экзамен. 41. обоснование фронтотомии (по РиттеруЯнсену) и вскрытия флегмоны глазницы, возможные ошибки и осложнения
 Скачать 39.94 Kb.
|
|
70. особенности топографической анатомии легких (в т.ч. – границы и сегментарное строение), возможные пути метастазирования при раке легкого; Скелетотопия правого легкого начинается с его верхушки, которая располагается на 2-3 см выше ключицы (на 3-4 см выше первого ребра) и на 1 см кнаружи от соответствующей грудинной линии. Затем граница легкого дугообразно переходит к месту соединения II ребра с грудиной и опускается по lin. sternalis dextra до VI ребра, по lin. medioclavicularis dextra нижняя граница определяется по нижнему краю VI ребра и по порядку следует в местах пересечения lin. axillaris anterior – VII ребро, lin. axillaris media - VIII ребро, lin. axillaris posterior - IX ребро, lin. scapularis - X ребро, lin. paravertebralis - XI ребро, по lin. vertebralis граница определяется по телу XI позвонка. Границы левого легкого скелетотопически несколько отличаются от границ правого легкого в связи с тем, что оно уже и удлинено и, кроме этого, имеет сердечную вырезку (incisura cardiaca). Верхушка левого легкого располагается на том же уровне, что и у правого легкого (на 2-3 см выше ключицы и на 1 см кнаружи от соответствующей грудинной линии). Далее граница определяется медиально в месте прикрепления II левого ребра к грудине и следует по lin. sternalis sinistra до IV ребра. По IV ребру продолжается до lin. medioclavicularis sinistra и отсюда опускается от точки пересечения с ней до VI ребра. Далее нижняя граница левого легкого повторяет границу правого легкого, за исключением lin. vertebralis sinistra, где она определяется по остистому отростку XI грудного позвонка. Бронхо-легочные сегменты правого легкого: Верхняя доля: 1. верхушечный (апикальный); 2. передний; 3. задний. Средняя доля: 1. медиальный; 2. латеральный. Нижняя доля: 1. верхушечный; 2. подверхушечный (субапикальный) – непостоянный; 3. базальный медиальный; 4. базальный латеральный; 5. базальный передний; 6. базальный задний. Бронхо-легочные сегменты левого легкого: Верхняя доля: 1. верхушечно-задний (задне-апикальный); 174 2. передний; 3. язычковый верхний; 4. язычковый нижний. Нижняя доля левого легкого состоит из таких же сегментов, что и нижняя доля правого. Отличия заключаются в том, подверхушечный сегмент нижней доли левого легкого является более постоянным. 71. особенности топографической анатомии листков плевры (и плевральных синусов), границы плевры, возможную локализацию патологического содержимого в плевральной полости; Выделяют следующие листки париетальной плевры: реберные, диафрагмальные и средостенные (медиастинальные). Между этими листками образуются (слева и справа) следующие плевральные синусы (пазухи): реберно-диафрагмальные, реберно-средостенные и средостеннодиафрагмальные. Если жидкость в плевральной полости не успела осумковаться, то при вертикальном положении туловища, она скапливается в ребернодиафрагмальном синусе. Справа передняя граница правой и левой реберной плевры от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную. 72. особенности топографической анатомии средостения (его анатомическая классификация с перечислением органов, сосудов, нервов и других образований), возможную локализацию и пути распространения воспалительных процессов; Средостение (mediastinum) – это часть грудной полости, расположенная между легкими (точнее – между медиастинальными листками плевры) и содержащая комплекс органов, сосудов, нервов и других образований. К органам переднего средостения относятся: сердце, окруженное перикардом, вилочковая железа, грудной отдел трахеи с главными бронхами. Так как вилочковая железа располагается между трахеей и грудиной, при развитии опухоли этой железы (тимомы) возможно механическое сдавление трахеи и нарушение дыхания. Сосудами переднего средостения являются левая и правая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae), собирающие кровь из внутренних яремных и подключичных вен. В верхнюю полую вену впадает непарная вена (v. azygos), огибающая корень правого легкого сверху. Поэтому конечный отдел непарной вены также можно рассматривать в составе переднего средостения. К нервам переднего средостения относятся диафрагмальные нервы (nn. phrenici), располагающиеся кпереди от корней легких. Единственным органом заднего средостения является грудной отдел пищевода. Наиболее крупными сосудами заднего средостения являются: нисходящий отдел грудной аорты, непарная и полунепарная вены. К нервным образованиям заднего средостения относятся блуждающие нервы, образующие сплетение вокруг пищевода и проникающие в полость живота через пищеводное отверстие. Кроме того, в заднем средостении находятся грудные отделы симпатических стволов, располагающиеся по бокам от позвоночного столба 73. особенности топографической анатомии диафрагмы с перечислением ее отверстий, треугольников и других «слабых» мест, а также тех образований, которые проходят через отверстия и щели диафрагмы; К «слабым» местам диафрагмы относятся: - отверстия (пищеводное, аортальное, нижней полой вены); - щели между ножками; - места отсутствия мышечной ткани (пояснично-реберные и грудинореберные треугольники, левые и правые). Через пищеводное отверстие, кроме пищевода, проходят блуждающие стволы. Через пищеводное отверстие чаще всего формируются диафрагмальные грыжи, при которых часть желудка проникает в грудную полость. Через аортальное отверстие, кроме аорты, проходит грудной лимфатический проток. Пульсация аорты способствует продвижению лимфы по направлению вверх. Через отверстие нижней полой вены, кроме самой вены, проходит правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Между поясничной и реберной частями диафрагмы слева и справа находятся прояснично-реберные треугольники (щели Богдалека). Соответственно, между грудинной и реберной частями диафрагмы находятся левый и правый грудино-реберные треугольники Через щели между ножками диафрагмы проходят слева и справа симпатические стволы, кроме того, слева – полунепарная вена, справа – непарная вена 74. обоснование пульмонэктомии (показания, доступ, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Пульмонэктомия – полное удаление легкого. Показанием являются ранения и заболевания легких, в том числе – злокачественные опухоли. В качестве оперативного доступа обычно используется лево- или правосторонняя трансплевральная заднебоковая торакотомия. При обработке компонентов корня легкого могут быть повреждены образования, расположенные в непосредственной близости): диафрагмальный нерв (спереди), блуждающий нерв (сзади), дуга аорты (сверху от корня левого легкого), нисходящая аорта (сзади от корня левого легкого), непарная вена (сзади и сверху от корня правого легкого), верхняя полая вена (спереди от корня правого легкого). 75. проекцию границ сердца и его клапанов (в норме), места аускультации клапанов сердца; 1. Верхняя граница (основание сердца) находится на горизонтальной линии, проведенной по верхним краям 3-их ребер, отступая от наружных краев грудины на 1,5-2,5 см. 2. Правая граница (правое ушко и правое предсердие) находится на 1,5- 2,5 см кнаружи от правого края грудины, между 3-им и 5-ым ребром. 3. Верхушка сердца (часть левого желудочка между нижней и левой границами сердца) находится слева в 5-ом межреберье, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. 4. Нижняя граница (правое предсердие, правый и левый желудочки) проходит по линии, соединяющей нижнюю точку правой границы (по правому 5-ому ребру, на 1,5-2,5 см кнаружи от правого края грудины) с верхушкой сердца, через основание мечевидного отростка грудины. 5. Левая граница (левое ушко и левый желудочек) определяется по линии, соединяющей левую точку верхней границы (по верхнему краю левого 3- его ребра, на 1,5-2,5 см кнаружи от левого края грудины) с верхушкой сердца Двухстворчатый (митральный, левый атриовентрикулярный) клапан в норме проецируется на уровне левого 4-ого ребра за грудиной, частично – по левому краю грудины в 3-ем межреберье. Его аускультация осуществляется на верхушке сердца (в норме - в левом 5-ом межреберье, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии). Трехстворчатый (трикуспидальный, правый атриовентрикулярный) клапан в норме проецируется у правого края грудины в 4-ом межреберье, частично – позади правой половины грудины. Его аускультация может быть осуществлена в разных точках, в том числе – у основания мечевидного отростка (на уровне 5-ых ребер), а также – по правому краю грудины, в правом 5-ом межреберье. Аортальный клапан (полулунные клапаны аорты) в норме проецируется за грудиной, на уровне 3-его ребра, частично – позади левой половины грудины, на уровне 3-его межреберья. Его аускультация в норме осуществляется по правому краю грудины, во 2-ом межреберье справа. Легочной клапан (полулунные клапаны легочного ствола) в норме проецируется у левого края грудины, на уровне 3-его ребра (в месте прикрепления к грудине хряща левого 3-его ребра). Его аускультация в норме осуществляется по левому краю грудины, во 2-ом межреберье слева. 76. возможные доступы к органам средостения (их названия, сравнительную характеристику, примеры использования); 1) торакотомические (в т.ч. – стернотомия): - трансплевральные (интра-(чрез-)плевральные) - с рассечением плевры; - экстраплевральные (внеплевральные) - без рассечения плевры; Трансплевральная торакотомия по сравнению с экстраплевральной является более травматичной, при ней необходимо осуществлять профилактику плевропульмонального шока, но рассечение плевры значительно расширяет операционное поле и облегчает выполнение оперативного приема Наиболее распространенные торакальные доступы можно разделить на следующие группы: - межреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая, задняя и заднебоковая); - чрезреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая, задняя и заднебоковая) – с резекцией одного или нескольких ребер; - стернотомия (продольная и поперечная). Поперечная стернотомия по сравнению с продольной является более широким, но и более травматичным доступом, так как выполняется трансплеврально. При