ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. 6. химиотерапия туберкулеза
 Скачать 224.5 Kb.
|
|
РЕЗЕРВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ РЕПАРАТЫ 1намицин (капатус'т) Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия, юдуцируемый Actinomyces канатуceticus, оказывает бактерицидное йствие на М. tuberculosisрезистентные к стрептомицину. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез в сочетании с дру-;ми резервными препаратами. Не рекомендуется назначение канами-ша для лечения других инфекционных заболеваний. Меры предосторожности. См. «Стрептомицин». При длительном при-гнении канамицина необходим постоянный контроль за содержанием эепарата в сыворотке крови (пиковая концентрация препарата в кро-1 15-30 мкг/мл, средняя постоянная концентрация <5-10 мкг/мл). Противопоказания. Непереносимость препарата, нарушения слуха вестибулярные расстройства, нарушения функции почек, беремен-эсть. Побочные эффекты. Ототоксическое, нефротоксическое действие, плергические реакции. Максимальная длительность применения при гчении туберкулеза 3-4 мес. Дозы и применение. При лечении туберкулеза в/м 1 г 1 раз в сутки жедневно. При ХПН, а также больным пожилого и старческого воз-аста суточную дозу снижают до 750 мг 1 раз в сутки. При внутривен-ом введении суточная доза для взрослых составляет 15 мг/кг (капель-о в течение 30 мин). Детям старше 1 мес. канамицин вводят в/в ка-ельно или в/м из расчета 15-20 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза 50 мг. Амикацин (amikacin) Полусинтетический антибиотик из группы аминогликозидов. Амикацин оказывает бактериостатическое действие на М. tuberculosisрезистентных к стрептомицину. Показания. Те же, что и у канамицина. Не рекомендуется назначать амикацин для лечения других инфекционных заболеваний. Капреомицин [саргеотус'т) Антибиотик, продуцируемый Streptomycescapreolus, оказывает сильное бактериостатическое действие. Он подавляет синтез белка бактериальной клетки. Эффект препарата распространяется на внутриклеточно расположенные микобактерии. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез (в комбинации с другими резервными противотуберкулезными препаратами). Противопоказания. Детский возраст, беременность и индивидуальная непереносимость. Побочные эффекты. Нефротоксичность, ототоксичность, гепатоток-сичность, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, аллергические реакции, боль и уплотнение на месте инъекции. Меры предосторожности. Следует регулярно контролировать функцию почек, печени, органов слуха и равновесие, а также электролитный состав крови. При патологии почек нужно соблюдать осторожность, увеличивать интервал между инъекциями. Дозы и применение. Только в/м, препарат разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций и вводят глубоко в мышцу по 1 г ежедневно в течение 2-3 месяцев, затем 2-3 раза в неделю до 12 месяцев. Циклосерин (cycfoserinum) Антибиотик широкого спектра действия, D-4-амино-З-изоксазолидон, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomycesorchidaceus. Механизм действия циклосерина связан с угнетением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Устойчивость к циклосерину развива:тся медленно. Циклосерин слабо действует на неделящиеся М. tuber-ulosis. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез (в комбинации с фугими резервными противотуберкулезными препаратами). Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжелая почечная недостаточность, алкоголизм, 5еременность. Побочные эффекты. Нервно-психические расстройства, усиливающие-;я при перегревании пациента и психическом напряжении, эпилептиформ-ibie припадки, судороги, тремор, острые психозы, головокружение, де-юриентация с потерей памяти, раздражительность, агрессивность, па-эестезии, гиперрефлексия, гипогликемическое действие, аллергические эеакции. Меры предосторожности. Токсический эффект препарата четко корре-тирует с его концентрацией в крови. Препарат выводится из организма три гемодиализе. Не рекомендуется применять циклосерин перед хирургическим вмешательством и в первую неделю после него. В амбулаторной практике циклосерин назначают с осторожностью после проверки его переносимости в стационаре. Этионамид и изониазид потенцируют ней-ротоксическое действие циклосерина. Во время лечения циклосерином недопустимо употребление алкоголя, увеличивающего неиротоксичность и риск эпилептических припадков. Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначается глютами-новая кислота, которая обладает свойством связывать избыток аммиака. Нежелательны комбинации циклосерина с кортикостероидами, из-за возможности усиления побочных реакций. При начальных проявлениях побочного действия в части случаев удается продолжить лечение на фоне применения глицина, витамина В6 или пиридоксальфосфата, седативных средств и транквилизаторов (при повышении возбудимости и при бессоннице - барбитураты, седуксен; при склонности к депрессиям - элениум, мелипрамин). В зависимости от показателей артериального давления используются спазмолитические и гипотензивные средства (папаверин, дибазол и др.). Во всех значительно выраженных случаях непереносимости циклосерин отменяется, иногда показана срочная консультация психиатра. Дозы и применение. Внутрь 0,25 г 2-3 раза в день (но не более 1 г/сут) непосредственно перед едой. У детей доза 10-20 мг/кг, но не более 0,75 г/сут. В первые 5-7 дней дозу постепенно повышают до расчетной. Для лечения детей младшего возраста препарат не применяют. Этионамид (ethionamidum) и протионамид (prothijnamidum) Противотуберкулезные синтетические препараты-гомологи, тиами-ды производных изоникатиновой кислоты с равной антимикобактери-альной активностью. Препараты достаточно активны в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий, расположенных вне-и внутриклеточно, сохраняют эффективность в кислой среде, тормозят развитие резистентности к другим препаратам. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез в комбинации с другими резервными препаратами. Противопоказания. Беременность, повышенная чувствительность к препарату. Протионамид противопоказан также при остром гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, циррозе печени, остром гепатите и других заболеваниях печени в фазе обострения. Этионамид не назначают детям до 14 лет. Побочные эффекты. Диспепсические явления («металлический» привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, жидкий стул и снижение массы тела), гепатотоксичность, нейротоксичность, кожные высыпания, редко нарушения со стороны ЦНС (бессоница, возбуждение), нарушение менструального цикла. Меры предосторожности. Перед назначением необходимы контроль функции печени и состояния ЖКТ, ежемесячно контроль активности печеночных трансаминаз. Дозы и применение. Взрослым внутрь 0,75 г в сутки. Доза делится на 2-3 приема после еды (10-20 мг/кг). Детям протионамид назначают из расчета 20 мг/кг. Натрия пара-аминосалицилат (sodiumpara-aminosalicylate) ПАСК-натрий (пара-аминосалициловая кислота, Acidumpara-amino-salicylicurri). Препарат слабо влияет на внутриклеточно расположенные микобактерий туберкулеза. ПАСК тормозит развитие устойчивости к изониазиду и стрептомицину, а также к резервным противотуберкулезным препаратам. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез в сочетании с другими резервными препаратами. Противопоказания. Выраженная патология почек и печени, амилои-доз внутренних органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, микседема, сердечная декомпенсация и индивидуальная непереносимость препарата. Внутивенное введение противопоказано при гепатитах, нефрозонефритах, гипотиреоидизме, сердечно-сосудистой недостаточности 2-3 степени, выраженном атеросклерозе, тромбофлебитах, нарушениях свертываемости крови. Побочные эффекты. Раздражение ЖКТ, потеря аппетита, тошнота, диспепсия, боли в животе, аллергические реакции (сыпь, синдром Леф-флера, эксфолиативный дерматит и др.), агранулоцитоз, снижение калия плазмы и рН, увеличение протромбинового времени и активности трансаминаз печени, кристаллурия, В больших дозах ПАСК обладает антитиреоидным свойством, при длительном применении возможно развитие гипотиреоидизма. Меры предосторожности. Целесообразно систематически проводить лабораторный контроль функции почек и печени. При появлении признаков гепатита ПАСК заменяют на этамбутол. ПАСК нарушает всасывание рифампицина и его назначают с интервалом в 8 ч ПАСК может ослаблять антибактериальные эффекты аминогликозидов. При сочетании с капреомицином возможно усиление электролитных нарушений, снижение концентрации калия плазмы и рН. Инсулин усиливает туберкулостатическое влияние ПАСК, а эстрогены, барбитураты и сульфаниламиды, уменьшающие содержание глюкозы в крови, его ослабляют. Дозы и применение. Взрослым 2 г на 10 кг массы тела в 3 приема, но не более 10-12 г в сутки. При первом внутривенном применении 3% водный раствор ПАСК-Na вводят капельно, не более 250 мл. В дальнейшем объем доводят до 500 мл и назначают 5-6 инфузий в неделю. При туберкулезной эмпиеме в свежих случаях в плевральную полость вводят 5-10%, а в хронических - 10-20% водный раствор ПАСК объемом 20-40 мл после предварительной эвакуации экссудата. Растворы ПАСК нельзя нагревать, поскольку препарат разрушается, у детей возрастных ограничений нет, дозу рассчитывают так же как для взрослых, но не более 10 г/су т. Фторхинолоны Ломефлоксацин зарегистрирован в России как противотуберкулезный препарат. Офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин