Модуль №5 - Патологическая анатомия. Модуль №5. 64. Острые гнойные заболевания кожи и ее дериватов (фурункул, карбункул, гидраденит). Клиника, стадии развития. Принципы лечения
 Скачать 1.2 Mb.
|
75. Сепсис как синдром проявления системной воспалительной реакции. Диагностика и современные принципы его лечения.Сепсис– это системная генерализованная реакция организма на инфекционный агент, протекающих виде острых или хронических инфекционных заболеваний, проявляющиеся системной воспалительной реакцией организма и дисфункцией жизненно важных органов. Классификация сепсиса По клиническому течению (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий). По локализации и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный (криптогенный), вторичный,). По характеру входных ворот (раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый и др.). По локализации первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, уросепсис, пупочный и др.). По этиологии (грамнегативный, грампозитивный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый и т. д.). По клинико-анотомическим признакам (септицемия, септикопиемия) По фазам клинического течения (напряженная, катаболическая, анаболическая, реабилитационная) По характеру реакции (гиперэргическая, нормэргическая, гипоэргическая) По клинической тяжести (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) Факторы развития сепсиса 1. Наличие первичного гнойного очага (входные ворота) 2. Микробный фактор (высоковирулентная микрофлора+ резистентность, стимуляция бак. продуктами высвобождения цитокинов макрофагами) 3. Реактивность организма (первичный и вторичный иммунодефициты) - дефекты защиты макроорганизма и клиренсных механизмов, диссеминация продуктов МО в РЭС Клиническая картина Клиническая картина сепсиса зависит от возбудителя, источника проникновения инфекции и состояния иммунитета. При наличии очага инфекции, или подозрении на него, или наличии инфекционного процесса диагноз сепсис формулируется при выявлении трех и более (для хирургических больных) симптомов системной восполительной реакции: Температура тела более 38 или менее 36ºС; Частота сердечнх сокращений более 90 ударов в минуту; Частота дыханий в минуту более 20; Количество лейкоцитов в периферической крови более 12000 в 1 мм3 или менее 4000 в 1 мм3 или наличие более 10% незрелых форм лейкоцитов. Лихорадка является главным диагностическим признаком сепсиса. Ее возникновение связывают с повышенным уровнем интерлейкина-1 и простагландина Е2. Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных сепсисом в острой фазе заболевания, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях. Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер поражений. Как правило, выделяют следующие виды острой органной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие. Здесь же необходимо отметить некоторые виды органных поражений, таких как поражение кожи как органа, иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Поражение дыхательной системы является практически обязательным у больных сепсисом. Гемодинамические нарушения вариабельны у больных сепсисом. Общеизвестная концепция о фазности гемодинамических изменений с переходом гипердинамической фазы, характерной для начала заболевания, в гиподинамическую фазу, характерную для более поздней стадии заболевания, претерпевает значительные изменения. Другими признаками органных нарушений могут быть снижение темпа диуреза или появление азотемии при присоединении почечной недостаточности, повышение уровня билирубина и гипертрансфераземия при печеночной недостаточности с увеличением размеров печени. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови является ранним и неблагоприятным прогностическим признаком поражения эндотелия и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, являющегося характерным признаком сепсиса и нуждающегося в коррекции только в стадии декомпенсации. Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться расстройствами поведения и сознания, которые в этой ситуации необходимо дифференцировать с бактериальными нейроинфекциями. Сепсис, вызываемый грамотрицательными микроорганизмами (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), встречается либо при наличии «крупных» входных ворот (в данном случаи в/в инъекции в асептических условиях), либо при резком подавлении иммунитета (наркомания и ВИЧ носительство). В диагностике этих форм сепсиса важнейшую роль играет бактериологический анализ — посев крови, мочи, мокроты, бактериоскопия выделений из ран и отпечатков раневых поверхностей. Одним из проявлений синегнойного сепсиса (иногда стафилококкового) становится некротическое кровоизлияние: высыпания (порой единичные) насыщенного темно-красного, почти черного цвета, окруженные темно-красным валом и приподнимающиеся над кожной поверхностью. Некротические кровоизлияния практически не поддаются обычным видам антибактериальной терапии из-за окружающего их плотного тромботического вала, но внутри этих образований существует активная патогенная флора. Клиническим признаком смены возбудителя на фоне текущего септического процесса служит изменение клинической картины болезни: на фоне прогрессирующего улучшения состояния внезапно поднимается температура тела, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и