Модуль №5 - Патологическая анатомия. Модуль №5. 64. Острые гнойные заболевания кожи и ее дериватов (фурункул, карбункул, гидраденит). Клиника, стадии развития. Принципы лечения
 Скачать 1.2 Mb.
|
67. Мастит. Классификация, основные принципы лечения и профилактики. (По Петрову)Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы, обусловленное хирургической инфекцией. Острый мастит в основном встречается в первые 2 нед послеродового периода: у кормящих женщин - послеродовой (лактационный) мастит 90% реже - у некормящих крайне редко - у беременных 5%, небеременных – 5% Обычно мастит развивается в одной молочной железе, двусторонний мастит встречается редко. Этиология. Примерно в 80% случаев возбудителем заболевания является золотистый стафилококк. Могут быть ассоциации: стафилококк +кишечная палочка+стрептококк Иногда – протей, синегнойная палочка, анаэробная флора, грибы. Специфические формы мастита: туберкулезный, сифилитический. Источник инфекции – бактерионосители, больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из окружения. Также внутрибольничная инфекция. Входные ворота – трещины сосков. Возможно интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока, реже распространение инфекции происходит гематогенным или лимфогенным путём из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребёнка не всегда приводит к маститу. Патогенез. Предрасполагающие факторы: Снижение сопротивляемости организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиологической реактивности организма Тяжело протекающие роды (особенно первые или крупным плодом), различные осложнения родов и послеродового периода (кровопотеря, инфекция родовых путей и др.) Наличие входных ворот инфекции. Нарушение оттока молока с развитием его застоя (лактостаз), что нередко наблюдается у первородящих в связи с недостаточностью млечных протоков, неправильным строением сосков и нарушениями функциональной деятельности молочной железы. Особенностями гнойного процесса в железистых органах - слабовыраженная способность к его отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление всё большего количества железистой ткани. Распространение нередко не останавливается и при вскрытии очага, после чего образуются всё новые и новые абсцессы в паренхиме железы. Классификация мастита Специальные названия получили достаточно редкие формы заболевания: воспаление млечных протоков (галактофорит) и воспаление околососкового кружка (ареолит). По течению все маститы разделяют на острые и хронические. С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы: • серозный; • инфильтративный; • абсцедирующий; • флегмонозный; • гангренозный. Хронические маститы бывают гнойными и негнойными. Клиническая картина Чаще мастит развивается через 1-2 нед после родов, но возможно в более поздние сроки. Клиническая картина заболевания зависит от характера воспалительного процесса. Лактостаз - ещё не стадия мастита. Происходят увеличение и напряжение молочной железы, появляется чувство тяжести в ней. Изменений воспалительного характера, явлений интоксикации нет. Сцеживание приносит значительное облегчение, а регулярное его осуществление позволяет полностью нормализовать ситуацию. Серозный мастит на фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, распространяющиеся на всю железу. Железа уплотняется, становится болезненной при пальпации, но каких-либо очаговых изменений в ней нет. Сцеживание молока резко болезненно и не приносит облегчения. Появляются симптомы общей интоксикации: лихорадка до 38-39 °С, озноб, слабость. Переход серозного мастита в инфильтративный, а затем и в абсцедирующий, особенно при неправильном лечении, происходит быстро (в течение 3-4 дней) и характеризуется усилением общих и местных проявлений: температура тела держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер, нарастают все признаки интоксикации. Гиперемия кожи поражённой железы усиливается, в ней отчётливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, а затем при его расплавлении в одном из участков появляется флюктуация. При флегмонозном мастите молочная железа резко увеличивается, кожа её становится отёчной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком. Возникает регионарный лимфаденит. Ухудшается общее состояние: температура тела достигает 40-41 °С, наблюдают потрясающий озноб, бледность, потливость, тошноту, рвоту. Крайне тяжёлое состояние развивается при гангренозном мастите. Эта форма обычно развивается при позднем обращении за медицинской помощью или неадекватном лечении. Держится постоянная лихорадка до 40 °С и выше, пульс 110-120 в мин, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Прогрессируют слабость, недомогание, головная боль, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отёчна, болезненная, пастозна. Кожа железы бледно-зелёного или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, а иногда видны и зоны некроза. Сосок втянут, молоко отсутствует (причём часто его нет и в здоровой молочной железе). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В зависимости от локализации абсцессы в молочной железе могут быть субареолярными и интрамаммарными, при распространении гноя в ретромаммарную клетчатку может сформироваться ретромаммарный абсцесс (рис. 12-5). Лечение. В зависимости от фазы развития мастита лечение может быть консервативным и оперативным. Лечение серозной и инфильтративной форм мастита - консервативное, включает следующие мероприятия: • Возвышенное положение молочной железы. Достигают с помощью повязок или бюстгальтера, поддерживающего, но не сдавливающего железу. • Сцеживание молока (при продолжении кормления грудью). • Физиотерапевтические процедуры (УФО железы, УВЧ). • Общая антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). • Ретромаммарная новокаиновая блокада (введение 150-200 мл 0,25% раствора прокаина с антибиотиками и химотрипсином в ретромаммарную клетчатку, рис. 12-6). Лечение абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной форм мастита При всех деструктивных формах показано хирургическое лечение. При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см проводят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см (в противном случае возможны галакторея, некрозы соска) - рис. 12-7. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введённым в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиальный разрез - контрапертуру. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводят местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной - параареолярный разрез (см. рис. 12-7). Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе диктует необходимость тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования. При флегмонозном мастите разрезы выполняют по тем же правилам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию. Гангрена молочной железы развивается достаточно редко; показана широкая некрэктомия, а иногда и ампутация железы, так как только эти вмешательства позволяют спасти жизнь пациентки. Из общих методов лечения применяют антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (включая переливание плазмы и крови), а в особо тяжёлых случаях - методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции. Вопрос о прекращении лактации решают индивидуально в зависимости от характера воспаления в железе, степени инфицированности молока и состояния ребёнка. Профилактика Профилактика мастита направлена на устранение факторов, способствующих его развитию. • Подготовка соска к кормлению во время беременности (уменьшает вероятность появления трещин). • Гигиена молочной железы (мытьё железы с мылом перед кормлением, обработка трещин соска антисептиками). • Рациональный режим кормления (регулярное кормление, сцеживание после кормления), что позволяет не допустить развития лактостаза. • Уменьшение травматичности родов (полноценное обезболивание, возмещение кровопотери и пр.), повышение сопротивляемости организма в послеродовом периоде (полноценное питание, витаминотерапия, прогулки, режим дня). Профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции |