ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. 6. химиотерапия туберкулеза
 Скачать 224.5 Kb.
|
|
IV режим химиотерапии назначается больным туберкулезом, выделяющим множественно лекарственные резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкции. Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерии по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе использую ВАСТЕС и прямой метод бактериологического исследования. Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии, согласно данным лекарственной резистентности МВТ, и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологиче-ских исследований и необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид, фтор-хинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК, рифабутин (микобутин). Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5 химиопрепаратов: пиразина-мида, этамбутола, фторихинолона, канамицина, (амикацина/капреоми-цина), протионамида, (циклосерина/ПАСК) (6 ZEFqK[A/Cap]Pt[Cs/Pas). При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний. При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на капреомицин, циклосерин или ПАСК. Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерии, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии. Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии и посева мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания. Комбинация препаратов должна состоять как минимум из 3 резервных препаратов, таких как этамбутол, пиразинамид, протионамид (этио-намид), ПАСК и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 ZEPt[Fq/Pas/Cs]). Общая длительность лечения больных определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В этом плане из-за большой опасности малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12-18 месяцев. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами. Следует отметить, что с позиций доказательной медицины не все выше приведенные режимы химиотерапии и длительность лечения обоснованы контролируемыми клиническими испытаниями (табл. 3). В настоящее время обоснованным и доказанным в многоцентровых комплексных клинико-рентгенологических и микробиологических исследованиях является режим химиотерапии, состоящий из комбинации ос-новных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида этамбутола или стрептомицина), при лечении впервые выявленных больных туберкулезом легких, вызванным МБТ чувствительными к этим препаратам. В отношении режима химиотерапии, состоящего из комбинации резервных противотуберкулезных препаратов (протионамида, канамицина (капреомицина), циклосерина, ПАСК и фторхинолонов), единого мнения нет, так как практически отсутствуют многоцентровые когортные клинические исследования. В большинстве случаев этот режим, данный режим химиотерапии и сроки его применения носят эмпирический характер (табл. 3). Таблица 3 Доказательная база режимов химиотерапии при лечении больных туберкулезом легких
Проведение основного курса химиотерапии может осложняться наличием у больного сопутствующих заболеваний. В этих случаях возможна определенная коррекция соответствующего режима химиотерапии. 1. Химиотерапия туберкулеза у больных сахарным диабетом Сахарный диабет у больных туберкулезом органов дыхания отличается тяжестью течения, высокой частотой (более 90%) и выраженностью диабетических микроангиопатий, обусловливающих плохую переносимость противотуберкулезных препаратов. При сахарном диабете I типа(инсулинзависимом) наиболее частыми осложнениями являются диабетическая нефропатия, требующая уменьшения дозы противотуберкулезных препаратов вдвое при ежедневном назначении или применения ин-термиттирующих режимов приема (3 раза в неделю). При сахарном диабете II типа (инсулиннезависимом) чаще наблюдаются диабетическая ретинопатия (возрастает риск ухудшения зрения при применении этамбутола) и полинейропатия (ухудшающая переносимость изониазида и приводящая к необходимости применения иных препаратов группы ГИНК, таких как фтивазид, метазид и феназид). Появление ацетона в моче может являться первым признаком токсического гепатита у больных сахарным диабетом и туберкулезом, особенно у лиц молодого возраста. Туберкулезное воспаление и противотуберкулезные препараты отрицательно влияют на инкреторную функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. В связи с этим в процессе противотуберкулезной терапии неизбежно увеличивается потребность в инсулине при диабете I типа до 60 ЕД в сутки. У больных диабетом II типа при распространенном туберкулезе необходимо назначение комплексной сахара снижающей терапии пероральными средствами и инсулином. Лечение проводится по соответствующим режимам химиотерапии, при этом с осторожностью назначают изониазид и аминогликозиды. 2. Химиотерапия туберкулеза у больных с патологией печени Если нет признаков хронических поражений печени, то обычную химиотерапию по соответствующему стандартному режиму могут получать следующие больные: хронические носители вируса гепатита; больные, перенесшие острый гепатит в прошлом; лица, злоупотребляющие алкоголем. В случаях, когда возникает необходимо лечить туберкулезный процесс у больного острым гепатитом, самой безопасной будет сочетание терапии феназидом, стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приема этих препаратов до 3 месяцев), пока не разрешится острый гепатит. Затем больной может получать лечение по схеме продолжения лечения в виде шестимесячного курса феназида и рифабутина (рифампицина). У больных с хроническими заболеваниями печени изониазид в сочетании с рифабутином (рифампицином) и плюс одно или два лекарства, не обладающих гепатотоксичностью (например, стрептомицин и этамбутол) без опасений могут быть использованы для лечения в течение 8 месяцев. Альтернативный режим предусматривает лечение в интенсивной фазе терапии стрептомицином, феназидом и этамбутолом, а в фазе продол-жения химиотерапии - феназидом и этамбутолом. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Больным с поражениями печени не рекомендуется назначать пиразинамид. Больным с хроническими заболеваниями печени химиотерапия может быть проведена по следующей схеме: 2 месяца - феназид, рифабутин (рифампицин), стрептомицин и этамбутол, затем еще 6 месяцев - феназид и рифабутин (рифампицин) или 10 - месяцев феназид и этамбутол. 3. Химиотерапия туберкулеза у больных с почечной недостаточностью Больным с почечной недостаточностью можно назначать изониазид, рифампицин (рифабутин) и пиразинамид, так как эти препараты почти полностью элиминируются из организма с желчью или метаболизиру-ются в нетоксические продукты. Поэтому данные препараты больным с почечной недостаточностью можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью должны вместо изо-ниазида получать феназид, чтобы предупредить развитие периферических невритов. Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма больного почками. При возможности регулярно контролировать функцию почек можно проводить лечение стрептомицином и этамбутолом в уменьшенных дозах. Самая безопасная схема лечения больных с почечной недостаточностью - феназид, рифампицин (рифабутин), пиразинамид в течение 2 месяцев с последующим переходом на феназид и рифампицин - в течение 6 месяцев. 4. Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и у больных СПИДом Лечение туберкулеза у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-ин фекции ничем не отличается от лечения ВИЧ-отрицательных пациенто и проводится по соответствующим режимам химиотерапии. В некоторых случаях эффективным препаратом для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных остается стрептомицин, но его применение возможно только в том случае, если гарантировано использование одноразовых шприцев и игл. Если этого не соблюдается, то от стрептомицина необходимо отказаться и больные должны вместо него принимать этамбутол. При лечении больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, осложненной СПИД-ассоциированной бактериальной микрофлорой, в частности М. avium-intracellularecomplex, необходимо применение ри-фабутина, обладающего более широким спектром антибактериальной активности, чем рифампицин. 5. Лечение беременных женщин До начала лечения туберкулеза очень важно спросить у женщины о возможной беременности. Большинство противотуберкулезных препа-ратов не представляют опасности для беременных. Исключение составляют амикогликозиды (стрептомицин, канамицин, амикацин и капрео-мицин), которые проявляют ототоксичность по отношению к плоду, и этамбутол, влияющий на органы зрения. Эти препараты не следует применить во время беременности. Химиотерапию проводят индивидуализировано. Очень важно объяснить беременной женщине, что аккуратное лечение туберкулеза по стандартному режиму химиотерапии имеет большое значение для благоприятного исхода беременности. 6. Лечение женщин, кормящих детей грудным молоком Больные туберкулезом женщины, кормящие своих детей грудным молоком, должны получить полный курс противотуберкулезного лечения по соответствующему режиму химиотерапии. Своевременная химиотерапия - лучший способ профилактики передачи инфекции ребенку. Во время грудного вскармливания могут применяться все противотуберкулезные препараты, поэтому женщины, получающие специфическую терапию, могут без опасений продолжать кормить своих детей грудным молоком. Мать и ребенок должны находиться вместе, причем ребенок должен оставаться на грудном вскармливании. 7. Лечение женщин, принимающих пероральные контрацептивы Рифампицин взаимодействует с пероральными контрацептивами, снижая эффективность предупреждения беременности. Поэтому женщины, принимающие пероральные противозачаточные таблетки, во время лечения рифампицином должны по совету врача, принимать таблетки с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать другие способы контрацепции. Следует подчеркнуть, что оценка эффективности основного курса этиотропного лечения по всем категориям химиотерапии должна проводится с комплексным учетом клинико-рентгенологических данных, включающих нормализацию клинических и функциональных параметров заболевания, стойкого прекращения бактериовыделения по микроскопии и посева мокроты на питательные среды, рассасывания и уплотнения инфильтративных изменений и закрытия каверн в легких. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений его результатов.
В заключении необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам, их непереносимость и сопутствующие заболевания. В связи с этим, в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если, к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствии эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого. При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим альтернативным. Коррекция химиотерапии обуславливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий. Приложение 1. ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Изониазид (honiazid) и его производные Препарат из группы гидразид изоникатиновой кислоты (ГИНК) активен в отношении М. tuberculosis. В диких штаммах микобактерий устойчивые формы встречаются с частотой 1:100 000. Изониазид бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся микобактерий, расположенные вне- и внутриклеточно. В микобактерий его концентрация в 50 раз выше, чем в окружающей среде. Абсолютно необходимое условие для поглощения изониазида микобактерией - аэробиоз. Возможно формирование устойчивости М. tuberculosisк препаратам ГИНК. Изониазид проникает во все физиологические жидкости - спинномозговую, плевральную, асцитическую. Показания. Туберкулез (в комбинации с другими препаратами), первичная и вторичная химиопрофилактика инфицированных и контактных по туберкулезу (5-10 мг/кг/сут). Противопоказания. Индивидуальная непереносимость, эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, полиомиелит в анамнезе, ранее возникавшие токсические гепатиты во время приема изониазида, острая печеночная недостаточность любой этиологии, выраженный атеросклероз. Изониазид в дозах более 10 мг/кг противопоказан при беременности, ИБС, гипертонической болезни 2-3-й стадии, легочно-сердечной недостаточности 3-й степени, бронхиальной астме, псориазе и экземе в стадии обострения, ХПН, остром гепатите и циррозе печени. Побочные эффекты. Токсические поражения центральной и периферической нервной системы (периферические нейропатии, токсическая энцефалопатия, интоксикационный психоз, мышечные подергива-ния и генерализованные судороги, нарушение чувствительности, неврит зрительных нервов) поражение мотонейронов с последующим снижением функции дыхательной мускулатуры. У больных эпилепсией изониазид может провоцировать развитие судорожных припадков. Токсический гепатит (чаще встречается у лиц с быстрым типом ацетили-рования). Возможно раздражение желудочно-кишечного тракта. Стимуляция коры надпочечников приводит к развитию гинекомастии, дисменореи, кушингоида, увеличение содержания глюкозы в крови, подъему системного и легочного АД, ишемии миокарда у пожилых. В то же время изониазид снижает эффективность экзогенных глюкокорти-коидов, уменьшает их концентрацию в крови. В единичных случаях отмечены тяжелые лихорадочные реакции при химиопрофилактике изо-ниазидом. Побочные эффекты обычныыо возникают, если есть такие факторы риска как диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, плохое питание и ВИЧ-инфекция. В этом случае необходимо профилактически назначать пиридоксин 10 мг ежедневно в интенсивную фазу лечения. |