Модуль №5 - Патологическая анатомия. Модуль №5. 64. Острые гнойные заболевания кожи и ее дериватов (фурункул, карбункул, гидраденит). Клиника, стадии развития. Принципы лечения
 Скачать 1.2 Mb.
|
73. Перитонит. Классификация. Патогенез. Диагностика и общие принципы лечения.Перитонит Перитонит - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией. Классификация перитонита I. Источники перитонита. 1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости. 2. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства (открытые, закрытые). 3. Послеоперационные осложнения. 4. Неустановленный источник. II. По распространённости процесса. Местный неограниченный перитонит локализован в области источника (червеобразный отросток, жёлчный пузырь, перфорация стенки желудка, кишки и др.) и занимает одну-две анатомические области. Местный отграниченный перитонит для него характерно отграничение воспалительного процесса в брюшине воспалительным инфильтратом, спайками, рубцами, что приводит к образованию внутрибрюшинного абсцесса. Распространённый перитонит – это когда воспалительный процесс распространён более чем в двух анатомических областях. Общий перитонит - тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины. III. Характер экссудата. 1. Гнойный. 2. Жёлчный. 3. Каловый. 4. Смешанный. IV. Стадии токсикоза: I, II, III - стадии токсемии. IV - органная недостаточность. Патогенез гнойного перитонита Вначале развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника, происходит пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином. Фибрин покрывает воспалительную поверхность тонкой плёнкой (фибринозной сеткой), в брюшине образуются очаги инфильтрации, она становится шероховатой и тусклой. При дальнейшем развитии воспаления экссудация усиливается, и экссудат накапливается в брюшной полости. Общее его количество колеблется от нескольких миллилитров при местном перитоните до нескольких литров - при общем. Он может быть серозным, серозно-гнойным, гнойным, гнойно-фибринозным, гнилостным. Нередко в воспалительном экссудате обнаруживается примесь крови, жёлчи, кишечного содержимого, слизи.
Преобладание фибринозного воспаления приводит к более быстрому слипанию серозных оболочек и отграничению процесса. Сначала гнойный экссудат скапливается в области источника инфицирования (например, червеобразный отросток, жёлчный пузырь, желудок, придатки матки), а по мере развития процесса - в других отделах брюшной полости (латеральных каналах, малом тазу, сальниковой сумке, поддиафрагмальном пространстве и т.д.). При перфорации кишки, гангрене органов брюшной полости экссудат гнилостный серо-грязного цвета, с хлопьями фибрина, зловонным гнилостным запахом и наличием большого количества газов, вышедших в брюшную полость из кишечника или образовавшихся при гнилостном разложении тканей, экссудата. При омертвении кишечника в связи с расстройством его кровообращения, экссудат вначале бывает геморрагического, а затем гнойно-геморрагического характера. Гнойно-воспалительный процесс висцеральный и париетальный листки брюшины. В связи со слабой выраженностью рыхлой клетчатки под висцеральным листком брюшины его воспаление быстро распространяется на глубжележащие ткани. При воспалительном процессе в брюшинном покрове желудка, кишечника гнойный процесс распространяется на мышечный и даже подслизистый слой, что может привести к перфорации органа. Морфологические изменения в стенке желудка и кишечника проявляются утолщением, отёчностью, расширением сосудов и кровоизлияниями в слизистой и серозной оболочках. Воспаление брюшины приводит к нарушению секреторной и моторной функций желудочно-кишечного тракта.
Зияние привратника и непрерывное затекание в желудок застойного разлагающегося содержимого кишечника, которым он переполняется, приводят к возникновению рвоты. Содержимое желудка и кишечника вследствие гнилостного распада приобретает тёмно-грязный оттенок и зловонный запах, подвергается брожению и содержит много микробов; всасываясь в кровь, оно усугубляет интоксикацию, вызванную воспалением брюшины. Токсины белковой природы, бактерии и продукты их жизнедеятельности, биогенные амины (гистамин, серотонин и др.), кинины вызывают глубокие изменения в метаболических процессах, их сдвиг в сторону катаболизма, нарушение микроциркуляции, регионарного кровообращения и центральной гемодинамики. Катаболические процессы, нарушение нормального питания сопровождаются большими затратами белка. Нарушения белкового обмена сопровождаются дефицитом азотистого баланса, гиповолемией, артериальной гипотензией, изменениями кислотно-основного состояния. Скопление жидкости в брюшной полости и потери её с рвотными массами приводят к нарушению водно-электролитного баланса (дефициту вне- и внутриклеточной жидкости и солей).