также применяют для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза в комбинации с другими резервными препаратами. Это бактерицидные препараты из класса фторхинолонов. Офлоксацин, ципрофлаксацин и левофлоксацин оказывают бактерицидное действие invitroна микобактерии туберкулеза. Есть основания считать, что они эквивалентны по терапевтической эффективности при использовании в комбинации с другими эффективными препаратами. У этих препаратов нет перекрестной устойчивости с другими противотуберкулезными препаратами, но между фторхинолонами отмечается полная перекрестная устойчивость. Показания. Лекарственно устойчивый туберкулез (в комбинации с другими препаратами). Дозы и применение. В интенсивную фазу терапии обычная суточная доза левофлоксацина составляет 500 мг (1 таблетка), офлоксацина составляет 600-800 мг (3-4 таблетки) ципрофлоксацина и ломефлоксаци-на - 750-1000 мг (4-6 таблеток). Если в фазе продолжения лечения доза офлоксацина в 800 мг плохо переносится, ее можно сократить (400 мг офлоксацина). При плохой переносимости препарата суточная доза может назначаться в два приема с 12-часовым интервалом. Побочные реакции. Побочные реакции могут проявляться в виде желудочно-кишечных расстройств (отсутствие аппетита, тошнота, рвота) или невротических симптомов (головокружение, головная боль, перепады настроения и редко конвульсии). Меры предосторожности. Данные препараты не следует назначать беременным и детям, т. к. они могут вызвать задержку роста и повредить растущие хрящевые ткани. Из-за нежелательного взаимодействия лекарственных средств следует избегать назначения следующих препаратов: рифамицины, антацидные средства, препараты железа и цинка. Ципрофлоксацин (ciprofloxacin) - хорошо распределяется в организме, проникает во многие ткани, создает высокие внутриклеточные концентрации, выделяется преимущественно с мочой, Т|/2 3-4 ч. Показания. При туберкулезе как резервный препарат в сочетании с другими препаратами. Побочные эффекты. Анорексия, тошнота, рвота, вкусовые расстройства, редко диарея, головная боль, головокружение, нарушения сна, очень редко судороги. Удлинение интервала QT на ЭКГ, чреватое развитием аритмий; сыпи, крапивница, ангионевротический отек, васкулиты, фотосенсибилизация. Тендиниты (ахиллиты), которые могут осложняться разрывами ахиллова сухожилия, особенно при возобновлении двигательной активности после длительного постельного режима; нарушение формирования хрящевой ткани. Меры предосторожности. С осторожностью применять при эпилепсии и других состояниях с повышенной судорожной готовностью; риск развития судорог возрастает при сопутствующем применении теофил-лина. Соблюдать осторожность при сочетании с препаратами, удлиняющими интервал QT на ЭКГ. Избегать чрезмерной инсоляции. Сопутствующий прием глюкокортикоидов повышает риск разрывов сухожилий, особенно у пожилых, при появлении болей в сухожилиях следует прекратить лечение препаратом и обеспечить покой пораженному суставу до исчезновения симптомов. Внутривенное введение должно осуществляться только капельно. Лекарственные взаимодействия. Антациды, содержащие кальций, магний или алюминий, а также сукральфат нарушают всасывание ципрофлоксацина из ЖКТ; ципрофлоксацин, ингибируя цитохром Р450, тормозит метаболизм и повышает концентрацию в крови теофиллина, кофеина и непрямых антикоагулянтов. Дозы и применение. Взрослым внутрь 0,75-1,0 г/сут. в 2 приема. В/в капельно 0,4-1,2 г/сут. в 2 приема. Детям применение не рекомендуют. Левофлоксацин (levofloxacin) и Офлоксацин (ofloxacin) Показания. См. «Ципрофлоксацин». Побочные эффекты. См. «Ципрофлоксацин», имеются сообщения о развитии тахикардии, транзиторной артериальной гипотензии, васку-литов, тревоги, шаткой походки и тремора, гипестезии, нейропатии, экстрапирамидной симптоматики, психотических реакций (немедленно прекратить лечение); очень редко изменение уровня глюкозы в крови, пневмониты, холестатическая желтуха, гепатит, интерстициальный нефрит; при внутривенном введении артериальная гипотензия и местные реакции, включая тромбофлебит. Меры предосторожности. См. «Ципрофлоксацин», осторожно использовать при почечной или печеночной недостаточности, психических заболеваниях в анамнезе. Снижает возможность выполнения работ, требующих концентрации внимания (вождение автомобиля), эффект усиливается алкоголем. Дозы и применение. При туберкулезе левофлоксацин 500 мг/сут, офлоксацин 600-800 мг/сут в 2 приема. Детям не рекомендуется. Ломефлоксацин (lomefloxacin). Показания. См. «Ципрофлоксацин» и «Офлоксацин». Побочные эффекты. См. «Ципрофлоксацин» и «Офлоксацин». Меры предосторожности. См. «Ципрофлоксацин» и «Офлоксацин». Дозы и применение. При туберкулезе 0,75-1,0 г в сутки в 2 приема. Детям не рекомендуется. |