Модуль №5 - Патологическая анатомия. Модуль №5. 64. Острые гнойные заболевания кожи и ее дериватов (фурункул, карбункул, гидраденит). Клиника, стадии развития. Принципы лечения
 Скачать 1.2 Mb.
|
71. Острый остеомиелит. Классификация, клиника, методы диагностики и общие принципы лечения.Остеомиелит (osteomyelitis) - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей. Таким образом, остеомиелит представляет собой сумму периостита, остита и остеомиелита в собственном смысле слова, т. е. является синонимом ПАНОСТИТА. Классификация. По этиологическому признаку: а) неспецифический (вызывается гноеродными микробами); б) специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный). В зависимости от путей проникновения инфекции: а) гематогенный б) негематогенный (вторичный); в) травматический; г) огнестрельный (разновидность травматического); д) остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов. По клиническому признаку: а) острый; б) хронический. Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939): а) токсическая (адинамическая); б) септикопиемическая (тяжелая); в) местная (легкая). Хроническяй остеомиелит: а) хронический остеомиелит как исход острого; б) первично-хронический остеомиелит. Первично-хронический остеомиелит: а) склерозирующий остеомиелит Гарре; б)альбуминозный остеомиелит Оллье; в) абсцесс Броди. Острый гематогенный остемиелит Гематогенный остеомиелит - распространенное заболевание. Страдают им преимущественно дети и подростки в 90% случаев. Мальчики болеют в 2-З раза чаще, чем девочки. Среди костей скелета чаще других поражаются бедренная и большеберцовая кости (80%), редко поражается надколенник, лопатки, ребра, позвонки, кости черепа. Касаясь зон первичного воспаления длинных трубчатых костей, нужно отметить, что при поражении бедренной кости процесс чаще всего локализуется в области нижнего метафиза, а при поражении голени - в верхнем метафизе, что, как известно, соответствует зонам максимального роста этих костей в длину. Таким образом, из всех диафизарных костей конечности чаще других поражается кость, несущая наибольшую функциональную нагрузку, а на их протяжении воспалительный процесс, как правило, развивается вблизи самой активной ростковой пластинки. Этиология Гематогенный остеомиелит вызывается гноеродными микробами: стафилококком в 60-80%, стрептококком в 5-30%, грамотрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэробами, смешанной флорой в 10-15%. Гематогенный остеомиелит - это пиогенная метастазирующая общая инфекция в аллергизированном организме. Соответственно этому имеется первичный очаг, который вследствие иммунобиологического статуса организма и анатомических особенностей ведет к появлению очага в костном мозге. Входными воротами инфекции у детей часто служат кожа и слизистые оболочки. Важным источником проникновения инфекции является лимфоидный аппарат носоглотки. Первичным очагом могут быть также фурункулы, карбункулы, панариции, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в придатках полости носа и уха. Микробы попадают в костный мозг через ток крови и при определенных условиях вызывают воспаление. Симптоматология и клиника. Токсическая (адинамическая) форма гематогенного остеомиелита характеризуется чрезвычайно быстрым (молниеносным) развитием и крайне тяжелым течением. Заболевание или возникает внезапно, или ему предшествует продромальный период, проявляющийся легким недомоганием, который обычно просматривается. Продромальный период длится в среднем от 1 до 4 суток. При токсической форме остеомиелита температура у больного сразу же поднимается до очень высоких цифр (39-40ºС) и в отличие от других форм остается на этом уровне до смерти ребенка. Большинство таких больных погибают к исходу 1-3 суток. Ребенок вскоре впадает в бессознательное состояние, временами бредит. Бурных ознобов у таких больных не наблюдается, лицо ребенка гиперемировано, он весь в поту, на коже токсическая экзантема. Больной обычно лежит без движений, временами возникают судороги. При самом внимательном обследовании больного выявить участок болезненности на конечности, как правило, не удается. Септикопиемическая (тяжелая) форма наблюдается у 40% больных. Заболевание начинается внезапно резким ознобом с повышением температуры до 39^ и выше. Наблюдается общая слабость, разбитость, головная боль, рвота, сонливость, но сознание ребенок не теряет. