ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. 6. химиотерапия туберкулеза
 Скачать 224.5 Kb.
|
|
Передозировка. Тошнота, рвота, нарушение зрения и речи, позднее угнетение дыхания, кома, судороги. Возможен смертельный исход. Меры предосторожности. У лиц с низкой скоростью ацетилирования высокие дозы изониазида вызывают периферические нейропатии, так как препарат нарушает метаболизм пиридоксина. Необходимо профилактически назначать пиридоксин. Следует регулярно контролировать функцию печени. Дозы и применение. Внутрь после еды 5-8 мг/кг ежедневно, а также в интермиттирующем режиме - через день или 2 раза в неделю 10-15 мг/кг, но не более 750 мг/сут. Длительность курса не ограничена. Внутримышечное введение показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, уклонении больных от приема внутрь и контролируемой химиотерапии на амбулаторном этапе. При внутривенном введении используют 10% раствор изониазида из расчета 10 мг на/кг и через 30 мин в/м вводят 2 мл пиридоксина. Растворяют изониазид только в воде для инъекций. Изониазид используют в виде ингаляций, эндолюмбально (до 2,5 мг/кг), внут-риплеврально, внутрикавернозно, внутрибрюшинно. При внутрикавер-нозном введении преимущество отдают инсуфляции сухого вещества, поскольку минимальное время экспозиции препарата должно быть не менее 1,5 ч. Детям доза 10 мг/кг/сут. При тяжелых процессах дозу увеличивают до 15 мг/кг. Феназид [fenazid] Феназид синтезирован отечественными учеными, относится к производным ГИНК и представляет собой хелатный комплекс двухвалентного железа и изониазида. Благодаря блокаде хелатного центра молекулой железа феназид обладает меньшей токсичностью по сравнению с изониазидом. Изучение физико-химических свойств феназида показало, что при окислении он образует быстро растворимое соединение - изо-никотиновую кислоту и нетоксичные продукты (азот, железо, протоны и ионы) и не образует гидразинового компонента, а обладает достаточно высокой константой устойчивости (К = 6,59) и оптимальным коэффициентом распределения (Кр = 1,48). В отличие от изониазида метаболизм феназида происходит независимо от типа ацетилирования, т. к. он не является субстратом N-ацетилтрансферазы и основным путем метаболизма феназида является окисление. В отличие от изониазида в суточной моче отсутствуют изониазид и ацетилизониазид - основные соединения, ответственные за развитие побочных эффектов при длительном лечении больных туберкулезом препаратами ГИНК. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами), при непереносимости изониазида как альтернативный препарат. Первичная и вторичная химиопрофилактика инфицированных и контактных по туберкулезу без сочетания с другими препаратами. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам железа. Побочные эффекты. Гиперчувствительность при непереносимости препаратов железа. Дозы и применение. Средняя суточная доза для взрослого 0,5 г (по 0,25 г 2 раза в день). Фтивазид [ftivazid] Фтивазид - по химиотерапевтическим свойствам и показаниям к применению близок к изониазиду. По сравнению с изониазидом медленнее всасывается из желудочно-кишечного тракта, при его применении создается несколько меньшая концентрация гидразида изоникотиновой кислоты в крови. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами), при непереносимости изониазида как альтернативный препарат, первичная и вторичная химиопрофилактика инфицированных и контактных по туберкулезу без сочетания с другими препаратами. Противопоказания. Стенокардия и пороки сердца с декомпенсацией, органические заболевания ЦНС, заболевания почек нетуберкулезного характера, сопровождающиеся нарушением выделительной функции. Побочные эффекты. Аналогичные тем, которые наблюдаются при применении изониазида. Для их предупреждения рекомендуется применять пиридоксин. Дозы и применение. Средняя суточная доза для взрослого 1,0 - 1,5 г (по 0,5 г 2-3 раза в день); для детей 0,02-0,03-0,04 г/кг - не более 1,5 г в сутки. Метазид (tnetazid) По противотуберкулезной активности близок к фтивазиду. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами), при непереносимости изониазида как альтернативный препарат, первичная и вторичная химиопрофилактика инфицированных и контактных по туберкулезу без сочетания с другими препаратами. Противопоказания. Стенокардия и пороки сердца с декомпенсацией, органическиезаболевания ЦНС, заболевания почек нетуберкулезного характера, сопровождающиеся нарушением выделительной функции. Побочные эффекты. Аналогичные тем, которые наблюдаются при применении изониазида. Для их предупреждения рекомендуется применять пиридоксин. Дозы и применение. 