Сестринська практика. Сестр. 5. Малі медичні маніпуляції Алгоритм виконання практичних навичок
 Скачать 1.47 Mb.
|
|
Зондування через рот (орогастральне) Показання до такого зондування такі самі, як і до зондування через ніс. Але такий спосіб використовують у новонароджених, інтубованих хворих та для екстреної допомоги. Зокрема орогастральне зондування використовують при гострому розширенні шлунка, обструкції воротаря шлунка, кишковій непрохідності, кровотечі з верхніх відділів травного тракту та для ентерального харчування. У разі нещодавно перенесеної операції на стравоході чи шлунку зондування через зонд має значні обмеження. Стерильний шлунковий зонд, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильний гліцерин або вазелінова олія, лоток, чисті гумові рукавички, водонепроникний фартух. Необхідні дії Обґрунтування 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта 2. Підготувати оснащення (зонд завчасно помістити в морозильну камеру не менше ніж на 1,5 год) Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу 3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички Забезпечується інфекційна безпека 4. Виконання процедури Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо пацієнт не може сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні хворого лежачи на боці. При цьому голову пацієнта розмістити низько Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури 5. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека 6. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка Забезпечується правильне введення зонда в шлунок 7. Пояснити пацієнту, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів 8. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати йому відкрити рота, покласти на корінь язика сліпий кінець зонда, зволожений дистильованою чи перевареною водою. Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять з метою промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач Полегшується проведення процедури 9. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда в стравохід Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід 10. Просувати зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрічається перешкода - зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 9 Виключається небезпека введення зонда в трахею 11. Продовжувати введення зонда до потрібної відмітки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею 12. Пересвідчитись у тому, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Правильне положення зонда підтверджується також аспірацією великого об'єму рідини Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування) 13. Продовжувати процедуру, для виконання якої було введено зонд Забезпечується можливість проведення процедури, заради якої було введено зонд 14. Закінчення процедури Зняти рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки Дотримується інфекційна безпека 15. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію Забезпечується документування процедури Шлункове зондування Мета фракційного зондування - одержання шлункового вмісту на різних етапах секреторної діяльності шлунка. На зовнішній кінець зонда надягають шприц, через який періодично відсмоктують вміст шлунка. Існують різні схеми фракційного зондування. Загалом процедура фракційного зондування припускає наступні етапи: одразу після введення зонда відсмоктують вміст шлунка (тощакова секреція), потім кожні 15 хвилин протягом години (базальна секреція), після чого вводять стимулятор, і дослідження шлункової секреції продовжують ще протягом одного-двох годин (стимульована секреція). Показання: захворювання слизової оболонки шлунка. Протипоказання: 1. Органічне звуження стравоходу. 2. Нещодавно перенесена шлунково_кишкова кровотеча. 3. Тяжкі хімічні опіки слизової оболонки глотки, стравоходу, шлунка концентрованими кислотами і лугами (через декілька годин після отруєння). 4. Інфаркт міокарда. 5. Розлади мозкового кровообігу. 6. Стенокардія. 7. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 8. Розширення вен стравоходу. 