экзамен. 41. обоснование фронтотомии (по РиттеруЯнсену) и вскрытия флегмоны глазницы, возможные ошибки и осложнения
 Скачать 39.94 Kb.
|
|
53. обоснование вскрытия флегмон шеи (Бецольда, Дюпюитрена) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения;\ При флегмоне Бецольда обычно используют косой разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в верхней трети (5 на рис. 3.3.2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, 1-ую и 2-ую фасцию. При флегмоне Дюпюитрена выполняют такой же косой разрез, как и для обнажения общей сонной артерии – по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы (2 на рис. 3.3.2). После рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы, 1-ой и 2-ой фасции грудино-ключично-сосцевидную мышцу смещают кнаружи и рассекают париетальный листок 4-ой фасции. 54. обоснование вскрытия флегмон шеи (превисцеральной, ретровисцеральной) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения; При превисцеральной флегмоне можно использовать поперечный разрез, выполняемый на 3-4 см выше яремной вырезки грудины, в проекции лопаточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино-ключичнососцевидных мышц). При вскрытии превисцеральной флегмоны можно повредить непарное венозное щитовидное сплетение, а также непарную щитовидную артерию (она имеется у 10-12 % людей). При ретровисцеральной флегмоне можно воспользоваться косым разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (3 на рис. 3.3.2). Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (и основной сосудистонервный пучок) при вскрытии такой флегмоны следует смещать кнаружи и кзади, а внутренние органы – в правую сторону. Похожим разрезом можно воспользоваться при локализации воспалительного процесса в предпозвоночном пространстве. 55. обоснование вскрытия флегмон шеи (супрастернальной, латерального треугольника шеи) – проекцию разреза, его достоинства и недостатки, какие слои разъединяются, возможные осложнения; Для вскрытия флегмоны латерального треугольника шеи обычно используют поперечный разрез, выполняемый параллельно и выше верхнего края ключицы, между передним краем трапециевидной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства обычно используют поперечный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины, между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (4 на рис. 3.3.2). Иногда для вскрытия надгрудинной флегмоны пользуются продольным разрезом, выполняемым по средней линии шеи. При этом не рекомендуется доводить разрез до яремной вырезки грудины, так как можно повредить яремную венозную дугу. 56. обоснование операций с удалением лимфатических узлов шеи (Ванаха, Крайля) – показания, проекцию доступа, суть операции, возможные ошибки и осложнения; Операция Ванаха выполняют при раке нижней губы. После дугообразного доступа в надподъязычной области (между углами нижней челюсти, вдоль ее нижнего края) удаляют комплекс тканей шеи вместе поднижнечелюстными железами, поднижнечелюстными и подподбородочными лимфатическими узлами. Операция Крайля выполняют при раке челюстей и в полости рта. Верхнюю часть разреза Крайля осуществляют вдоль нижнего края нижней челюсти от подбородочного выступа до сосцевидного отростка, вертикальную часть – вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мартин предложил дополнить этот угловой доступ еще одним разрезом вдоль верхнего края ключицы (в результате Z-образного разреза формируются два треугольных лоскута). Операция заключается в удалении комплекса тканей грудино-ключично-сосцевидной области, занижнечелюстной ямки, поднижнечелюстного, подподбородочного и латерального треугольника шеи. В модифицированном, менее радикальном, варианте этой операции грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену сохраняют 57. обоснование трахеотомии (какие бывают разновидности этой операции, показания, проекцию доступов, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Трахеотомия – это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии – наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней) Если трахеотомия (-стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже – то нижней. Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки 129 шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (нижайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Кроме того, при нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. 58. обоснование верхней трахеостомии (показания, проекцию доступа, суть операции, используемые специальные инструменты, возможные ошибки и осложнения); При выполнении верхней трахеотомии (- стомии) срединный разрез ведут на 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. 59. обоснование нижней трахеостомии (показания, проекцию доступа, суть операции, используемые специальные инструменты, возможные ошибки и осложнения); При нижней трахеотомии (-стомии) верхний угол раны соответствует перстневидноу хрящу, нижний – точке, расположенной на 1 см выше яремной вырезки грудины, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги и плечеголовного ствола. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди. 60. обоснование коникотомии (-центеза), (показания, суть вмешательств, возможные ошибки и осложнения); Коникотомия – рассечение щитовидно-перстневидной связки гортани. Коникоцентез -режущий прокол щитовидно-перстневидной связки. При обтурационной асфиксии. Ниже щитовидного хряща определяют перстневидный хрящ, ямка между этими хрящами соответствует щитоперстневидной связке (мембране). Подручное средство (например, перочинный нож) следует устойчиво зафиксировать в ведущей руке и дозировать с учетом индивидуальной толщины поверхностных тканей (ориентировочно – на 1 см). Попытка прокола тканей шариковой ручкой вызовет перелом хрящей, отек и лишь усугубит ситуацию. 