполняют вертикальную часть разреза. В косом направлении перепиливают ветвь нижней челюсти, придают верхней части вогнутую форму, а нижней - выпуклую, чтобы сформировать ложный сустав. Между частями нижней челюсти укладывают межкостную прокладку, в качестве материала для которой Бернадский предложил использовать кожу. Другим вариантом операции при анкилозе височно-нежнечелюстного сустава является горизонтальная остеотомия по Львову. В этом случае применяется дугообразный доступ со стороны шеи, огибающий угол нижней челюсти. 44. обоснование определения пульса на голове и шее (на общей сонной, поверхностной височной, затылочной и лицевой артерии) – от какой артерии образуются, где находятся пульсационные точки, к чему прижимается артерия; На шее можно определить пульс на общей сонной артерии, прижав ее к сонному бугорку поперечного отростка 6-ого шейного позвонка. Пульсационная точка общей сонной артерии ориентировочно находится между средней и нижней третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приблизительно на уровне перстневидного хряща. Отходит от плечеголовного ствола. Пульсационная точка поверхностной височной артерии находится на поперечник пальца (1-1,5 см) кпереди от козелка уха. Является конечной ветвью наружной сонной артерии. Прижимается к скуловой дуге. Пульсационная точка затылочной артерии (a. occipitalis) обычно находится на 2 см кзади от сосцевидного отростка. Прижимается к затылочной кости по верхней выйной линии.От наружной сонной артерии. Пульсационная точка лицевой артерии (a. facialis)это точка, расположенная на теле нижней челюсти по переднему краю жевательной мышцы. Точка, расположенная между задней и средней третями тела нижней челюсти, и будет соответствовать переднему краю жевательной мышцы. От наружной сонной. 45. границы областей и треугольников шеи, используемые ориентиры; Срединный треугольник шеи располагается между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху он ограничен нижним краем тела нижней челюсти. Срединная линия шеи делит этот треугольник на левый и правый медиальные (внутренние) треугольники шеи. Кроме того, в срединном треугольнике шеи принято выделять надподъязычную и подподъязычную области. Граница между этими областями проходит по телу подъязычной кости и задним брюшкам двубрюшных мышц. В надподъязычной области выделяют непарный подподбородочный и парный поднижнечелюстной треугольник. Подподбородочный треугольник по бокам ограничен передними брюшками двубрюшных мышц, а снизу – телом подъязычной кости. Дном подподбородочного треугольника являются сращенные по средней линии челюстноподъязычные мышцы (диафрагма дна полости рта). Поднижнечелюстные треугольники ограничены сверху телом нижней челюсти, а снизу – передним и задним брюшками соответствующей двубрюшной мышцы. В нижней части поднижнечелюстного треугольника располагается язычный треугольник (Пирогова), ограниченный сверху подъязычным нервом (n. hypoglossus), спереди – свободным краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), снизу – переходным сухожилием двубрюшной мышцы. В подподъязычной области с каждой стороны выделяют по два треугольника: лопаточно-трахеальный (он же – органный) и сонный (он же – лопаточно-двубрюшный). Друг от друга эти треугольники отделены верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Медиальное положение занимает лопаточно-трахеальный треугольник, расположенный между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и срединной линией. Кнаружи от верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы находится сонный треугольник, сверху ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади и снаружи – передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. Парный латеральный треугольник шеи ограничен сзади передним краем трапециевидной мышцы, спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – верхним краем ключицы. Нижние брюшки лопаточно-подъязычных мышц делят каждый латеральный треугольник на два более мелких треугольника: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный. Лопаточно-ключичный треугольник снизу ограничен ключицей, а спереди и медиально – задним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы. Двумя другими сторонами лопаточно-трапециевидного треугольника (кроме нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы) являются передний край трапециевидной мышцы и задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы. 46. обоснование первичной хирургической обработки ран шеи, их опасность, оказание неотложной помощи при ранениях шеи; Раны шеи очень опасны из-за вероятности повреждения крупных сосудов и органов шеи, а также шейного отдела спинного мозга. При подозрении на повреждение спинного мозга необходимо обеспечить иммобилизацию. Для остановки такого кровотечения необходимо пережать артерию проксимальнее места повреждения и тампонировать рану (с учетом наличия артериальных анастомозов). Опасность для жизни представляют даже