9. Загострення гастриту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ІЗ ВИКОНАННЯ ЗОНДОВИХ ПРОЦЕДУР Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна) Ресурсне забезпечення виконання протоколу Стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5-0,8 см, один із стимуляторів секреції, шприц для ін'єкцій (якщо подразник парентеральний), спирт, ватні кульки, рукавички, штатив з пробірками, шприц для забору шлункового вмісту (якщо немає вакуумної установки, призначеної для цієї мети). Необхідні дії Обґрунтування 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури Забезпечується право пацієнта на інформацію 2. Підготувати необхідне оснащення Необхідна умова для проведення процедури 3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця та трохи нахилити голову вперед Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротоглотку 4. Покласти рушник на груди та шию пацієнта Виключається забруднення одягу 5. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100) Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок 6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення має бути в морозильнику впродовж 1,5 год). Взяти його правою рукою на відстані 10-15 см від сліпого кінця, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується можливість проведення процедури 7. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку: пацієнт при цьому повинен робити активні ковтальні рухи за командою медпрацівника, а слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, негайно вийняти зонд Забезпечується просування зонда в шлунок до потрібної мітки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати Поява кашлю є ознакою потрапляння зонда у дихальні шляхи Далі процедуру проводять різними методами. А. З використанням ентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) протягом 1 год вилучати вміст шлунка, змінюючи пробірки кожні 15 хв (II, III, IV, V порції – базальна секреція); в) увести через зонд ентеральний подразник, підігрітий до 38 °С; г) через 10 хв вилучити 20 мл (VI порція); д) через 15 хв вилучити весь залишок пробного сніданку (VII порція) або одномоментно через 25 хв. е) протягом 1 год вилучати шлунковий вміст (4 наступні порції – VIІІ, ІХ, Х, ХІ), змінюючи пробірки кожні 15 хв Б. З використанням парентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) вилучити ІІ, ІІІ, ІV, V порції базальної секреції протягом 1 години кожні 15 хв; в) ввести підшкірно подразник (гістамін чи пентагастрин); г) проводити подальше вилучення шлункового вмісту через 20-30 хв. Протягом 1 години кожні 15 хв (VІ,VІІ, VІІІ, ІХ порції – стимульована секреція). Примітка: - при застосуванні гістаміну за 20-30 хвилин перед його введенням ввести 1 мл 1% р-ну димедролу (тобто після ІІІ порції базальної секреції); - гістамін/пентагастрин ввести після вилучення ІV порції базальної секреції, а після, через 15 хвилин, V порції протягом 1 години вилучити 4 порції стимульованої секреції через кожні 15 хвилин Забезпечується можливість отримання різних фракцій шлункового соку. VI-VIІ порції – залишок пробного сніданку – дозволяють судити про моторну функцію шлунка. Забезпечуються більш достовірні результати визначення секреції шлунка. Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1% р-н гістаміну – 0,08 мг на 10 кг маси тіла, але максимальна кількість не повинна перевищувати 0,5 мл; 0,025% пентагастрину – 0,1 мл на кг маси тіла Забезпечується попередження побічної дії гістаміну (тахікардія, запаморочення, гіперемія шкіри) Забезпечується скорочення тривалості процедури і дискомфорт пацієнта 9. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою Забезпечується механічне очищення зонда. Попереджується забруднення одягу та рук 10.Помістити зонд у дезінфекційний розчин Дотримується інфекційна безпека 11.Зняти рукавички, вимити і висушити руки Дотримується інфекційна безпека 12.Зробити запис в журналі обліку процедур (форма 029-о) Забезпечується документування процедури 13.Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені та по батькові пацієнта Забезпечується достовірність отриманої інформації Помилки при виконанні: потрапляння зонда в трахею замість стравоходу. Можливі ускладнення: 1. Позиви до блювання та кашель (усуваються при анестезії слизової оболонки глотки). 2. Спазм стравоходу та глотки (не виводячи зонда, влити через нього трохи теплої води). 3. Поява у шлунковому вмісті великої кількості крові (зондування припинити, допомогти хворому лягти, на надчеревну ділянку покласти міхур з льодом). 4. Запаморочення (на хворого побризкати холодною водою, дати понюхати нашатирний спирт). Дуоденальне зондування Дуоденальне зондування – це маніпуляція, пов’язана із введенням зонда у дванадцятипалу кишку з наступним забором дуоденального вмісту (суміш кишкового соку, панкреатичного соку, жовчі) та його лабораторним дослідженням. Показання: 1. Захворювання печінки. 2. Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних проток. 