61. обоснование субтотальной резекции щитовидной железы (показания, доступ Кохера, суть операции, положения Николаева, возможные осложнения); Относительно часто встречающиеся заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб, опухоли) требуют оперативного вмешательства. Воротникообразный доступ Кохера. Выполняется доступ Кохера в проекции лопаточно-трахеальных треугольников (между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц), изогнутость его обращена книзу. Разъединяют кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). 2-ую (собственную) фасцию шеи обычно рассекают продольным разрезом О.В.Николаевым: 1) Нельзя перевязывать основных стволов щитовидных артерий (верхних и нижних) для того, чтобы не пострадало кровоснабжение оставляемой части железы, паращитовидных желез и остальных органов шеи. Непарную щитовидную артерию перевязывать можно. 2) По возможности, не выходить за пределы париетального листка внутришейной фасции после создания оперативного доступа. Соблюдение этого положения связано с тем, что в непосредственной близости от щитовидной железы находится основной сосудисто-нервный пучок шеи в футляре из париетального листка 4-ой (внутришейной) фасции (велика вероятность повреждения общей сонной артерии и внутренней яремной вены). 3) Следует оберегать «опасные» (задне-медиальные) зоны, в задне-медиальной части каждой доли интракапсулярно (между наружной и внутренней капсулами железы) обычно располагаются паращитовидные железы, удаление которых создает угрозу для жизни пациента из-за нарушения обмена кальция, экстракапсулярно в «опасной» зоне находятся возвратные гортанные нервы. Эти нервы располагаются между трахеей и пищеводом и обеспечивают иннервацию голосовых связок. Повреждение одного нерва сопровождается появлением осиплости голоса (дисфонии), повреждении обеих нервов приводит к полному отсутствию голоса (афонии). 62. обоснование вагосимпатической блокады по Вишневскому (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения, критерии эффективности); Блокаду выполняют для профилактики или купирования плевропульмонального шока. Больного укладывают на спину, голову его запрокидывают кзади и поворачивают в сторону, противоположную вмешательству. Ориентиром является задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы. Место вкола иглы находится по этому краю, приблизительно на уровне подъязычной кости. Важно в процессе прокола тканей не повредить наружную яремную вену, поэтому следует добиться ее контурирования. Чтобы не повредить сосуды основного сосудисто-нервного пучка шеи, свободной от иглы рукой нужно сместить грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди и кнутри (при этом сдвигаются и сосуды). Иглу продвигают снизу вверх, снаружи вовнутрь до упора в костную основу (переднюю поверхность шейных позвонков). Палец свободной руки при этом продолжает удерживать грудино-ключично-сосцевидную мышцу и оберегать от повреждения сосуды основного сосудисто-нервного пучка. Чтобы весь анестетик не попал в превертебральное (предпозвоночное) пространство, после упора в позвоночник, иглу оттягивают в обратном направлении на 0,5 см и вводят основную часть раствора анестетика (40-50 мл 0,25 % новокаина). Для суждения об эффективности блокады существует триада Клода-Бернара-Горнера, заключающаяся в том, что на стороне проведения блокады должно происходить сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (блефароптоз) и западение глазного яблока (эндофтальм). Изменение частоты сердечных сокращений и покраснение лица, как правило, наступают, но не относятся к достоверным критериям эффективности вагосимпатической блокады. 63. названия и границы областей груди, используемые ориентиры; - переднюю срединную область груди (грудинную) – между грудинными линиями. Сверху эта область ограничена яремной вырезкой грудины, снизу – основанием мечевидного отростка; - левую и правую передне-верхние области груди (подключичные). Сверху подключичная область ограничена ключицей, снизу – уровнем 3-его ребра (так как оно обычно соответствует верхнему краю молочной железы); изнутри – грудинной линией, снаружи – передним краем дельтовидной мышцы; - левую и правую передне-нижние области груди. Сверху передненижняя область груди ограничена уровнем 3-его ребра, снизу – реберной дугой, изнутри – грудинной линией, снаружи – средней подмышечной линией; - левую и правую задне-верхние области груди (лопаточные). Верхней границей этой области является задне-верхняя граница груди, нижней границей – уровень того ребра (от 6-ого до 8-ого), который соответствует нижнему краю лопатки, медиальной границей – позвоночная линия, латеральной границей – задний край дельтовидной мышцы и средняя подмышечная линия; - левую и правую задненижние области груди (подлопаточные). Верхней границей этой области является уровень ребра, соответствующего нижнему краю лопатки, нижней границей – линия, проведенная через концы 11-ого и 12- ого ребер и по нижнему краю 12-ого ребра, медиальной границей – позвоночная линия, латеральной границей – средняя подмышечная линия; - заднюю срединную область груди (позвоночную), расположенную между позвоночными линиями. Верхняя граница этой области проходит в поперечном направлении через остистый отросток 7-ого шейного позвонка, нижняя – через остистый отросток 12-ого грудного позвонка. 