50-балл Диагностикалы? критерийлерді ба?алап, ?ауіп т?ндіретін т. 50балл Диагностикалы критерийлерді баалап, ауіп тндіретін тсікті жне жатырдан тыс жкітілікпен салыстырыыз
 Скачать 71.26 Kb.
|
|
50-балл 1.Диагностикалық критерийлерді бағалап, қауіп төндіретін түсікті және жатырдан тыс жүкітілікпен салыстырыңыз. Жүктіліктің үзілу қаупі — жатырдың жиырылу белсенділігінің артуы, ұрық жұмыртқасының жатыр кабырғасымен байланысы сақталады. Клиникалық ішінің төменгі бөлігі мен сегізкөз аймағында ауырлык сезімі немесе тартып ауырсыну. Қанды бөліністер болмайды. Қынаптық тексеру кезінде жатыр мойны сақталған, сыртқы ернеу саусақ ұшын өткізеді, ішкі ернеу жабык, жатыр тонусы жоғарылаған. Жатыр көлемі жүктілік мерзіміне сәйкес. Үзілген түтіктік жүктілікті жүктіліктің ерте мерзімінде үзілуінен ажырату барлық уақытта мүмкін емес. Анықтауға УДЗ көмектеседі, ол кезде ұрық жұмыртқасының орналасуы анықталады. Кейде лапароскопия жасауға да болады. Басталған түсік — ұрық жұмыртқасының жатыр кабырғасынан ажырауы. Жатыр жиырылуы кезінде қанды бөліністер пайда болады, іштің төменгі бөлігінде, бел аймағында толғақ тәрізді ауырсыну болады. Қынаптық тексеруде жатыр мойны сақталған, сыртқы ернеуі жабық емес аздап ашық, жатыр көлемі жүктілік мерзіміне сәйкес. Жүктіліктің үзілу қаупінде және басталған түсікте — жүктілікке тест оң нәтиже береді. УДЗ кезінде жатыр қуысында ұрық жұмыртқасы көрінеді, хориальды кабықшаның ажырауы анықталады. Жүктіліктің үзілу каупі және басталған түсікті жатыр мойны мен қынаптың қатерсіз және қатерлі ауруларынан ажырату керек, олар айнамен мұқият қарағанда анықталады, қажет болса кольпоскопия немесе тіндер биопсиясы жасалады. Түсік жолында — ұрық жұмыртқасы жатыр қабырғасынан толык ажырап, оның төменгі бөлігіне, сонымен бірге цервикальды өзекке түседі. Әйел іштің төменгі бөлігіндегі толғақ тәрізді ауырсынуға және айқын қан кетуге шағымданады. Жатыр мойны каналында ұрық жұмыртқасы анықталады, оның төменгі полюсі қынапқа шығуы мүмкін. Ұрықтанған жұмыртқа жатыр куысынан тыс жерде бекіп, дами алады. Мұндай жүктілік жатырдан тыс немесе эктопиялық жүктілік деп аталады. Жатырдан тыс жүктілік 99,5% жағдайда түтікте (түтіктік жүктілік), сирек (0,1—0,2%) — аналық безде (аналық бездік жүктілік) немесе іш куысы мүшелерінде (іш қуысындағы жүктілік) туындайды. Сонымен қатар, жүктілік жатырдың даму ақауларында, оның рудиментарлы мүйізінде және жатыр мойнында (жатыр мойнылык жүктілік) орналасуы мүмкін.Түтіктік жүктілік үдемелі және үзілген түтіктік жүктілік деп бөлінеді. Үдемелі түтіктік жүктілікті уақытында анықтау өте маңызды және қиын болады.Себебі алғашқы кезде ешқандай клиникалық көрініс бермей жатырлық жүктілікке ұқсас болады. УДЗ да жатыр көлемі жүктілік мерзіміне сай емес болады.