Нарушения гемодинамики характеризуется несоответствием между объёмом сосудистого русла и ОЦК, сопровождающееся снижением АД, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и кровоснабжения органов, изменения реологических свойств крови. Особое место в сложном симптомокомплексе гнойного перитонита занимают нарушения органного кровообращении (в лёгких, печени, почках и др.). Клинические проявления. Особенности обследования больного перитонитом. Больные перитонитом жалуются: Боли в животе Жажду Слабость Рвоту Одышку Боли постоянные, в начале заболевания могут быть различной локализации в зависимости от локализации процесса. Нарастают боли постепенно или появляются сразу и носят резкий характер («удар кинжалом»), как это бывает при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болей и их локализация определяются основным заболеванием (например, при остром холецистите они схваткообразного характера и локализованы в правом подреберье, при острой кишечной непроходимости - сильные, схваткообразные, при развитии перитонита и пареза кишечника их интенсивность уменьшается, но они становятся постоянными). Осмотр
При осмотре больных выявляют заострение черт лица, бледность, учащение дыхания. Пульс частый, наполнение его изменяется по мере нарастания перитонита, АД понижается, язык сухой, обложен налётом. Живот при осмотре в начале заболевания не изменён или умеренно вздут, выраженное вздутие отмечается при развившемся перитоните. В акте дыхания живот не участвует или одна его половина отстаёт в дыхании, определяется рёберный тип дыхания. При прободном перитоните в начале заболевания живот может быть втянут. Перистальтические кишечные шумы в токсической или терминальной фазе перитонита не выслушиваются. При перкуссии живота выявляют высокий тимпанический звук, в отлогих местах живота он укорочен вследствие скопления экссудата. При пальпации живота болезненность вначале определяется в области локализации источника перитонита, а затем распространяется на несколько областей, половину живота или на весь живот. Важный симптом перитонита - напряжение мышц брюшной стенки. Для определения этого симптома проводят нежную пальпацию обеими руками. Перемещая руки с лёгким нажатием на брюшную стенку, сравнивают состояние мышц: уплотнение, сопротивление стенки при пальпации указывают на их напряжение. Причиной напряжения мышц является рефлекторная защитная реакция брюшной стенки, обусловленная болью. К постоянным симптомам перитонита относится также положительный симптом Щёткина-Блюмберга: усиление болей в животе при сотрясении брюшины. Для выявления этого симптома осторожно надавливают на брюшную стенку пальцами и резко отдёргивают руку. Возникающее сотрясение брюшной стенки и брюшины приводит при наличии воспаления брюшины к усилению болей.
При лабораторном исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемию, СОЭ увеличена, в моче - белок, цилиндры. Рентген Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить свободный газ вследствие прободения полого органа, при развившемся парезе кишечника - вздутие кишечных петель и жидкость в них. Достоверные симптомы: Боли в животе, Болезненность при пальпации, Напряжение мышц брюшной стенки, Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Сухой язык, Учащение пульса, Высокую температуру тела, Несоответствие (отставание) пульса температуре тела, Лейкоцитоз со сдвигом влево, Свободного газа в брюшной полости. Непостоянные симптомы: Озноб Экссудация в брюшной полости Диарея Газ в брюшной полости Дизурические явления Лечение Гнойный перитонит считают показанием к экстренной операции. Задачами хирургического лечения являются: Устранение источника перитонита предусматривает удаление органа при его воспалении (например, аппендэктомия и др.), ушивание перфоративного отверстия при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. санация брюшной полости(удаление гнойного экссудата, излившегося в брюшную полость, содержимого органов желудочно-кишечного тракта при их перфорации или разрыве, электроотсоса или высушивании брюшной полости марлевыми салфетками.) дренирование брюшной полостидля введения антибактериальных препаратов и удаления экссудата Предоперационная подготовка должна быть краткой (не более 2 ч) и направленной на восстановление кровообращения, улучшение водноэлектролитного баланса организма, восстановление ОЦК. При общем перитоните лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Для борьбы с парезом желудочно-кишечного тракта необходима декомпрессия кишечника, проводят во время и до опеации.
Цель декомпрессии, продолжающейся после операции, - удалить кишечное содержимое, чтобы предупредить его всасывание и интоксикацию организма, а также уменьшить нарушение кровообращения и питания в растянутой газами стенке кишки. Дренирование и лаваж брюшной полости (перитонеальный диализ), дезинтоксикационная терапия способствуют окончательной ликвидации воспаления. Однако в тяжёлых случаях распространённого перитонита, при прогрессирующем его течении, приходится прибегать к повторной операции (релапаротомии) с целью санации брюшной полости.
3) дезинтоксикационную терапию. С этой целью вводят кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия, используют метод форсированного диуреза, средства экстракорпоральной дезтоксикации. 4) коррекцию обменных нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава крови, ОЦК); 5) восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Антибиотики широкого спектра действия применяют внутривенно в сочетании с внутрибрюшинным введением антибактериальных препаратов через дренажи с учётом чувствительности микрофлоры и соблюдением других правил антибиотикотерапии. В послеоперационном периоде до момента восстановления функций кишечника проводят полное парентеральное питание, а по мере их восстановления постепенно переходят на энтеральное питание. |