практика хг. 5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы
 Скачать 41.02 Kb.
|
|
Местный статус: при осмотре коленных суставов контуры сглажены за счет отека, вальгусная деформация голени. Суставные щели кнутри от надколенников умеренно болезненны, выпота в суставе нет. Объем движений в коленном суставе ограничен и болезнен: сгибание 80, разгибание 170. Прихрамывает при медленной ходьбе. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1.0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Диагноз: Основной: левосторонний гонартроз III ст. Диагноз по МКБ: Основной: М17.1 Диетическая терапия: не предусмотрено. Лечебно-оздоровительный режим: Ношение коленного отреза при физических нагрузках. Лекарственная терапия: Внутрисуставные блокады. Вископлюс 3.0 или Русвиск 1.6% - 5 мл или Хаймовис 24 мг, 3.0 мл Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Эндопротезирование левого коленного сустава. Ф. И. О.: Я. Д. Н. 20.09.1973 г. Жалобы: Боль в области правого тазобедренного сустава. Анамнез: беспокоит в течение 10 лет, обострение боли в течение 2-х недель. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: движения в правом тазобедренном суставе в полном объеме, болезненность при приведении бедра по задней поверхности большого вертела, пальпация большого вертела болезнена. Диагноз: Основной: тендинит ягодичных мышц справа. Диагноз по МКБ: Основной: М76.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: дипроспан 1.0 внутрисуставно, однократно. Плексатрон №5 – параартикулярно. Рекомендации: рентгенография таза. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Введение ЛС в обалсть ягодичных мышц справа, асептическая наклейка. Процедуру перенес удовлетворительно. 08.07.22 Ф. И. О.: М. Т. В. 03.03.1982 г. Жалобы: на боли в 1 пальце правой кисти при нагрузке. Анамнез: месяц назад травмировал палец. Обращалась в травмпункт, назначили лечение без улучшений. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: первый палец правой кисти обычной формы, движения в полном объеме. Пальпация 1 пястно-фалангового сочленения болезненна. Диагноз: Основной: Повреждение суставной капсулы 1 пястно-фалангового сочленения. Диагноз по МКБ: Основной: S60.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Покой травмированной конечности. Лекарственная терапия: Алфлутол №20, вм через день. Детрагель местно, наносить на кожу 1-2 раза в день. Рекомендации: рентгенография кисти. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: В. И. А. 20.11.2003 Жалобы: Боли на обеих стопах. Анамнез: боли беспокоят в течение 10-12 лет. Не лечился. Местный статус: Обе стопы распластаны, пронированы, продольные своды, опущены. Болезненность на уровне с 3 стопы и головка плюсневых костей области таранно-ладьевидного сочленения. Пастозность в проекции наружных лодышек голеней. Движения в суставах стоп незначительно ограничены, слабоболезненны. Расстройств чувствительности стоп нет. Диагноз: Основной: продольное плоскостопие (приобретенное) обеих стоп второй степени. Диагноз по МКБ: Основной: М21.4 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение супинаторов с подбором на плантографе Лекарственная терапия: не показано Рекомендации: рентгенография стоп под нагрузкой. Повторный прием через неделю. Ф. И. О.: Т. И. 24.05.1993 Жалобы: Боли на правом коленном суставе усиливающиеся при физической нагрузке. Анамнез: жалоба беспокоит пациента около 6 месяцев. В течении трех последних месяцев боль усилилась. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на правую нижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: Разрыв мениска свежий. Диагноз по МКБ: Основной: S83.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: дексалгин 1 таб. 2р/день. 3-5 дней. Рекомендации: МРТ коленного сустава. Повторный осмотр с результатами дообследования Ф. И. О.: М. Р. С. 15.05.1981 г. Жалобы: Боли и отек в правом пальце левой стопы, усиливающиеся при физической нагрузке. Анамнез: Данная жалоба в течение 2 дней. Травмы отрицает. Рентгенография от 08.07.22г. признаки начального артроза 1 ПФС справа. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: Первое плюсне-фаланговое сочленение левой стопы отечно, гиперемировано, при движении болезненно. Диагноз: Основной: ДОА первого плюсне-фалангового сочленения левой стопы. Диагноз по МКБ: Основной: М19.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: внутрисуставно Лидокаин 1.0 + дипроспан 1.0. Рекомендации: рентгенография стопы. Консультация ревматолога Гудковой Н. П. 09.07.22 Ф. И. О.: Ч. Е. П. 37 лет. Жалобы: повторный прием. Продолжает носить карсет. Анамнез: травма. 07.05.2022. упала с высоты собственного роста, удар спиной. Обратилась самостоятельно в ОГАУЗ БСМП. Закрытая травма поясничного отдела позвоночника. Патологический перелом тела L1 позвонка на фоне выраженного остеопороза. Консолидирующий перелом Th11. L3. L5. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: состояние удовлетворительное ходит в поясничном корсете, ось позвоночника правильная, неврологических расстройств нет. Диагноз: Основной: закрытая травма поясничного отдела позвоночника, патологический перелом тела L1 позвонка на фоне выраженного остеопороза. Консолидирующие переломы Th 11, L3, L5. Диагноз по МКБ: Основной: S32.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ЛФК. Постоянное ношение поясничного корсета при ходьбе 3 месяца. Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: пациент отправлен на ВК (50). Явка на прием 22.07.2022 Ф. И. О.: К. С. Н. 24.09.1948 г. Жалобы: на боль и отек в области правой кисти и левой пяточной области Анамнез: падение на правую кисть на кануне обращения. Боли в левой пяточной кости беспокоят около 1 года. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: контуры левой стопы четкие. Область пяточной кости без изменений, болезненность в области подошвенной поверхности левой пяточной кости на месте прикрепления подошвенного апоневроза. Диагноз: Основной: пяточная шпора Диагноз по МКБ: Основной М77.3 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: покой травмированной конечности Лекарственная терапия: дипроспан 1.0 внутрисуставно, однократно. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: Ж. Т. Е. 06.01.1962 г. Жалобы: на умеренные боли в левой половине грудной клетки. Анамнез: перелом 6 ребра подтвержденный рентгенологически 06.06.2022. согласно УЗИ мягких тканей грудной клетки определяется гироэхогенное образование 18х13мм с нечетким контуром и включениями в центре. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: грудная клетка симметрична. Пальпация 6 ребра по парастернальной линии слева болезненна. Болезненность в области эпигастрия слева ниже реберной дуги. Диагноз: Основной: перелом 6 ребра слева. Сопутствующий: фиброма реберной дуги слева. Диагноз по МКБ: Основной: S 22.3 Сопутствующий: D16.7 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: покой травмированной области Лекарственная терапия: НПВС при болях Рекомендации: КТ органов грудной клетки Ф. И. О.: М. Т. Х. 13.01.1989 Жалобы: боль в левом коленном суставе при ходьбе. Анамнез: травма 2 недели назад подвернул коленный сустав. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на нижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: разрыв мениска свежий левого коленного сустава Диагноз по МКБ: Основной: S83.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: МРТ левого коленного сустава. Повторный осмотр с результатами дообследование. 11.07.22 Ф. И. О.: Г. В. А 31.07.1984 г. Жалобы: боль в области левого коленного сустава. Анамнез: беспокоит длительное время обострение месяц. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: Ось верхней конечности правильная, левый локтевой сустав внешне не изменен, объем движения полный, выраженная болезненность в области внутреннего мыщелка левой плечевой кости. Расстройств чувствительности конечности нет. Диагноз: Основной: медиальный эпикондилит слева Диагноз по МКБ: Основной: М77.0 Диетическая терапия: Не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ограничение физической нагрузки до 2-х недель. Лекарственная терапия: Дипроспан 1.0 внутрисуставно, Плексатрон №5 - параартикулярно Рекомендации: 11.07.2022 введение ЛС в область левого локтевого сустава, асептическая наклейка, процедуру перенес удовлетворително. Ф. И. О.: Ф. В. Г. 22.04.1968 г. Жалобы: активно не предъявляет. Анамнез: 01.07.2022 г. Удаление инородного тела кости экстрамедуллярных металлоконструкции. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: состояние удовлетворительное, передвигается самостоятельно без дополнительных средств опоры, отек голени и голеностопного сустава незначительный. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за отека. Диагноз: Основной: консолидированный перелом нижней трети левого малоберцовой кости, состояние после МОС от 08.04.2022 г. Диагноз по МКБ: Основной S82.4 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: Пациент явился с открытым ЛНС с 02.07.2022 по 11.07.2022. приступить к труду с 12.07.2022. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: А. А. В. 31.08.1961 г. Жалобы: Боль в области левого тазобедренного сустава. Анамнез: беспокоит в течении 2-х месяцев. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ходит самостоятельно, прихрамывая в левую нижнюю конечность. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации боль в проекции сустава. Более выраженная в паховой и в области большого вертела. Движения умеренно ограничены из-за боли. Нарушений чувствительности нет. Левый тазобедренный сустав при движениях болезненный, отведение 20 градусов, приведение 10 градусов, сгибание 100 градусов, разгибание 180 градусов, ротация резко болезненное. Диагноз: Основной: левосторонний коксартроз III ст. Диагноз по МКБ: Основной М16.1 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах, перенос тяжестей. Лекарственная терапия: внутрисуставные блокады Русвиск 1.6% - 3.0 однократно. Рекомендации: рентгенограмма таза. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ Ф. И. О.: Т. С. Ф. 24.11.1966 г. Жалобы: боль в правом коленном суставе при движениях. |