Түтіктердің үлкеюі көрінуі мүмкін. Түтіктік түсік түрінде жүктіліктің үзілуінің клиникасы мен анықтауы. Жүктіліктің күдікті және мүмкін белгілерімен бірге іштің төменгі жағында ауырсыну, жатырдың децидуальды кабатының сылынуына байланысты жыныс жолдарынан қанды бөліністер пайда болады. Кейде етеккірдің кешігуі болмайды, етеккірдің уакытында жыныс жолынан жұғын түрінде кою қанды бөліністер пайда болады. Ауырсыну жатыр түтігіндегі ұрык жүмыртқасы сылынып, ажырауынан және канның іш куысына түсуіне байланысты пайда болады. Қан көлемі мен қан кету жылдамдығына байланысты клиникалық көрінісі де әр түрлі. Егер іш куысына түскен кан көлемі аз болса, әйелдің жалпы жағдайы өзгермейді, бірақ шаншыған ауырсыну болады. Егер іш куысына 500 мл жоғары қан түсетін болса, ауырсыну айқын болып, ол оң жақ кабырға астына, жауырын астына, оң жак бүғанаға беріледі (френикус-симптом). Әлсіздік, бас айналу, естен тану, құсу да болады.Түтіктің жарылуы пайда болса бірдестен пайда болатын іштің ауырсынуы,ішперде тітіркену белгілері пайда болады: тілі құрғак, іші сәл керілген, төменгі бөліктерін пальпациялағанда ауырсынады, мүнда Щеткин симптомы оң мәнді. Гинекологиялық тексеру кезінде кіші жыныс еріндерінің, кынаптың және жатыр мойнының көгеруі болады, цервикальды өзектен қошқыл канды бөліністер бөлінеді. Бимануальды тексеруде жатыр мойнын жұмсарған, сыртқы ернеуі жабык, жатыр мойны қозғалысы ауырсынумен. Жатыр денесі жұмсарған және үлғаюы етеккір кідірісіне сәйкес емес. Зақымдалған жағында жатыр қосалқыларының ісіңкілігі мен ауырсынуы анықталады. Перитубарлы гематома немесе қалыңдаған түтік ауырсынатын, овоид тәрізді, шектері мен контуры нақты емес, жатыр бүйіріндегі немесе сәл артына қарай орналасқан, қозғалысы шектелген түзіліс ретінде пальпацияланады. Іш куысына айтарлықтай қан кетумен болған түтіктің жарылуын анықтау қиындық келтірмейді. Шағымдары кенеттен іш аймағында пайда болған күшті ауырсынуға, оның тік ішекке және оң жақ бұғанаға (френикус-симптом) берілуіне, күрт әлсіздік пен естен тануға негізделеді. Ауқымды қан жоғалтуда геморрагиялық шок дамиды: апатия, тежелу, тері қабатының бозаруы, салқын тер, ентігу. Тамыр соғысы жиі, толымдылығы әлсіз, артериялық қан қысымы төмендейді. Іші үрілген, төменгі бөліктерінде керілген, пальпация жасағанда күрт ауырсыну мен ішперде тітіркену белгілері анықталады, қуысты аймақтарды перкуторлы дыбыстың тұнықталуы болады. Гинекологиялық тексеру қынаптың кілегей қабатының көгеруін анықтауға мүмкіндік береді. Цервикалды өзектен қанды бөліністер болмауы да мүмкін. Бимануальды тексеру кезінде ұлғайған, жұмсарған жатырдың шамадан тыс козғалғыштығы («жүзіп жүрген жатыр» симптомы), жатыр мойнын қозғалту кезінде күрт ауырсыну, қынаптың артқы күмбезінін айқын ауырсынуы мен салбырауы болады («Дуглас айқайы»). Түтіктің жарылуына тән клиникалық көрінісі болғандықтан, қосымша зерттеуді қажет етпейді Үзілген эктопиялық жүктілікті жатырлық жүктіліктің ерте мерзіміндегі өздігінен түсігінен; аналық без апоплексиясынан; жатыр қосалқыларының жедел кабынуынан; жедел аппендициттен; аналық без түзілісінің аяқшасының оратылуынан ажырату керек. Жатырлық жүктілік кезіндегі өздігінен түсік, түтіктік жүктіліктегідей, етеккір кідіруінен кейінгі қанды бөліністермен, іштің төменгі бөлігіндегі толғақ тәрізді ауырсынумен және жүктілік белгілерімен жүреді. Дегенмен, жатырлык жүктіліктің үзілуі кезінде құрсақішілік қан кету симптомдары болмайды, жыныс жолдарынан канды бөліністер ауырсынуға дейін пайда болады, олар алкызыл түсті, аз мөлшерден ауқымдыға ауысып, ұйындылармен кетеді және құрамында хориальды тін аралас болады, оны ішінде суы бар ыдыска құйған кезде қалқып шығады. Іші жұмсақ, ауырсынусыз, ішперде тітіркену белгілері жоқ. Гинекологиялық қарау кезінде жатыр мойны каналы саусақ өткізеді, жатыры етеккірдің кідіру мерзіміне сәйкес ұлғайған. Жатыр мен қосалқылары аймағының пальпациясы ауырсынусыз. УДЗ кезінде ұрық жұмыртқасын жатыр қуысынан табуға болады. Жатыр қырындысында децидуальды айналумен эндометрий мен хорион бүрлері анықталады. 2.Клиникалық симптомдарды бағалап, жүктілердің құсуын ауырлығына байланысты жіктеңіз. Жүктілер кұсуы жеңіл, орташа, ауыр дәрежелі болып бөлінеді. Құсудың ауырлыгы құсу мен организмдегі бұзылыстардың (зат алмасу процестері, маңызды мүшелер мен жүйелер қызметі) косарлануымен анықталады. Жеңіл қусу асқынбаган жүктілікте болатын құсудан айтарлықгай ерекшеленбейді, бірақ тәулігіне 4—5 рет пайда болады, тұрақты түрде жүрек айнумен қосарланады. Құсуға қарамастан, астың бір бөлігі қалады да, жүкті әйелдің жүдеуіне әкелмейді. 1—3 кг дейін салмақ жоғалту болады (ақырғы салмақтан 5%). Жалпы жағдайы қанағаттанарлық болып қала береді, апатия мен енбекке қабілеттіліктің төмендеуі. болуы мүмкін. Гемодинамикалық көрсеткіштер (тамыр соғысы, артериялық кысым) көптеген жүктілерде калыпты дентейде қалады. Кейде аздаған тахикардия (80-90 рет минутына) болады. Қанның морфологиялык кұрамы өзгермеген, диурезі калыпты. Ацетонурия жоқ. Жеңіл құсу емге тез көнеді немесе өздігінен кетеді, бірак 10—15% жүктілерде ол күшейіп, келесі сатысына өтуі мүмкін. Орташа қусу (орташа ауырлық дәрежесі) — тәулігіне 10 рет және одан да көп болуы мүмкін. Жалпы жағдайы нашарлайды, кетоацидозбен метаболизм бұзылысы дамиды. Кұсу жиі сілекей агумен қосарланады, соған байланысты сұйықтық пен қоректік заттарды косымша жоғалту болады. Сусыздану үдейді, дене салмағы 3-5 кг дейін азаяды (ақырғы дене салмағынан 6%). Жүкті әйелдің жалпы жағдайы нашарлайды, айтарлықгай әлсіздік пен апатия туындайды. Тері жамылғысы бозғылт, қүрғақ, тілі ақшыл жамылғымен жабылған, кұрғақгау. Дене қызуы субфебрильді (37,5 °С аспайды), тахикардия (100 рет минутына дейін) мен гипотензия байқалады. Қанды тексеру кезінде жеңіл анемияны анықтауға болады, метаболикалық ацидоз байқалады. Диурез төмендеген, зәрде ацетон болуы мүмкін. Жиі іш қату байқалады. Болжамы негізінен қолайлы, бірақ емдеуді талап етеді. Ауыр немесе шамадан тыс қусу — сирек кездеседі және өмірлік маңызды мүшелер мен жүйелердіц қызметінің, онда айқын интоксикация мен сусызданудың нәтижесінде дистрофиялық өзгерістердің дамуына дейін жүретін бұзьшыстармен көрініс береді. Құсу тәулігіне 20 ретке дейін болады, әйел көп мөлшерде сілекей ағумен және тұрақты жүрек айнудан зардап шегеді. Жалпы жағдайы