доступе к легкому обычно используют заднебоковую трансплевральную торакотомию, с огибанием лопатки. Но наблюдается тенденция к более частому использованию малоинвазивных доступов 77. обоснование пункции перикарда (в точках Ларрея и Марфана) – показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; При использовании этих точек пациент должен сидеть для того, чтобы патологическое содержимое скапливалось в нижних отделах полости перикарда и сердце «плавало» на этой жидкости Точка Ларрея находится в углу между мечевидным отростком и левым краем реберной дуги (хрящом 7-ого левого ребра). при использовании точки Ларрея иглу продвигают снизу вверх. Точка Марфана располагается непосредственно под верхушкой мечевидного отростка. при использовании точки Марфана иглу продвигают вверх и немного влево. При дальнейшем продвижении иглы в момент прокола сухожильного центра диафрагмы возникает чувство «провала». Так как перикард очень хорошо иннервирован, пациент обычно ощущает его прокол по возникновению боли. После этого продвижение иглы следует остановить и медленно потянуть поршень шприца на себя. Появление в шприце содержимого полости перикарда подтверждает правильность введения иглы. Быстрая эвакуация патологического содержимого может привести к резкому перераспределению давления, смещению сердца и повреждению его острием иглы. Нарушение техники выполнения пункции перикарда может привести к повреждению левых внутренних грудных сосудов 78. обоснование плевральной пункции при клапанном пневмотораксе (при различных положениях тела пациента) – технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; Для переведения клапанного пневмоторакса в открытую форму используют плевральную пункцию иглой с достаточно большим диаметром, которая не соединена со шприцом. В этой ситуации пункцию следует выполнять по месту наибольшего скопления воздуха, которое зависит от положения туловища пациента и контролируется перкуссией по наличию тимпанита. При вертикальном положении туловища (пациент сидит) воздух стремится вверх, и пункцию в этом случае обычно выполняют во 2-ом межреберном промежутке по среднеключичной линии. Если пациент не может сидеть, его укладывают на здоровый бок. В этом случае (когда пациент лежит на боку) пункцию обычно выполняют в 6-ом межреберье по средней подмышечной линии. В обоих случаях направление иглы должно быть перпендикулярно к поверхности кожи. Глубина вкола – до чувства «провала», связанного с преодолением сопротивления париетальной плевры. Если продолжить продвижение иглы, то можно повредить легкое 79. обоснование плевральной пункцию (при осумкованном и не осумкованном экссудативном плеврите) – технику выполнения, возможные ошибки и осложнения; Для этого пациента можно усадить на стул (лицом – спинке стула). Руки пациента должны находиться на спинке стула, голова наклонена вниз, спина – максимально согнута (при этом расширяются задние межреберные промежутки) При осумкованном экссудативном плеврите вначале необходимо рентгенологически и перкуторно уточнить локализацию экссудата, чтобы определить место пункции. При неосумкованном патологическом процессе туловищу пациента следует придать вертикальное положение – при этом жидкость, находящаяся в плевральной полости, будет скапливаться в реберно-диафрагмальном синусе, не заполняемом легким даже при максимально глубоком вдохе. В этой ситуации пункцию следует выполнять между лопаточной и средней подмышечной линиями, в 7-ом или 8-ом межреберном промежутке, по месту наибольшего притупления перкуторного звука. После обработки места пункции антисептиком и создания «лимонной корочки» осуществляют вкол иглой по верхнему краю нижележащего ребра, то есть в нижней части межреберного промежутка. Пункцию проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, до ощущения провала. Игла обязательно должна быть соединена со шприцом во избежание попадания воздуха в плевральную полость через просвет иглы. Срез иглы при этом должен быть направлен на диафрагму, что уменьшает вероятность ее повреждения (в начале прокола тканей срез иглы должен быть направлен вниз) Эвакуировать содержимое из плевральной полости следует медленно, во избежание резкого перераспределения давления и смещения органов средостения, которое может сопровождаться рефлекторным коллапсом 80. классификацию трансплантаций органов и тканей, проблемы трансплантологии; Выделяют следующие виды трансплантации: - аутотрансплантация (пересадка тканей и органов в пределах одного организма) - гомо-(алло-)трансплантация (пересадка от донора того же «вида», например, от человека к человеку); - гетеротрансплантация (пересадка от донора того же «рода», но другого «вида»); - ксенотрансплантация (донор и реципиент из разных родов, семейств, а иногда и отрядов, например, пересадка печени от свиньи человеку). Одной из главных проблем трансплантологии является сохранение органов (тканей) и поддержание их работоспособности вплоть до пересадки в другой организм. Для решения этой проблемы используется консервирование, которое заключается в снабжении органа кислородом и охлаждении |