практика хг. 5. 07. 2022 г. Ф. И. О. Е. Е. А. 01. 06. 1961. Жалобы
 Скачать 41.02 Kb.
|
|
Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ось голени правильная, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объеме. Диагноз: Основной: сросшийся перелом обеих костей левой голени, состояние после МОС от 14.01.2022 г. Диагноз по МКБ: Основной: Т93.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: Лидокаин 1.0+дексаметазон 4мг/мл 1.0 в область Гусинной лапки слева. Рекомендации: Рентгенограмма левой голени. Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Консультация физиотерапевта (физиолечение). 15.07.2022 Ф. И. О.: И. Н. Г. 06.09.1964 г. Жалобы: боль в правом тазобедренном суставе, паховой области при движениях Анамнез: Беспокоит с марта 2022г. МРТ ТБС от 12.07.2022 г.: соответствует двустороннему коксартрозу справа – II-III ст. слева II ст. реактивный выпот в полости правого тазобедренного сустава. Минимальный выпот в подвздошно-гребешковой сумке справа. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: ходит самостоятельно, прихрамывая в левую нижнюю конечность. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации боль в проекции сустава. Более выраженная в паховой и в области большого вертела. Движения умеренно ограничены из-за боли. Нарушений чувствительности нет. Левый тазобедренный сустав при движениях болезненный, отведение 20 градусов, приведение 10 градусов, сгибание 100 градусов, разгибание 180 градусов, ротация резко болезненное. Диагноз: Основной: двусторонний коксартроз справа – II-III ст., слева – II слева. Диагноз по МКБ: Основной: М16.0 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: исключить прыжки, длительную ходьбу, длительное стояние на ногах. Лекарственная терапия: Дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно Мази со змеиным ядом (випросал, кобратоксин, наятокс) 2-3 р/день, Картифлекс по 1 пакету 1р/день 1 месяц, Румалон 1 мл № 25 – в/м. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: Ф. М. В. 09.10.1980 г. Жалобы: Образование в области левого локтевого сустава. Анамнез: Травма месяц назад. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: в области левого локтевого сустава на уровне локтевого отростка опухолевидное образование до 5 см. флуктирует. Движения в локтевом суставе в полном объеме, б/болезненны. Диагноз: Основной: Бурсит локтевого отростка слева. Диагноз по МКБ: Основной: М70.2 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: Ношение локтевого ортеза при физических нагрузках. Лекарственная терапия: дексалгин 25 мг – по 1 таб. 3р/день не более 5 дней. Компресс с димексидом (1 часть димексида + 4 части кипяченой воды) 1 раз в день на 1-2 часа 7-10 дней. Дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно. Гель Долобене смазывать 2-3 р/день. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. Ф. И. О.: А. Р. Э. 11.08.2003 г. Жалобы: образование в области правого лучезапястного сустава. Анамнез: беспокоит в течение года. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: по тыльной поверхности правого лучезапястного сустава мягкое эластичное образование диаметром 3 см, б/болезнено, слабосмещаемое, объем движений в суставе полный. Диагноз: Основной: ганглион правого лучезапястного сустава Диагноз по МКБ: Основной: М67.4 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: не предусмотрено Лекарственная терапия: не предусмотрено Рекомендации: оперативное лечение в плановом порядке – иссечение гигромы правого лучезапястного сустава. Ф. И. О.: Жалобы: З. В. А. 26.03.1971 г. Анамнез: Боль, умеренный отек левого коленного сустава, ходит прихрамывая. Семейный анамнез: не отягощен. Аллергические реакции: отрицает. Вредные привычки и факторы: отрицает. Объективный статус: Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное Кости: не деформированы. Пальпация костной системы: безболезненная. Перкуссия костной системы безболезненная. Позвоночник: объем движения – полный; наличие деформации - отсутствуют. Верхние конечности: без особенностей. Нижние конечности: теплые; пульсация отчетливая. Местный статус: при осмотре коленных суставов контуры сглажены за счет отека, вальгусная деформация голени. Суставные щели кнутри от надколенников умеренно болезненны, выпота в суставе нет. Объем движений в коленном суставе ограничен и болезнен: сгибание 80, разгибание 170. Прихрамывает при медленной ходьбе. Гипотония мышц бедра – разница с контралатеральным на 1.0 см. кожные покровы в проекции сустава без гиперемии и повышения кожной температуры. Диагноз: Основной: другой первичный гонартроз Диагноз по МКБ: Основной: М17.1 Диетическая терапия: не предусмотрено Лечебно-оздоровительный режим: ношение коленного ортеза при физических нагрузках Лекарственная терапия: гепариновая+троксевазиновая мазь + 10.0 р-ра Димексида – 14 дней. Дипромета 1.0 внутрисуставно, однократно. Румалон 1 мл №25 – в/м. дексалгин 25 мг по 1 таб 3р/день не более 5 дней. Рекомендации: Наблюдение травматолога ООО ЛДЦ. |