ауыр. Адинамия, бас ауруы, бас айналуы байқалады, дене салмағы тез азаяды (аптасына 2—3 кг дейін, ақырғы дене салмағынан 10% жоғары). Тері асты шел-май қабаты жоғалады, тері құрғақ және болбыр болады, тілі мен ерні кұрғақ, аузынан ацетон иісі шығады, дене кызуы субфебрильды, бірақ 38 °С дейін жоғарылауы мүмкін, айқын тахикардия, гипотензия туындайды. Диурез күрт төмендейді. Қанда қалдык азот, мочевина, билирубин, гематокрит, лейкоциттер саны жоғарылайды. Бір мезетте альбумин, холестерин, калий, хлоридтер мөлшерінің азаюы болады. Зәр анализінде протеин- және цилиндрурия, уробилин анықгалады, өт пигменттері, эритроциттер мен лейкоциттер табылады. Зәрдің ацетонға реакциясы күрт оң болады. Шамадан тыс кұсудың болжамы барлық уақытта қолайлы емес. Жүктілікті жедел үзуге көрсеткіш болып табьшады: әлсіздіктің, адинамия, эйфория немесе сандырақтаудың ұлғаюы, тахикардия 110—120 рет минутына дейін, гипотензия 90-80 мм сын.бағ. дейін, тері мен көз склерасының сарғаюы, оң жақ қабырға астындағы ауырсыну, диурездің 300—400 мл/тәул дейін азаюы, гипербилирубинемия 100 мкмоль/л деңгейінде, қалдык азот, мочевина деңгейінің жоғарылауы, протеинурия, цилиндрурия. 4.Әйел М., 24жаста, емханаға үш айдан бері етеккірінің болмауына, күніне 4–5 рет құсуға, жүрек айнуға, апатияға және еңбекке қабілеттіліктің төмендеуіне шағымданып келді. Тері түсі бозғылт, құрғақ, пульс 92 рет минутына, АҚҚ 90\6о мм сын. бағ. б. Қынаптық тексеру: жатыр жұмсақ консистенциялы, 11-12 апталық жүктілік мерзіміне сай ұлғайған, ауырсынусыз. Жатыр қосалқылары анықталмайды. Күмбездер бос. Жағдайды бағалап, диагнозды және жүргізу тактикасын болжаңыз. Пациент жағдайы шағымдарын,клииникалық көрінісін және объективті тексеру нәтижелерін есепке ала отырып жағдайы орташа ауырлықты дәрежелі деп айтуға болады. Болжам диагноз: Жүктілік токсикоз,орташа дәрежелі. Жүктілік 11-12 апта. Диагнозды нақтылау және емдеу шараларын адекватты жүргізу үшін науқасқа лабораторлық және инструментальды зерттеулер жүргізілуі қажет. -физикалық тексеру (дене салмағын бақылау). Науқастың алдынғы салмағын білсе сол салмақтан қаншалықты жоғалтқанын немесе емдеу барысында салмағын бақылап отыру қажет. Қосымша науқастан -ЖҚА;,-ЖНА;,-қанның биохимиялық талдауы (билирубин, қалдық азот, несепнәр, электролиттер - калий, натрий, хлоридтер, жалпы ақуыз және ақуыздық фракциялар, -трансаминазалар, глюкоза, креатинин)-құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ,,-бүйректің УДЗ Ұрық УДЗ.зерттеулерін жасау қажет. Науқас шағымдарына сүйенсек науқас өзінің жүктілігін білмейді. Соған байланысты емдеу барысында жүктілік бойынша Д есепке қоюымыз шарт. Ем шаралары қатаң бақылаумен жасалу қажет. Егерде жағдайы ауырлаған жағдайда бірден стационарлық емге жолдауымыз қажет. Емдеу – сулы-тұзды теңгерімді, метаболизмді, өмірлік маңызды ағзалардың қызметтерін қалпына келтіруге бағытталуы керек. Ем: Режим: І емдік-қорғау, теріс эмоцияларды жою. Емдәм: жеңіл сіңірілетін, дәруменге бай әртүрлі тағамдар. Тағамды аз мөлшермен жиі