поверхностные ранения шеи с повреждением вен. В венах шеи может быть отрицательное давление, что обусловливает вероятность воздушной эмболии. В конечном итоге воздушный эмбол попадает в одну из легочных артерий, что может привести к рефлекторной остановке дыхания и сердцебиения. Из-за способности к смещению тканей раневой канал на шее часто отличается извитым ходом. В то же время, выраженная подвижность кожных покровов шеи обуславливает тот факт, что при сведении краев раны сложностей обычно не возникает. При ушивании кожных ран шеи обычно используют частые стежки с небольшим расстоянием между вколом и выколом, в ране оставляют дренаж. При возможности можно воспользоваться косметическим швом. 47. обоснование доступа к наружной сонной артерии и ее перевязку (проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, отличия ее от внутренней сонной артерии, возможные ошибки и осложнения); Доступ к наружной сонной артерии выполняется в верхней трети переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию. Затем рассекают собственную фасцию, формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно – париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Критериями отличия наружной сонной артерии, оцениваемыми визуально, являются: 1) отхождение ветвей; 2) расположение; 3) диаметр. Наружная сонная артерия обычно занимает в операционной ране поверхностное, переднее и медиальное (!) положение. Осложнения: перевязка внутренней сонной артерии даже более опасна, чем перевязка общей сонной артерии, так как в последнем случае кровь все-таки будет попадать во внутреннюю сонную артерию по анастомозам лобно-теменно-затылочной области. 48. обоснование доступа к общей сонной артерии и ее перевязку (проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, синтопии компонентов основного сосудисто-нервного пучка шеи, возможные ошибки и осложнения); Доступ к общей сонной артерии – в средней трети переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В процессе доступа послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей, поверхностную фасцию. Затем рассекают собственную фасцию, формирующую футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После этого грудино-ключично-сосцевидную мышцу тупым крючком смещают кнаружи и кзади, и рассекают глубокий листок футляра этой мышцы. Третья фасция в проекции сонного треугольника отсутствует, поэтому после рассечения 2-ой фасции рассекают 4-ую, а именно – париетальный листок внутришейной фасции, формирующий влагалище для всего основного сосудисто-нервного пучка шеи и для каждого из его компонентов в отдельности. Внутренняя яремная вена, как правило, занимает в пучке поверхностное и латеральное положение. Блуждающий нерв занимает в основном сосудисто-нервном пучке заднее положение (между сосудами). Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща 49. обоснование доступа к язычной артерии и ее перевязку в поднижнечелюстном треугольнике (в т.ч. – проекцию доступа, особенности послойного строения тканей, границы треугольника Пирогова, возможные ошибки и осложнения); При перевязке язычной артерии обычно используют поперечный доступ в пределах поднижнечелюстного треугольника, параллельно нижнему краю нижней челюсти. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи и 1-ую фасцию, затем – 2-ую фасцию, образующую футляр для поднижнечелюстной слюнной железы. Железу смещают вверх и обнажают дно поднижнечелюстного треугольника. стороны треугольника Пирогова: снизу – переходное сухожилие двубрюшной мышцы, белесоватого цвета, спереди – свободный край челюстно-подъязычной мышцы, сверху – подъязычный нерв. При оперативных вмешательствах в поднижнечелюстном треугольнике могут быть повреждены и другие образования. Выше подъязычного нерва обычно располагается выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв (обеспечивает чувствительную иннервацию языка), а ниже – язычная вена. Язычная вена, в отличие от артерии, обычно находится на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы 50. варианты названий всех фасций шеи и отличительные признаки этих фасций (где находятся, что образуют); 1-ая фасция шеи (поверхностная), fascia colli (cervicalis) superficialis, имеется на всем протяжении шеи и, являясь видоизмененным перимизием подкожной мышцы шеи, сращена с внутренней поверхностью этой мышцы. 2-ая фасция шеи (собственная, поверхностный листок собственной фасции, фасция Грубера), lamina superficialis fasciae colli propria, также имеется на всем протяжении шеи. Она сращена с остистыми отростками позвонков, формирует футляры (ложа, влагалища) для трапециевидных и грудино-ключичнососцевидных мышц, поднижнечелюстных слюнных желез. 3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, лопаточноключичный апоневроз, парус Рише), lamina profunda fasciae colli propria (aponeurosis omoclavicularis), формирует футляры для срединных мышц шеи (грудино-щитовидных, щитоподъязычных и грудино-подъязычных) и для лопаточно-подъязычных мышц. Футляры для лопаточно-подъязычных мышц ограничивают пределы этой фасции снаружи, сверху ее ограничивает верхняя точка прикрепления перечисленных мышц – подъязычная кость. Таким образом, 3-я фасция шеи имеется только в проекции лопаточно-трахеальных итлопаточноключичных треугольников. 4-ая фасция шеи (внутришейная), fascia endocervicalis, состоит из двух листков – париетального и висцерального. Между этими листками, кпереди от внутренних органов шеи, имеется предорганное (превисцеральное) клетчаточное пространство, наиболее выраженное кпереди от трахеи (претрахеальная клетчатка). Из претрахеальной клетчатки воспалительный процесс может распространяться вниз, в переднее средостение. 5-ая фасция (предпозвоночная), fascia colli prevertebralis, имеется во всем переднем отделе шеи. Между 4-ой и 5-ой фасциями, позади внутренних органов шеи, находится позадивнутренностное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство. Из ретровисцерального пространства шеи воспалительный процесс может распространиться вниз, в заднее средостение. Так как в проекции лопаточно-трапециевидного треугольника отсутствуют 3-я и 4-ая фасции, между 2-ой и 5-ой фасциями там имеется клетчаточное пространство латерального треугольника шеи. Позади 5-ой фасции находится предпозвоночное (превертебральное) клетчаточное пространство. 5-ая фасция образует футляры для лестничных мышц. 51. возможную локализацию флегмон (абсцессов) на шее (где находятся, чем могут осложняться); - поверхностные абсцессы – в подкожной клетчатке - флегмона Бецольда – в футляре грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образованном 2-ой (собственной) фасцией шеи, обычно является осложнением мастоидита; - поднижнечелюстная (субмандибулярная) флегмона – в ложе поднижнечелюстной слюнной железы, образованном 2-ой фасцией. Процесс может осложняться периоститом (воспалением надкостницы) нижней челюсти. - флегмона футляра трапециевидной мышцы (футляр образован 2-ой фасцией); - глубокая флегмона заднего отдела шеи (подтрапециевидная), располагается под 2-ой фасцией. Отроги 2-ой фасции препятствуют распространению воспалительного процесса на противоположную сторону и в передний отдел шеи; - флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (супрастернальная флегмона), локализуется между 2-ой и 3-ей (лопаточноключичной) фасцией над яремной вырезкой грудины Может осложняться вовлечением надкостницы грудины, воспалительный процесс может распространиться в слепые Груберовские мешки; - в слепых Груберовских мешках, между 2-ой и 3-ей фасциями позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Процесс может осложниться периоститом ключицы и распространением в супрастернальную (надгрудинную клетчатку; - флегмона Дюпюитрена, локализуется во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, образованном париетальным листком 4-ой (внутришейной) фасции. В воспалительный процесс могут вовлекаться компоненты основного сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв), по ходу этих компонентов процесс может распространиться в заднее окологлоточное пространство или в средостение. - флегмона превисцерального (предорганного) пространства локализуется между листками 4-ой фасции. Процесс может осложняться вовлечением вен непарного щитовидного сплетения; - флегмона латерального треугольника шеи, локализуется между 2-ой и 5-ой (предпозвоночной) фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике шеи, в патологический процесс может вовлекаться добавочный нерв и ветви шейного сплетения; - флегмона ретровисцерального (позадиорганного) пространства , локализуется между 4-ой и 5-ой фасцией. Процесс может распространиться в заднее средостение; - заглоточный абсцесс, локализуется в верхней части ретровисцерального пространства (позади глотки) - флегмона окологлоточного пространства (переднего или заднего). В переднее окологлоточное пространство процесс может распространяться по глоточному отростку околоушной слюнной железы. В заднем окологлоточном пространстве располагаются внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, подъязычный нерв, языкоглоточный нерв, добавочный нерв и блуждающий нерв. - флегмона предпозвоночного пространства (превертебральная флегмона), локализуется позади 5-ой фасции. В этом случае в воспалительный процесс может вовлекаться симпатический ствол. 52. обоснование вскрытия флегмон шеи (супрастернальной, субмандибулярной) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения; При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (4 на рис. 3.3.2). Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу. При поднижнечелюстной флегмоне применяют поперечный разрез в проекции поднижнечелюстного треугольника (между брюшками двубрюшной мышцы), параллельно нижнему краю нижней челюсти, на 1,0-1,5 см ниже него 120 (1 на рис. 3.3.2). При этом следует с особой тщательностью соблюдать послойность, так как можно повредить шейные ветви лицевого нерва и лицевые сосуды |