задачи по травматологии. задачи травма. Надплечье плечо
 Скачать 58.64 Kb.
|
|
НАДПЛЕЧЬЕ ПЛЕЧО Задача № 96 Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю. Когда выпрямленная правая рука с гирей была над головой, он не смог зафиксировать ее в этом положении. Гиря по инерции стала тянуть руку назад. В плечевом суставе что-то хрустнуло, появились сильные боли и он вынужден был бросить гирю. После этой травмы плечевой сустав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре правая рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сустав деформирован. Округлость плеча у дельтовидной мышцы исчезла. Отчетливо выступает край акромиального отростка лопатки, а ниже запустевшая суставная впадина. Под клювовидным отростком определяется шаровидное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе невозможны. Пассивные движения очень болезненны. Отмечается пружинистое сопротивление плеча — симптом «клавиши». Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Передний вывих головки правой плечевой кости. Для подтверждения диагноза назначить рентгенографию правого лучевого сустава. Для успешного вправления необходимо обезболивание. Кожу в области плечевого сустава обработать этиловым спиртом и 5 % настойкой йода или раствором йодоната. Тонкой иглой сделать «лимонную корочку» 1 % раствором новокаина, а затем в полость сустава ввести длинной иглой 40-50 мл 1 % раствора новокаина. Выждать 10 мин, когда наступит анестезия, и после этого вправить плечевую кость одним из способов (Кохера, Купера, Гиппократа, Джанелидзе). Успешное вправление зависит и от больного — насколько он расслабил мышцы. Для этого с пациентом необходимо провести беседу. После вправления необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок и осуществить иммобилизацию. Задача № 97 Пожилая женщина упала на правую руку, согнутую в локтевом суставе. Ударилась локтем о твердый предмет. Почувствовала сильную боль в плечевом суставе. Обратилась за помощью в травматологическое отделение больницы. Объективно: пострадавшая поддерживает правую руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные — резко болезненны. Ось плеча изменена, идет косо. Поврежденное место укорочено. Пальпация верхней трети плеча и нагрузка по оси плечевой кости болезненны в месте травмы. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Ваша тактика? Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. Сделать рентгенографию правого плечевого сустава. На рентгенограмме выявлено аддукционное смещение. Для сопоставления костных отломков руку уложить на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. Величину угла отведения следует определить по рентгенограмме. Необходимо, чтобы периферический отломок стоял по одной линии с центральным, а плечо ротировано кнаружи. С 5-го дня рекомендовать движения в локтевом суставе. Через 3-4 недели вытяжение снять и разрешить движения в плечевом суставе, а через 5-6 недель снять и отводящую шину. Задача № 98 Пожилой человек ударился в автобусе левым плечом о металлическую стойку. Почувствовал сильную боль в месте травмы. Обратился за помощью в травматологический пункт. Объективно: область плечевого сустава припухшая, имеется локальная болезненность при надавливании на большой бугорок. Плечо повернуто внутрь и ротация его наружу затруднена. Движения в плечевом суставе ограничены и болезненны. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Ваша тактика? Перелом большого бугорка левой плечевой кости без смещения. Сделать рентгенографию левого плечевого сустава. Поврежденную руку уложить на клиновидную подушку и произвести иммобилизацию косыночной повязкой на 2—3 недели. Перед фиксацией произвести обезболивание введением 20-25 мл 1 % раствора новокаина в место травмы. После снятия фиксирующей повязки назначить лечебную физкультуру, массаж, УВЧ-терапию. Задача № 99 Подросток 15 лет при падении ударился правым плечом о металлическую перекладину. В результате ушиба появились сильные боли в правой руке. Пострадавший обратился в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре: пациент старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация. При пальпации определяется резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков. Появилась патологическая подвижность в месте травмы. Двигательная функция плеча нарушена. При нагрузке по оси плечевой кости появляется резкая боль в средней трети сегмента. Лучевой нерв не поврежден, функция кисти сохранена в полном объеме. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? . Перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением. Сделать рентгенографию правого плеча. Произвести анестезию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в гематому. Перед введением новокаина кожу в области перелома обработать этиловым спиртом и 5 % настойкой йода. Наложить грудную часть торакобрахиальной гипсовой повязки. Для поврежденной руки подготовить лонгету. Сопоставить костные отломки, т. е. осуществить закрытую репозицию. Периферический отломок необходимо установить по оси центрального, чтобы оба отломка были в одной плоскости. Плечо следует отвести от туловища на 60° и вывести вперед от фронтальной плоскости на 30-40°, руку согнуть в локтевом суставе под прямым углом. После репозиции наложить гипсовую повязку на руку и соединить ее с повязкой на туловище. Сделать контрольную рентгенографию. Иммобилизацию осуществляют 6—8 недель. После снятия гипса назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Задача № 100 Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе левую руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объективно: на задней поверхности левого плеча в нижней трети имеется подкожная гематома. Предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произнести движения. Определяется крепитация костных отломков при пальпации. Ось плеча пересекает линию надмыщелков, образуя острый и тупой углы вместо двух прямых (симптом Маркса). Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Для чего в задаче даны сведения о пульсе и функции кисти? . Перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением. Сделать рентгенографию правого плеча. Произвести анестезию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в гематому. Перед введением новокаина кожу в области перелома обработать этиловым спиртом и 5 % настойкой йода. Наложить грудную часть торакобрахиальной гипсовой повязки. Для поврежденной руки подготовить лонгету. Сопоставить костные отломки, т. е. осуществить закрытую репозицию. Периферический отломок необходимо установить по оси центрального, чтобы оба отломка были в одной плоскости. Плечо следует отвести от туловища на 60° и вывести вперед от фронтальной плоскости на 30-40°, руку согнуть в локтевом суставе под прямым углом. После репозиции наложить гипсовую повязку на руку и соединить ее с повязкой на туловище. Сделать контрольную рентгенографию. Иммобилизацию осуществляют 6—8 недель. После снятия гипса назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Задача № 101 Подросток 14 лет играл в волейбол. Принимая мяч, упал на левую кисть при разогнутом локтевом суставе и отведенной руке. Почувствовал сильную боль в локтевом суставе. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре левый локтевой сустав увеличен в объеме из-за отека и гемартроза, контуры его сглажены. Равнобедренность треугольника Гютера нарушена. Движения в локтевом суставе болезненны и ограничены, особенно резкая болезненность появляется при ротации плеча. Пальпация области наружного мыщелка болезненна, определяется крепитация костных отломков. Ось плеча пересекается с линией мыщелков не под прямым углом (положительный симптом Маркса). Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Перелом наружного мыщелка левой плечевой кости без смещения. Сделать рентгенографию левого и правого локтевых суставов для сравнения. Наложить гипсовую лонгету по задней поверхности левой руки от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Локтевой сустав согнуть под прямым углом. Предплечье при этом должно находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Срок иммобилизации — 3 недели. Затем назначить лечебную физкультуру, физиотерапию. Задача № 102 У мужчины 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию. Доставлен в операционную противошокового отделения. Правая верхняя конечность фиксирована шиной Крамера, повязка обильно пропитана кровью. Предплечье и кисть синюшны, холодные на ощупь. Пульс на лучевой артерии не определяется. Чувствительность колеи кисти резко снижена. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Больной заторможен, с вялой реакцией на окружающее. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. После интенсивных противошоковых мероприятий приступили к первичной хирургической обработке раны верхней конечности. После введения в наркоз и снятия повязки на правой руке обнаружена огромная рваная рана -- 25 х 12 см, начинающаяся от верхней трети предплечья и захватывающая всю переднюю поверхность плеча. Дном раны являются размозженные, загрязненные обрывки мышц и торчащие костные отломки плечевой кости. В глубине раны обнаружены тромбированные концы размозженной плечевой артерии. Пострадавший потерял около 600 мл крови. Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо осуществить? Какова противошоковая тактика? Травматический шок. Открытый оскольчатый перелом правой плечевой кости. Обширное размозжение мягких тканей. Для борьбы с шоком больному перелить 750 мл одногруппной крови, ввести анальгетики и глюкокортикоиды. После этого артериальное давление поднялось до 120/80 мм рт. ст., пульс — 80 уд/мин. После осуществления общего обезболивания, приступить к первичной хирургической обработке повреждений плеча и предплечья. Размозженные мышцы иссечь. Рану промыть раствором перекиси водорода и фурацилина. Сделать артериографию, для чего контрастное вещество ввести в подмышечную артерию. На артериограмме — дефект плечевой артерии в средней трети. Восстановить целостность артерии. После включения кровотока появился пульс на лучевой артерии. Костные отломки сопоставить и фиксировать проволокой. Кожную рану ушить. Конечность иммобилизовать гипсовой лонгетой. Сделать прививку от столбняка. Задача № 103 Молодой человек попытался поднять большой груз. Почувствовал треск и сильную боль в правом плечевом суставе. Первые 2 дня после травмы за медицинской помощью не обращался, и только на 3-й день обратился в травматологический пункт. Объективно: на передней поверхности правого плеча в верхней трети появился кровоподтек, сила двуглавой мышцы снижена. Функция локтевого и плечевого суставов не нарушена. При сгибании предплечья в локтевом суставе появляется выпячивание шаровидной формы на передненаружной поверхности плеча величиной с куриное яйцо. При разгибании предплечья это образование исчезает. С помощью ощупывания выяснилось, что это образование относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча. Ваш диагноз? Какова тактика? Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы правого плеча. Лечение оперативное. Поврежденное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы фиксируют к акромиальному отростку лопатки по методу Лаврова. После операции руку фиксируют повязкой Дезо на 2 недели, а затем накладывают косыночную повязку еще на 2 недели. В дальнейшем необходимо назначить лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры. Задача № 105 Мужчина средних лет нес в правой руке груз, оступился и упал на правое плечо. Сильный удар пришелся на область плечевого сустава, максимально опущенного в это время вниз под тяжестью груза. Мужчина почувствовал сильную боль в области надплечья. Через сутки обратился в травматологическое отделение больницы. При сравнительном осмотре здорового и поврежденного надплечья, правое отечно, наружный (акромиальный) конец ключицы ступенеобразно выпячивается. Отмечается локальная болезненность в ключично-акромиальном сочленении. Движения в плечевом суставе, особенно отведение и поднятие плеча вверх, ограничены и болезненны. При надавливании на акромиальный конец ключицы она опускается, после прекращения давления она вновь поднимается пружинящая подвижность ключицы (симптом «клавиши»). Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Вывих акромиального конца правой ключицы. Сделать рентгенографию правого и левого надплечий для сравнения. Необходимо вправить вывихнутый акромиальный конец ключицы и удерживать его в этом положении до сращения связок и суставной сумки. Вправление вывиха произвести после местной анестезии. Осуществить ее путем введения в ключично-акромиальное сочленение 1 % раствор новокаина. Вывих вправить прямым давлением на смещенный акромиальный конец ключицы. Для удержания вправленного конца ключицы наложить торакобрахиальную гипсовую повязку. Поврежденную руку отвести от туловища до прямого угла и подать вперед на 15-20°. На область акромиального конца ключицы наложить давящий пелот, который необходимо вгипсовать в повязку. Фиксацию осуществляют 5 недель. Если консервативный метод не даст хороших результатов, следует провести оперативное лечение. Для восстановления связочного аппарата применить операцию Беннеля. Больной находится под наркозом. Доступ к суставу получить после дугообразного разреза. Удалить интерпонированные ткани. Просверлить одно отверстие в акромиальном отростке лопатки и два в дистальном конце ключицы. Через эти отверстия и клювовидный отросток лопатки провести толстую лавсановую нить. Ключицу вправить, а концы нити подтянуть и плотно завязать на два узла. Сверху сшить мягкие ткани. Руку зафиксировать торакобрахиальной повязкой так же, как и при консервативном лечении. Через 4-5 недель повязку снять и назначить ЛФК, массаж, физиотерапию. Задача № 106 Молодому мужчине во время драки заломили назад левую руку и резко дернули ее вниз. Он почувствовал, как что-то хрустнуло в области грудины. Появились сильные боли. Пострадавший обратился в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре отмечается припухлость в области левого ключично-грудинного сустава, грудинноключично-сосцевидная мышца слева натянута. Движения головы ограничены и болезненны, особенно при запрокидывании назад и повороте в здоровую сторону. При пальпации определяется запустевшая суставная впадина на грудине и выступающий под кожей стернальный конец ключицы. Подъем и отведение левого плеча болезненны. При движении плеча выступающий стернальный конец ключицы легко смещается. Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Вывих грудинного конца левой ключицы. Сделать рентгенографию левого и правого грудинноключичных суставов для сравнения. Произвести местную анестезию 1 % раствором новокаина. Вправить вывих грудинного конца ключицы. Наложить торакобрахиальную гипсовую повязку на 4—5 недель. После снятия повязки назначить ЛФК, массаж, физиотерапию. В случае неэффективности консервативного лечения необходимо осуществить оперативное вмешательство — сшить стернальный конец ключицы с грудиной. Наиболее простым и эффективным является способ Марксера. Задача № 107 Подросток упал с качелей и ударился наружной поверхностью правого плечевого сустава о землю. Появились сильные боли в области ключицы. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре отмечается деформация правой ключицы, правое надплечье укорочено и опущено ниже левого. Здоровой рукой пациент придерживает поврежденную руку за предплечье, согнутую в локтевом суставе, прижимает ее к туловищу. Область правой ключицы отечна. При пальпации появляется резкая болезненность и удается определить концы отломков. Движения в правом плечевом суставе болезненны, особенно при попытке поднять и отвести руку. Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика? Перелом правой ключицы со смещением. Сделать рентгенографию правой ключицы. В место перелома ввести 15-20 мл 2 % раствора новокаина. После анестезии осуществить репозицию костных отломков. Для этого больного нужно усадить на стул. Помощник встает сзади больного и обеими руками разводит его надплечья так, чтобы внутренние края лопаток приблизились к позвоночнику. Хирург в это время большим пальцем медленно и осторожно надавливает на вершину угла, образованного отломками ключицы. После устранения смещения отломков следует наложить фиксирующую гипсовую повязку Смирнова — Вайнштейна. Она состоит из двух гипсовых полос. Одна из них охватывает предплечье поврежденной конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо. Срок гипсовой иммобилизации — 4-5 недель. После снятия гипсовой повязки сделать контрольную рентгенографию и назначить ЛФК, массаж, физиотерапию. Задача № 108 Немолодой мужчина разгружал машину с овощами. Споткнулся и упал на спину вместе с ящиком. Ударился правой лопаткой о валявшийся на земле кирпич. Почувствовал сильную боль в области травмы. Обратился в травматологический пункт. При осмотре правой лопатки отмечается припухлость, вызванная кровоизлиянием, крепитация и локальная болезненность при пальпации. Активное отведение правого плеча ограничено из-за болей, пассивные движения возможны в значительных пределах. |