3. Підозра на лямбліоз. Протипоказання: 1. Органічне звуження стравоходу, спричинене пухлиною або рубцями. 2. Гострі стравохідні та шлункові кровотечі. 3. Інфаркт міокарда. 4. Розлади мозкового кровообігу. Дуоденальне зондування здійснюють з діагностичною метою: в одержаних порціях жовчі визначають наявність лейкоцитів, клітин відшарованого епітелію, одноклітинних паразитів, жовчного піску. Дуоденальне зондування виконують також з лікувальною метою. Так, звільнення жовчного міхура і печінкових ходів від жовчі веде до припинення застійних явищ, що запобігає утворенню каменів у жовчному міхурі і подальшому розвитку запального процесу. Промивання шлунка Показання до промивання шлунку: \ гострі харчові отруєння, зокрема, грибами, медикаментами, алкоголем; непрохідність кишечника, зниження тонусу м'язової стінки дванадцятипалої кишки, або шлунка, звуження вихідного відділу шлунка, виділення токсичних речовин в шлунок, як, наприклад, відбувається при виділенні сечовини в разі хронічної ниркової недостатності. Протипоказання до промивання: гострі кровотечі з шлунка або стравоходу, органічні звуження стравоходу, опіки стравоходу, гортані або шлунка лугами та кислотами, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, тяжкі порушення серцевого ритму, порушення мозкового кровообігу, відсутність гортанного або кашльового рефлексу, судоми. - сопорозний або несвідомий стан пацієнта - опір хворого (неприпустимо насильницьке введення зонда опірному й збудженому хворому). Езофагогастродуоденоскопія Заздалегідь провести психологічну підготовку пацієнта, у доступній формі пояснити йому необхідність та послідовність проведення процедури. Пояснити пацієнту, що від його поведінки залежатиме безпечність проведення езофагогастродуоденоскопії, роз'яснити правила підготовки до даного дослідження Підготовка пацієнта до дослідження: 1. Напередодні, о 18 годині прийняти легку вечерю. 2. На дослідження в ендоскопічний кабінет з'явитися уранці натще, з рушником. 3. За призначенням лікаря при необхідності за 15-20 хвилин до дослідження провести премедикацію: 0,5 мл 0,1% розчину атропіну сульфату ввести підшкірне, 2 мл 50% розчину Сестринська практика анальгіну ввести внутрішньом'язово. Доцільність попереднього введення знеболюючих засобів, вид і дозу лікар вирішує індивідуально. 4. Безпосередньо перед процедурою запропонувати пацієнту вийняти знімні і зубні протези (при їх наявності); розстебнути стискаючий одяг. 5. Здійснити анестезію слизової оболонки ротоглотки 2% розчином тримекаїну (лідокаїну, дикаїну, новокаїну) шляхом зрошення. 6. Запропонувати пацієнту лягти на лівий бік (на гастроскопічному столі) із витягнутою лівою ногою, а праву ногу зігнути в колінному та кульшовому суглобах. 7. Під голову пацієнта підкласти валик, підстелити рушник. 8. Порекомендувати пацієнту зафіксувати руки таким чином, щоб вони не заважали лікарю виконувати дослідження. 9. Попросити пацієнта спокійно лежати, рівномірно дихати, не ковтати слину, і не розмовляти під час обстеження. Ректороманоскопія Ректороманоскопія - метод інструментального обстеження прямої кишки та кінцевого (дистального) відділу сигмоподібної кишки шляхом обстеження їх за допомогою ректоскопа, введеного через задній прохід. Ректороманоскопія є обов'язковим видом обстеження пацієнта, який звернувся за допомогою до проктолога, особливо при скаргах на кровотечі, виділення слизу та гною з заднього проходу. Методика проведення Ректороманоскопія виконується в колінно-ліктьовому положенні пацієнта. Змащений вазеліном ректоскоп вводять в анальний канал, потім видаляють обтуратор і поступово просувають апарат вперед, на глибину 20-35 см, розправляючи просвіт кишки повітрям за допомогою манжетки. При ректоскопії, як і при будь-якому іншому ендоскопічному дослідженні, може бути взято матеріал для гістологічного дослідження (біопсія). Показання до ректороманоскопії Показаннями до проведення ректороманоскопії є болі в області заднього проходу, виділення з нього крові, слизу або гною, порушення стільця (запори, проноси), підозра на захворювання прямої та сигмоподібної кишки. Значної популярності набуває ректороманоскопія здійснювана з профілактичною метою. Як профілактичну міру по ранній діагностиці злоякісних новоутворень прямої кишки, людям після 30 років рекомендується проводити ректороманоскопію один раз на рік. Ректороманоскопія повинна передувати рентгенологічному обстеженню товстої кишки, тому що Сестринська практика незначні зміни в прямій кишці (маленькі пухлини, інфільтративні процеси або