қабылдау. Қорытуға ауыр болатын өнімдерді – қақталған өнімдерді, майлы етті, ащы және тұзды тағамдарды тұтынуды шектеу (ДД III). Сусын: сілтілі – минералды газдалмаған су, шөп шайлар, лимон қосылған қою емес шай, бөлме температурасындағы немесе салқын сұйықтықтар ұсынылады. Имбирь қосылған шай. метоклопрамид 2 мл (10 мг) б/і немесе в/і күніне 1-2 рет – 5-7 күн Құсу тоқтаған кезде таблетка түріне өткіземіз. Бір рет амбулаториялық деңгейде су тұз алмасуын коррекциялау мақсатында трисоль (1000 мл), ерітінді, құты 500 мл; В/і енгізуіміз қажет. 5. 24 апталық жүкті әйел, емханаға басының айналуына, аяқтарындағы ісінуге шағымданып келді. Анамнезінен жүктіліктің 22 аптасынан бастап АҚҚ 130/90 мм.сын.бағ. дейін жоғарылауы, протеинуриясыз. Объективті: жалпы жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Тері түсі қалыпты түсті, таза. АҚҚ= 140/100 мм.сын.бағ. б. . Аяқтың балтыр және табан аймағында ісінулер. ЖНА: белок 0,33 г/л. Жағдайды бағалап, диагнозды және жүргізу тактикасын түсіндіріңіз. Науқас жағдайы қарау кезінде қанағаттанарлық дәрежелі. Науқас қан қысымынын 140/100мм.сын бағ,ісінулерді,протеинурияны есепке ала отырып науқасқа мынандай диагноз қойылды: Диагноз: Жүктілік 24 апта. Преэклампсия,жеңіл дәрежелі ауырлықта. Гипертензиялық бұзылыстар кезінде жүкті əйелдерге негізгі диагностикалық шаралар тізімі 2 аптада 1 рет немесе көрсетілім бойынша одан да жиі жүргізілуі қажет: 1. ЖҚА(Гемоглобин, гематокритті анықтау); 2. Тромбоциттер шоғырлануын анықтау; 3. Белоктың сыртқа шығу деңгейін анықтау; 4. Қан сарысуы креатининінің шоғырлануын анықтау; 5. Қан сарысуында зəр қышқылының шоғырлануын анықтау; 6. Сарысулық трансаминаздың қоюлығын анықтау; 7. Сарысулық албуминді, лактатдегидрогеназды анықтау; 8. Коагуляция кескінін анықтау; 9. Нəрестені 18-20, 28-32 апта мерзімінде,сонан соң туғанға дейін ай сайын УДЗ . Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. ЭКГ;2. Қан тобын анықтау, Rh –фактор; 3. Мерезге серологиялық тексеру; 4. Зəрді бактерилогиялық зерттеу; 5. Нечипоренко бойынша сынама; 6. Бүйректі УДЗ; 7. Нефрологтың консультациясы; 8. Көз дəрігерінің консультациясы 9. Кардиологтың консультациясы. Клиникалық протоколға(2014) сәйкес жеңіл дәрежелі преэклампсияда арнайы емшара жасалмайды. АҚҚ систолалық160 ал диастолалық 95мм.сын.бағ нан артық болған жағдайда ұзартылған әсерлі гипотензивті препараттарды тағайындауымызға болады және науқас келісімімен үйіне қайтарып немесе күндізгі стационарда бақылауға аламыз. Бақылау тығыз болуы шарт. Егерде асқыну байғалған жағдайда жедел түрде магнезиялық терапия жасап стационарға жеткізу қажет. Науқасқа ем-шара: Режим: шектелген жартылай төсектік режим,стресс көңіл күй бұзылыстарынан аулақ болу Диета: #7 белок көмірсуларға бай тағамдарды,тұзды шектеу. Лимон-жалбыз қосылған шайларды ішу,газды сусындарды шектеу. Метилдопа-250 мг нан күніне 3рет ішке тағайындаймыз. 3.Диагностикалық критерилерді бағалап, жүктілердің құсуын, асқазан ішек жолдарының ауруларымен, инфекциялық аурулармен салыстырыңыз
|