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой, лицо становится бледным, губы и слизистые оболочки цианотичны, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс частый слабого наполнения и соответствует температуре, дыхание учащено, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Мочи мало. В моче белок и цилиндры. Температура в первые дни держится на уровне 39-40ºС по мере развития нагноения принимает ремитирующий характер с большими колебаниями на протяжении суток. В анализе крови изменения значительно больше, чем при молниеносно-токсической форме. Наблюдается выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево и появление юных форм лейкоцитов. Быстро развивается анемия. Характерны жалобы уже в первый день заболевания на острые боли в пораженной конечности. Вследствие рефлекторного сокращения мышц конечность принимает полусогнутое положение. Последующие 1-2 суток изменения выявляются в виде болезненной припухлости мягких тканей, умеренной красноты кожи, отечности, местного повышении температуры. К исходу второго дня заболевания в области поражения формируется субпериостальный абсцесс. В дальнейшем гной перфорирует надкостницу и из глубины достигает подкожной клетчатки. К этому моменту (5-7 сутки) появляется флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны состояние больного несколько улучшается. У маленьких детей при быстром течении процесса ранние рентгенологические признаки остеомиелита появляются через 3-5, а у более старших - через 12-15 дней после начала заболевания. Ранним диагностическим симптомом остеомиелита является отслоение надкостницы. Изменения кости начинаются в метафизе и выражаются в смазанности костных балок. Полная рентгенологическая картина остеомиелита выявляется к началу второго месяца заболевания. Процесс секвестрации кости - к концу 2-4 месяца от начала заболевания. Местная (легкая) форма. Наблюдается более легкое начало и дальнейшее течение заболевания. Местные воспалительные явления преобладают над общими. Воспалительный процесс не всегда разрешается нагноением. Иногда под отслоенной надкостницей в зоне поражения обнаруживается не гной, а скопление слизисто-белковой жидкости с примесью геморрагического эксудата. Стадии в течении гематогенного остеомиелита 1. Острая - продолжительностью до 2-4 недель; 2. Подострая - От 2-4 недель до 2-3 месяцев (патологический процесс останавливается и подвергается обратному развитию и приводит 'к выздоровлению либо переходит в хроническую стадию); 3. Хроническая - со 2-3 месяца с момента заболевания и далее не ограничивается временным интервалом и может продолжаться до 10 лет и более. Рентгенологические методы диагностики Обзорная рентгенография. Наиболее рано на рентгенограмме обнаруживаются признаки острого гематогенного остеомиелита, обусловленные изменением мягких тканей. На мягких снимках мышцы, непосредственно прилежащие к очагу поражения, оказываются увеличенными в объеме и уплотненными. Теряется контурность мышечных пучков. Исчезает четкость границы, отделяющей подкожно-жировую клетчатку от мышц. Со 2-й недели наблюдается исчезновение структуры губчатого вещества кости. Патогномоничным рентгенологическим признаком остеомиелита является линейный периостит. На 14-21 сутки рентгенологическая картина остеомиелита становится отчетливей. Дифференциальная диагностика Лечение Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву): 1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу; 2) непосредственное воздействие на заразное начало; 3) лечение местного очага. Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства. Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять интоксикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции. Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения коррегируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др. При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия. Контроль за адекватностью инфузионной терапии: 1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление; 2) уровень гемоглобина и гематокрита; 3) почасовой диурез и плотность мочи: 4) содержание калия и натрия в плазме крови. С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуреза, гемосорбцию и др. При гипертермии, т. с. повышении температуры тела выше 38,5ºС, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному введению охлажденного до +4°С 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты - анальгин, амидопирин. При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз - трасилола, контрикала и др. Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препаратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С. Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия. продигиозан, левамизол, тималин и др. Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия). Антибактериальная терапия До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый стафилококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непереносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину. Местное лечение Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60-70º с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток. Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. |