практика хг. 5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы
 Скачать 41.02 Kb.
|
|
Анамнез: травма 2 недели назад подвернул коленный сустав. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на правую ижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: разрыв мениска свежий правого коленного сустава Диагноз по МКБ: Основной: S83.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: МРТ правого коленного сустава. Повторный осмотр с результатами дообслелования. 12.07.22 Ф. И. О.: К. Н. Ю. 27.12.1989 г. Жалобы: боли в правой кисти Анамнез: Боли в течении 1 суток. Факт травмы отрицает. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая Местный статус: контуры кисти слегка сглажены за счет отека. Пальпация болезненное в области гипотенара, объем движений полный. Диагноз: Основной: другие синовиты и теносиновиты правой кисти Диагноз по МКБ: Основной: М65.8 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: костарокс 60 мг. 1 раз в сутки 7 дней. Мази со змеиным ядом (Випросал, Кобратоксин, наятокс и др) 2-3 р/день. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: К. А. П. 15.05.1987 г. Жалобы: боли в 4 пальце кисти Анамнез: Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: контуры правой кисти обычные, пальпация болезненна в проекции ДМФС 4 пальца, объем движений полный, утолщение в области локтевого края 4 пальца. Диагноз: Основной: другой уточненный артроз межфалангового сустава 4 пальца правой кисти. Диагноз по МКБ: Основной: М19.8 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: Дона 1 пакетик в течение 30 дней, картифлекс по 1 пакетику 1 р/день 1 месяц. Фастум гель, хондроксид гель Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: М. О. А. 26.03.1980 г. Жалобы: боли на левом плече, постоянные боли Анамнез: Травма более 1 месяца назад. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось левой верхней конечности правильная. В надплечье, в дистальной ее трети в проекции подключичной ямки сглаженность контуров, пастозность. При надавливании на ключицу болезненность, флюктуации нет. Положительный синдром Дауброна. Тест сопротивления активного отведения плеча. Патологической подвижности и крепитации не определяется. Движения в плечевом суставе умеренно ограничен, болезненны. Нейтрофических расстройств конечности нет Диагноз: Основной: синдром сдавления ротатора плеча слева Диагноз по МКБ: Основной: М75.1 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Кинезиотейпирование Лекарственная терапия: лейкопластырь: «Версатис» на область локализации болей. Дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно. Костарокс 90 мг 1 раз в сутки 7 дней. Мази со змеиным ядом (Випросал, Кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день. Рекомендации: МРТ левого плечевого сустава. Повторный осмотр с результатом дообеследования. Ф. И. О.: Д. М. А. 10.07.1997 г. Жалобы: боли в коленных суставах, больше справа. Анамнез: 01.07.2022 травма правого коленного сустава. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось нижней конечностей правильная. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1,0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Признаков выпота в суставе нет. Положительные симптомы Перельмана, Байкова, Мак-Муррея. При ходьбе опора на правую нижнюю конечность неполная, прихрамывает. Движения в коленном суставе: сгибание – 80, разгибание – 180. Данных за повреждение внутрисуставных связочных структур нет. Нейтрофических изменений конечностей нет. Диагноз: Основной: разрыв мениска свежий правого коленного сустава. Диагноз по МКБ: Основной: S83.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: гель Долобенне смазывать 2-3 р/день. Костарокс: 90 мг 1 раз в сутки 7 дней. Рекомендации: МРТ правого коленного сустава. Повторный осмотр с результатом дообследования 13.07.2022 Ф. И. О.: С. С. Н. 14.08.1955 г. Жалобы: на боли в области пяточной кости ахиллово сухожилия Анамнез: Два года назад была пяточная шпора левой ноги. Через год ударилась. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: контуры левой стопы четкие. Область пяточной кости без изменений, болезненность в области подошвенной поверхности левой пяточной кости на месте прикрепления подошвенного апоневроза. Диагноз: Основной: другие синовиты и теносиновиты, ахиллобурсит слева, пяточная шпора. Диагноз по МКБ: Основной: М 65.8 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Кинезиотейпирование Лекарственная терапия: дипроспан 1.0 паракапсулярно №3 1 раз в неделю. Лейкопластырь «Версатис» на область локализации болей. Эториакс 90 мг 1 т. 1р/день 1 неделю. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: Е. А. В. 29.11.1975 г. Жалобы: на ограничение функции 5 пястной кости правой кисти. Анамнез: 03.06.2022 операция остеосинтез 5 пястной кости со спициями правой кисти. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: лангета снят. Рубец без признаков воспаления, объем движения незначительно ограниченный, подкожно пальпируется спиции. Диагноз: Основной: перелом 5 пястной кости правой кисти, со смещением отломков слева. Диагноз по МКБ: Основной: S62.3 Диетическая терапия: Пища богатая кальцием (сырь, молоко, творог, мясо, орехи, мумие) Лечебно-оздоровительный режим: ЛФК Лекарственная терапия: фастум гель местно, удаление спиц согласование с лечащим врачом в ОКБ. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: И. Ю. К. 16.06.1954 г. Жалобы: на боли в области левого плечевого сустава. Анамнез: травма: упал в марте. Боли беспокоят в течении двух месяцев. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: умеренно выраженная гипотрофия дельтовидной мышцы и надлопаточной мышцы левого плеча, положительный тест болезненной дуги и заведения конечности за спину. Головка плечевой кости болезненна. Диагноз: Основной: шейно-плечевой синдром. Диагноз по МКБ: Основной: М53.1 Диетическая терапия: диета, содержащая кальция (кисломолочные продукты, творог сыр) Лечебно-оздоровительный режим: избегать переохлаждения, вибрации, выраженных физических нагрузок. Лекарственная терапия: гель Долобене смазывать 2-3 р/день. Эндолимфатическое введение ЛС (Лидаза+эмоксипин 1 мл, лидокаин 2% 2 мл натрия хлорида 0.9% 10 мл) Рекомендации: ПРП 13.07.2022 введение ЛС в область шейного отдела позвоночника, процедуру перенес удовлетворительно. Ф. И. О.: М. Л. А. 28.02.1945 г. Жалобы: боли при движении в обоих коленных суставах. Анамнез: боли беспокоят более 10 лет. Лечилась в поликлиниках г. Томск без значительных улучшений. В анамнезе травма правого коленного сустава 20 лет назад. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: оба коленных сустава деформированы, сгибание 90 градусов, разгибание 165 градусов. Движения болезненны, при движениях крепитации в обоих суставах. Диагноз: Основной: Двусторонний гонартроз III ст. Диагноз по МКБ: Основной: М17.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: Дипроспан 1.0 внутрисуставно, Плексатрон №5 – параартикулярно. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. 14.07.2022 Ф. И. О.: Г. О. П 10.04.1951 г. Жалобы: боль, деформация в левом голеностопном суставе Анамнез: 28.02.2022, 30.03.2022 закрытый двухлодыжечный перелом левого голеностопного сустава. Подвывих стопы кнаружи 24.05.2022 поступил в х/о КРБ с диагнозом закрытый. Повторный оскольчатый чрезимплантный перелом латеральной и медиальной лодыжек первого со смещением отломков. Состояние после остеосинтеза и перенесенного КОВИД 19.02.2022. госпитализирован. Скелетное вытяжение. 10.06.2022 наложен гипс с одновременным удалением спиц. 27.05.2022 удаление металлоконструкции. Фиксация голеностопного сустава спицами через таранную кость. 30.03.2022 закрытый двухлодыжечный перелом левого голеностопного сустава. Подвывих стопы кнаружи. 01.04.2022 открытая репозиция остеосинтеза латеральной лодыжки 1/3 трубчатой пластиной с у/с в КРБ. 04.03.2022 состояние после госпитализации в х/о КРБ и наложение скелетного вытяжения. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: послеоперационный швы зажили первичным натяжением, деформация голеностопного сустава, контрольная рентгенография на руках. Диагноз: Основной: закрытый, повторный, оскольчатый чрезимлантный перелом латеральной и медиальной лодыжек, левого со смещением отломков. Состояние после остеосинтеза и перенесенного КОВИД 19.02.2022 Диагноз по МКБ: Основной: S82.7 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение жесткого голеностопного ортеза. Исключить длительную ходьбу, длительное стояние на ногах. Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: оперативное лечение в плановом порядке – реконструктивное лечение перелома в ТОКБ. Ф. И. О.: М. Н. И. 02.07.1960 г. Жалобы: боль на обоих коленных суставах преимущественно справа Анамнез: артроскопия правого коленного сустава в ООО ЛДЦ 14.12.2021. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: движения в обоих коленных суставах в полном объеме, выраженная болезненность при пальпации внутренних мыщелков обеих голеней усиливающаяся при сгибании Диагноз: Основной: синдром гусиной лапки Диагноз по МКБ: Основной: М65.8 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: дексаметазон 1.0 + лидокаин 2% 2 мл в область гусиной лапки обеих коленных суставов. Рекомендации: ЛС введение и асептическая наклейка, процедуру перенесла удовлетворительно. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: Б. Н. Е. 22.05.2003 г. Жалобы: боль, ограничение объема движений в правом плечевом суставе. Анамнез: боль появилась за сутки до обращения после поднятия тяжести. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: умеренно выраженная гипотрофия дельтовидной и надлопаточной мышцы правого плеча, положительный тест болезненной дуги и заведения конечности за спину. Головка плечевой кости болезненна. Диагноз: Основной: миозит надлопаточной мышцы справа. Диагноз по МКБ: Основной: S46.8 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ограничение физической нагрузки до 3-х недель Лекарственная терапия: лидокаин 1.0+ дексаметазон 4 мг/мл 1 мл Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: К. Ю. О. 13.10.1976 г. Жалобы: умеренная боль, отек мягких тканей левой голени. Анамнез: явка на прием для решения вопросе об удалении металлоконструкции. Прооперирована в БСМП по поводу закрытого перелома ср/3 большеберцовой кости, оскольчатый перелом в ср/3 малоберцовой кости левой голени со смещением отломков. 14.01.2022 выполнена закрытая репозиция, остеосинтез ср/3 большеберцовой кости штифтом, фиксация перелома заднего края большеберцовой кости винтами. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. |