64. названия грудных линий, как они проводятся; - передняя срединная (linea mediana anterior) – проводится через середину грудины; - грудинная (l. sternalis) – парная, проводится по краям грудины; - окологрудинная (l. parasternalis) – парная, проводится посередине между грудинной и среднеключичной линиями; - среднеключичная (l. medioclavicularis) – парная, проводится через середину ключицы; - передняя подмышечная (l. axillaris anterior) – парная, проводится по передней стенке подмышечной ямки (по краю большой грудной мышцы); - средняя подмышечная (l. axillaris media) – парная, проводится через наивысшую точку подмышечной ямки; - задняя подмышечная (l. axillaris posterior) – парная, проводится по задней стенке подмышечной ямки (по краю широчайшей мышцы спины); - лопаточная (l. scapularis) – парная, проводится через нижний угол лопатки; - околопозвоночная (l. paravertebralis) – парная, проводится посередине между лопаточной и позвоночной линиями; - позвоночная (l. vertebralis) – парная, проводится по поперечным отросткам позвонков; - задняя срединная (l. mediana posterior) – проводится по остистым отросткам позвонков! 65. особенности топографической анатомии грудной стенки, возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; В грудинной области мышцы отсутствуют. Между капсулой молочной железы и большой грудной мышцей имеется ретромаммарная клетчатка, возможное место локализации мастита. Под большой грудной мышцей находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, под малой грудной мышцей – глубокое субпекторальное пространство. Из этих пространств воспалительный процесс может распространиться по ходу основного сосудисто-нервного пучка либо в подмышечную ямку, либо в латеральный треугольник шеи. Клетчаточные пространства имеются и сзади – в межмышечных щелях, в надостном и подостном костно-фиброзных ложах. Между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой спереди имеется предплевральная клетчатка, сзади – позадиплевральная, что обуславливает возможность выполнения внеплевральных доступов в средостение 66. обоснование первичной хирургической обработки ран груди, их опасность, оказание неотложной помощи при проникающих ранениях груди; Кровотечение можно остановить только в условиях операционной, поэтому пострадавшие с проникающим ранением груди должны быть срочно госпитализированы. С целью диагностики и остановки кровотечения таким пациентам в условиях операционной может быть выполнена широкая торакотомия (вскрытие грудной стенки), но существуют и менее травматичные способы – торакоцентез (режущий прокол грудной стенки) с последующей торакоскопией (инструментальным осмотром грудной полости). Торакоскопически при необходимости можно выполнить резекцию поврежденного участка легкого и даже пульмонэктомию (его полное удаление). Однако на этапе госпитализации следует оказать помощь, направленную на частичное восстановление нарушенного дыхания (борьба с пневмотораксом). При открытом пневмотораксе, который чаще всего возникает вследствие проникающего ранения груди, неотложная помощь заключается в переведении этой формы пневмоторакса в закрытую форму. Для этого на рану накладывают давящую герметичную повязку 67. проекцию внутренних грудных артерий и доступов к ним, обоснование операции Фиески; Операция Фиески – это двухсторонняя перевязка внутренней грудной артерии (a. thoacica interna) ниже места отхождения от нее перикардодиафрагмальной артерии (a. pericardiacophrenica) - во 2-ом или 3-ем межреберье. Раньше эту операцию применяли при ишемической болезни сердца. Внутренняя грудная артерия проходит в отрогах внутригрудной фасции почти параллельно наружному краю грудины, кнаружи от него на 1,5-2 см. 68. особенности топографической анатомии молочной железы, обоснование разрезов при маститах (анте- , интра- и ретромаммарных); При поверхностных интрамаммарных маститах обычно используют радиальные разрезы, направленные к соску, как к центру, но не затрагивающие ареолу. При расположении антемаммарного гнойника рядом с ареолой более целесообразно воспользоваться параареолярным доступом, который отличается лучшим косметическим эффектом. При ретромаммарных маститах и при глубоком расположении интрамаммарного гнойника (при относительно больших размерах молочной железы) более рационально воспользоваться не радиальным, а субмаммарным (полулунным) доступом, проходящим по кожной складке под молочной железой 69. возможные пути метастазирования при раке молочной железы, сравнить различные разновидности мастэктомии (по Холстеду-Майеру, по Пати, расширенную радикальную), определить возможные ошибки и осложнения; При радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру кроме молочной железы удаляют единым блоком большую и малую грудные мышцы, а также подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы вместе с клетчаткой. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить длинный грудной и грудоспинной нервы (последний иннервирует широчайшую мышцу спины). Если метастазами оказываются поражены окологрудинные (парастернальные) или надключичные лимфоузлы, то приходится удалять и их (такая операция называется расширенной радикальной мастэктомией). Патей (Пати) предложил для облегчения последующего протезирования молочной железы не удалять во время радикальной мастэктомии большую грудную мышцу – такую операцию называю ограниченной радикальной мастэктомией по Пати. При удалении молочной железы необходимо тщательно соблюдать гемостаз, так как железа обильно кровоснабжается из различных источников: от a. thoracica interna, a. thoracica suprema, a. thoracica lateralis и т.д. Еще одним возможным осложнением после мастэктомии является скопление и нагноение лимфы в подмышечной ямке (вследствие удаления подмышечных лимфоузлов), для профилактики этого осложнения можно устанавливать «активный» дренаж в верхне-латеральном углу операционной раны. |