0,5 г 2 раза в день для взрослых; для детей - из расчета 0,02-0,03 г/кг; суточную дозу дают в 2-3 приема. Рифамицины Рифамицины - группа антибиотиков, образующихся при биосинтезе лучистого гриба Streptomycesmediterranei. Рифампицин (rifampicin) Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Рифампицин подавляет активность ДНК-зависимой РНК-полимеразы (полимеразы рибонуклеиновой кислоты) в чувствительной к нему бактерии. При этом он не подавляет активность фермента у млекопитающих. Особенно эффективен в отношении быстро размножающихся, расположенных внеклеточно микроорганизмов, но действует и на внутриклеточные возбудители. В очагах поражения рифампицин создает концентрации, почти в 100 раз превышающие минимально ингибирующие для М. tuberculosis. Препарат хорошо всасывается (но пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через ГЭБ. Метаболи-зируется в печени. Выделяется с желчью и мочой, частично со слюной и слезной жидкостью. Т1/2 2-5 ч. Рифампицин обладает высокой гепато-токсичностью и является мощным индуктором Р450. Показания. Все формы туберкулеза (в комбинации с другими препаратами). Не рекомендуется назначение рифампицина при лечении других инфекций. Противопоказания. Недавно перенесенный (менее 1 года) инфекционный гепатит, кормление грудью, выраженные нарушения функции почек, повышенная чувствительность к рифамицинам, I и конец III триместра беременности. Побочные эффекты. В течение первых 2 месяца лечения возникают небольшие проходящие изменения печеночной функции с повышением уровня трансаминаз, которые не требуют специального лечения. Более серьезные изменения тошнота, рвота, анорексия, диарея (антибиотик-ассоциированный колит) и токсические гепатиты, встречаются особенно у тех, у кого раньше были заболевания печени. Имеются сообщения об единичных случаях развития гепатита с летальным исходом, о развитии порфирии во время лечения рифампицином. Тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия (развивается через 2-3 ч после приема рифампицина). Возможны анафилактоидные реакции, лейкопения, тромбоз глубоких вен, нарушения менструального цикла, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев, нарушения зрения, герпетоидные реакции, гриппоподобный синдром. При прерывистом лечении встречаются 6 синдромов побочного действия - гриппоподобный, абдоминальный и респираторный, анафилактический шок, почечная недостаточность и тромбопеническая пурпура. Меры предосторожности. Необходим регулярный биохимический контроль функции печени с определением активности трансаминаз сыворотки крови и исследованием обмена желчных пигментов. Незначительная реакция со стороны печени не служит показанием к отмене рифампицина. Препарат нарушает захват печенью и экскп&ецию билирубина, поэтому в первые 2-3 недели его применения концентрация в плазме как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина может увеличиваться. Гипоальбуминемия увеличивает риск гЪражения печени за счет повышенного содержания несвязанного рифамгЛяцина. При внутривенном введении рифампицина попадание препарат; за пределы вены вызывает раздражение и воспалительную реакцию. Мрча, слюна и другие секреты окрашиваются в оранжево-красный цвет, и Лекарственные взаимодействия. Рифампицин являеа :я одним из наиболее мощных индукторов цитохрома Р450, поэтому oi усиливает метаболизм в печени многих препаратов, кортикостероиднь х гормонов, сердечных гликозидов, антикоагулянтов, теофилина, липо^ильных (3-блока-торов, циклоспорина, пероральных антидиабетических Препаратов и др. В результате снижаются их концентрации в крови и ослабляется эффект. Алюминийсодержащие антоциды снижают, а ко-тримо!