проктит) діагностуються тільки ендоскопічно. Протипоказання Абсолютних протипоказань до обстеження практично немає. Відносними протипоказаннями є серцева декомпенсація, важкий загальний стан, звуження просвіту анального клапана та прямої кишки, гострі запальні процеси в області заднього проходу (гострий парапроктит, тромбоз гемороїдальних вузлів), при яких обстеження краще проводити після стихання гострих явищ; стенозуючі пухлини анального каналу; хімічні та термічні опіки в гострій стадії. Підготовка до ректороманоскопії Важливою умовою для проведення ректороманоскопії є ретельне очищення товстої кишки від вмісту. Перед ректороманоскопією обов'язково проводять огляд області заднього проходу та пальцеве ректальне дослідження. При цьому легко виявляються анальна екзема, дерматит, кондиломи, зовнішні отвори нориць, періанальний тромбоз, шкірні виразки (мариски), випнуті гемороїдальні вузли або поліпи, параректальної абсцеси, випадіння прямої кишки та пухлини. Два варіанти підготовки до дослідження: 1 варіант: за добу перед дослідженням - безшлакова дієта (стіл №4 - виключити м'ясо, овочі, фрукти), ввечері - легка вечеря, після 18.00 не їсти, тільки чай. Зробити 2 очисні клізми напередодні ввечері, о 20.00 і 22.00, в день дослідження: вранці - 1 клізму за 2 години до дослідження. Замість звичайних клізм можливе застосування мікроклізми «Нормакол». 2 варіант: Прийом розчину Фортрансу бажано починати не раніше, ніж через 2 години після їжі - 1 пакетик розчинити в 1 літрі води - При необхідності для поліпшення смакових властивостей додати сік лимона - За 1 годину необхідно випити 1 літр розчину Фортрансу - Розчин Фортрансу приймати по 1 склянці протягом кожних 15 хвилин - Прийом розчину Фортрансу необхідно закінчити мінімум за 3 години до процедури - Для повного очищення необхідно випити 3 літри розчину (3 пакетика Фортрансу). Якщо є схильність до закрепів - 4 літри (4 пакетика Фортрансу) - До проведення процедури дозволяється вживати тільки рідку їжу: кип'ячену воду, бульйон, чай або сік. Якщо процедура завтра зранку: - останній прийом їжі закінчити сьогодні о 14:00 - прийом розчину Фортрансу почати о 16:00 - з 16:00 до 17:00 прийняти перший літр розчину Фортрансу - з 17:00 до 18:00 прийняти другий літр розчину Фортрансу - з 18:00 до 19:00 прийняти третій літр розчину Фортрансу - з 19:00 до 20:00 прийняти четвертий літр розчину Фортрансу (якщо це необхідно) Якщо процедура завтра після обіду: - останній прийом їжі закінчити сьогодні о 16:00 - прийом розчину Фортрансу почати о 18:00 Сестринська практика - з 18:00 до 19:00 прийняти перший літр розчину Фортрансу - з 19:00 до 20:00 прийняти другий літр розчину Фортрансу - зранку в день дослідження з 7:00 до 8:00 прийняти третій літр розчину Фортрансу - з 8:00 до 9:00 прийняти четвертий літр розчину Фортрансу (обов'язково) Дія препарату починається в середньому після закінчення прийому першого літра розчину Фортрансу та припиняється через 3-5 годин після закінчення прийому останнього літра. 3 варіант: за допомогою сеансу гідроколонотерапії. Кожен із методів має свої плюси та мінуси: підготовка клізмами - втомлююче та клопітке заняття, що займає досить багато часу. Препарат Фортранс дозволяє якісно підготувати кишківник до дослідження без застосування клізм. Проте застосовувати Фортранс можна тільки після консультації з проктологом. IV. Основні етапи виконання: В ендоскопічний кабінет з'явитися натще. 1. Безпосередньо перед дослідженням в ендоскопічному кабінеті застелити перев'язувальний стіл простирадлом, допомогти пацієнту прийняти колінно-ліктьове або колінно-плечове положення: пацієнт стає на коліна на стіл, щоб ступні звисали з його країв, а ліктями або плечима упирається в стіл. 5. Можливе інше положення пацієнта: на правому боці з трохи піднятим тазом. 6. Накрити сідниці пацієнта серветкою з отвором для ануса. 7. Подати лікарю інструменти для дослідження, в разі необхідності – для біопсії. 8. Після проведення процедури ректороманоскоп продезінфікувати і простерилізувати згідно з інструкцією. Розведення антибіотиків Існує два правила розведення антибіотиків: 1. Якщо у флаконі міститься до 500 000 ОД антибіотика (включно), розчинник беруть з розрахунку – 1 мл розчинника на 100 000 ОД антибіотика, тобто: 2 мл на 200 000 ОД; 3 мл на 300 000 ОД і т.д. 2. Якщо у флаконі більше, ніж 500 000 ОД то беруть 1 мл розчинника на 200 000 ОД антибіотика чи 0,5 мл розчинника на 100 000 ОД, тому що велика кількість розчину введена внутрішньом’язово сприяє утворенню інфільтратів. |