тсазол повышает концентрацию рифампицина в сыворотке крови. Антагонизм при сочетании с оксациллином. Рифампицин снижает эффективно ть пероральных контрацептивов у женщин, принимающих противозачат энные таблетки. Дозы и применение. Взрослым при лечении туберкулеза 8-12 мг/кг/сут, обычно 45Gr600 мг/сут однократно утром за 30-60 мин, ;о завтрака (или через 2 ч после завтрака; прием жирной пищи снижав' концентрацию рифампицина в крови) ежедневно или 3 раза в неделю. П эепарат используют при лечении впервые выявленных и рецидивных больных в комбинации с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и а ганогликозида-ми. Длительность приема не ограничена (6-9 мес). При почечной недостаточности доза до 600 мг не требует коррекции. У ново южденных доза 5—10 мг/кг/сут (в 2-3 приема). Новорожденным необход мо вводить витамин К для предупреждения кровотечений. Детям преп фат назначают из расчета 8-10 мг/кг, но не более 450 мг/сут. Рифабутин (rifabutin) Производное рифампицина (полусинтетический ант *биотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую PI [К-полимеразу, чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответ :твующий фермент млекопитающих. Исследования invitroпоказали, ч о 5-15% штаммов М. tuberculosis, проявляющих резистентность к рифа ишицину, являются чувствительными к рифабутину. Показания. Туберкулез и микобактериозы у ВИЧ-инфищ рованных больных; предупреждение генерализации инфекции, вызванной Л Т. aviumcomplex. Противопоказания. Непереносимость рифамицинов. Побочные эффекты. Сыпь, изменения со стороны ЖКТ и нейтропе-ния. Рифабутин окрашивает в темно-оранжевый цвет мочу, кал, слюну, мокроту, слезы и кожу, необратимо окрашивает контактные линзы. Меры предосторожности. Тератогенность рифабутина не доказана. Применения рифабутина у беременных должно быть оправдано ожидаемым от него эффектом. Дозы и применение. Взрослым при лечении туберкулеза 300 мг в 1 прием, при плохой переносимости 150 мг 2 раза в сутки с пищей. При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется. Детям не рекомендуется. Лечение нетуберкулезных микобактериальных заболеваний по 450-600 мг ежедневно. Пиразинамид (pyrazinamidum) Амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический туберкулостатик, в больших дозах оказывает бактерицидное действие в отношении вне- и внутриклеточно расположенных микобактерий. Препарат хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами). Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, подагра. При беременности его назначают только при крайней необходимости. Побочные эффекты. Гиперурикемия, сопровождающаяся артралгией (особенно плечевого сустава) и миалгией, гепатотоксические реакции, аллергические реакции (лихорадка, порфирия, дизурия, увеличение содержания глюкозы в крови, изменение периферической крови: тромбо-цитопения и сидеробластная анемия с эритроидной гиперплазией, вакуолизация эритроцитов и повышение концентрации железа в сыворотке крови. Меры предосторожности. Симптоматическое лечение гиперурикемии ацетилсалициловой кислотой обычно бывает достаточным, и прерывать применение пиразинамида приходится редко. Гиперурикемию также можно уменьшить назначением препаратов кортикотропина. Требуется осторожность при назначении препарата больным сахарным диабетом. Перед назначением пиразинамида необходимо определить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови и провести биохимическое исследование функции печени. Дозы и применение. Взрослым внутрь 1,5-2 г/сут, 25-30 мг/кг ежедневно, при применении 3 раза в неделю суточная доза увеличивается до 35 мг/кг. Длительность приема с другими противотуберкулезными препаратами не ограничено. Больным старше 65 лет начальную дозу уменьшают и контролируют функцию печени и почек Детям назначают 20-30 мг/кг. Этамбутол (ethambutolum) Препарат активен только в отношении размножающихся микобактерий, расположенных вне- и внутриклеточно, оказывает бактерио-статическое действие, тормозит развитие резистентности к другим препаратам. Этамбутол быстро поглощается микобактерией, его внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде. Антибактериальный эффект в отношении М. tuberculosisнаступает через 1-2 дня. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами). Противопоказания. Неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, беременность, повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. В начале лечения возможно усиление кашля с увеличением количества мокроты, ограничение полей зрения, образование скотом, цветовая слепота на красный и зеленый цвета, неврологические расстройства (головная боль, парестезии, учащение эпилептических припадков, диспепсические расстройства), обострение подагры или развитие гиперурикемии в связи с уменьшением почечного клиренса ура-тов, анафилактоидные реакции, неврит периферических нервов, брон-хоспастические реакции. Меры предосторожности. Этамбутол не назначают маленьким детям (обычно до 2 лет, безопасность препарата для детей младше 13 лет не доказана), а также во всех случаях, когда проверить состояние зрения невозможно (крайняя тяжесть состояния, психические расстройства). Перед назначением обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, 1 раз в месяц необходим контроль за остротой зрения и цветоощущением. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва. Эти явления обратимы: после отмены этамбутола зрительные функции восстанавливаются обычно в течение 2-8 нед. (в единичных случаях происходят необратимые изменения, особенно долго восстанавливается цветовое зрение). С осторожностью применяют при ХПН. Для монотерапии препарат не используют. При одновременном назначении с изониазидом этамбутол замедляет развитие устойчивости М. tuberculosis. Не следует одновременно применять этамбутол с этионамидом ввиду их фармакологического антагонизма, их лучше назначать через день. Не следует одновременно назначать этамбутол и другие препараты, оказывающие нейротоксическое действие. Дозы и применение. 15-25 мг/кг, взрослым обычно 1,2-1,4 г 1 раз в сутки, при применении 3 раза в неделю суточная доза увеличивается до 30 мг/кг. Детям 15 мг/кг/сут. Стрептомицин (streptomycin) Аминогликозидный бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomycesglobisporusstreptomycini (griseus). Активен в отношении быстро размножающихся микобактерий, расположенных внеклеточно, быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей и достигает бактерицидной концентрации в туберкулезных кавернах. Стрептомицин не проникает через клеточную стенку, через мозговые оболочки и плевру при отсутствии воспалительных изменений. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами). Не рекомендуется назначение стрептомицина для лечения других инфекционных заболеваний. Противопоказания. Гиперчувствительность к аминогликозидам, поражение слухового нерва, вестибулярные нарушения, myasteniagravis, облитерирующий эндартериит, тяжелая почечная недостаточность, беременность. Побочные эффекты. Онемение вокруг рта и парестезии (непосредственно после инъекции), ототоксическое действие, аллергические реакции (сыпь, лихорадка, анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, крапивница, ангионевротический отек, многоформная экссудатив-ная эритема, макулопапулезный дерматит, эозинофилия, сывороточная болезнь, органоспецифическое поражение плевры), при длительном применении угнетение иммунитета. Редко возникают гемолитическая и ап-ластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения и волчаночнопо-добные реакции. Возможны токсические реакции со стороны печени и почек. При длительном применении возможно развитие сетчатого фиброза легких. Меры предосторожности. Назначают с осторожностью при почечной недостаточности. При появлении аллергических реакций (особенно в первые дни или недели приема) препарат необходимо немедленно отменить. Стрептомицина сульфат содержит метабисульфит натрия, способный вызывать анафилактические состояния. Детям не рекомендуют назначение стрептомицина ввиду болезненности инъекций и риска нарушения слуха. Медицинскому персоналу следует работать со стрептомицином в защитных перчатках для предотвращения развития аллергического дерматита. Перед назначением стрептомицина обязательны аудиометрия и исследование скорости клубочковой фильтрации. Дозы и применение. Взрослым в/м 15 мг/кг/сут однократно или (во фтизиатрии) 2-3 раза в неделю. Длительность применения до 2 мес. При ХПН у больных пожилого и старческого возраста суточную дозу снижают до 7,5 мг/кг. Детям и подросткам 15-20 мг/кг/сут, но не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам. Комбинированные основные препараты Эти препараты используют на всех этапах контролируемого лечения. 4-компонентные препараты (Майрин-П) показаны в начальной интенсивной фазе терапии (стационарно и амбулаторно). Использование Майрина (3-компонентный препарат) особенно обоснованно в фазе продолжения терапии при амбулаторном лечении. Майрин Таблетки, изониазид 75 мг + рифампицин 150 мг + этамбутол 300 мг. Майрин-П Таблетки, изониазид 60 мг + рифампицин 120 мг + пиразинамид 300 мг + этамбутол 225 мг. Рифатер Таблетки, изониазид 50 мг + рифампицин 120 мг + пиразинамид 300 мг. Рифинаг Таблетки, изониазид 100 мг + рифампицин 150 мг. Тибинекс Таблетки, изониазид 100 мг + рифампицин 150 мг. Трикокс Таблетки, изониазид 100 мг + рифампицин 150 мг + пиразина! 350 мг. Фтизиопирам Таблетки, изониазид 150 мг + пиразинамид 500 мг. Фтизиоэтам Таблетки, изониазид 150 мг + этамбутол 400 мг. |