вновь обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг. Подобные изменения возможны и вследствие образования септикопиемической полости. Поэтому одновременно с поисками нового возбудителя необходимо всеми доступными средствами исключить наличие абсцесса внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс, карбункул почки и т. п.). Лечение САНАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ИММУНИЗАЦИЯ Терапия сепсиса должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность. Первичный гнойный очаг (входные ворота) при сепсисе играет не только пусковую, но и поддерживающую роль. Главными составляющими хирургической обработки гнойно-септического очага являются: 1) широкое вскрытие гнойника, радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с полноценной ревизией раны для выявления всех гнойных затеков, карманов, полостей, некротизированных тканей, парараневых затеков, флегмоны глубжележащих тканей; к радикальным операциям относится: Удаление органов и тканей, имеющих необратимые изменения, такие операции зачастую выполняются по жизненным показаниям, когда исчерпаны или бесперспективны другие способы санации гнойного очага; 2) использование современных методов физико-химического воздействия на раневую поверхность: - пульсирующая струя антисептиков; - создание отрицательного давления в ране для более эффективного удаления экссудата, а также стимуляции местного крово- и лимфообращения; - ультразвуковая кавитация раны для усиления ее санации, более полной эвакуации раневого отделяемого и тканевого детрита, а также для повышения эффективности местного антимикробного воздействия; - излучение лазера (СО2-, ND-YAG-лазер, а также аргоновый) для фотостерилизации раны, проведения некрэктомии и создания на поверхности здоровых тканей тонкого защитного коагуляционного струпа, существенно ограничивающего прогрессирование в ране воспалительного процесса; 3) дренирование гнойных ран с использованием активных систем, позволяющих в послеоперационном периоде осуществлять ирригацию раневой поверхности растворами антибактериальных препаратов, активно удалять экссудат и тканевой детрит. 4) пункция и дренирование гнойных полостей под контролем УЗИ и компьютерной томографии; 5) интенсивное местное лечение гнойной раны с учетом фазы воспалительного процесса. Важнейшую роль играет адекватная и своевременная антимикробная терапия. Кроме этиотропной терапии, патогенетическая терапия является очень важным компонентом комплексной терапии сепсиса, особенно при развитии осложнений. В случаях гемодинамических нарушений, которые являются признаком синдрома полиорганной недостаточности, соответствующие эффективные меры должны быть предприняты немедленно. Коррекция волемических нарушений – адекватное по объему и качеству внутривенное введение жидкостей – является самым первым шагом в данном направлении. После быстрого восполнения объема циркулирующей крови гипотензия может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае стандартной тактикой является точно дозируемое применение допамина, который в зависимости от дозы может проявлять альфа-адренергический, бета-адренергический и допаминергический эффект. Клинический эффект будет проявляться увеличением сердечного выброса (бета-адренергический эффект), тонуса периферических сосудов (альфа-адренергический эффект), увеличением кровообращения паренхиматозных органов, в первую очередь почек (допаминергический эффект). Применение альфа-адреномиметиков (адреналина) может потребоваться только в случае неэффективности высоких доз допамина с выраженной тахикардией либо в условиях тяжелого метаболического ацидоза. Дезинтоксикационная терапия включает использование гемодеза, введение солевых растворов. Эффективное дезинтаксикационное действие оказывает метод форсированного диуреза. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50 – 60 мл/кг в сутки с добавлением 400 мл гемодеза. Количество выделяемой мочи за сутки должно быть около 3 литров. Для усиления мочеотделения назначают лазикс, маннитол. Используют сорбционные методы детоксикации – гемо- и лимфосорбцию, плазмоферез. При трансфузионной терапии применяют растворы, корригирующие нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса (1% раствор хлорида натрия при алкалозе или 5% раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе), и белковые препараты: растворы аминокислот (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухая и нативная плазма крови. Для борьбы с анемией необходимы регулярные переливания свежеконсервированной крови. 77. Понятие о гангрене. Виды формы гангрены, их клиническое значение и лечение.Гангрена - одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа. Гангрена (от греч. gangraina – пожар) – некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, при этом ткани становятся серо-бурыми или черными, что связано с превращением кровяных пигментов в сульфид железа. Причиной гангрены могут быть как внешние, так и внутренние факторы, приводящие к тяжёлому нарушению кровообращения. К внешним факторам относят обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное нахождение жгута, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит. Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая артериальная непроходимость. Различают сухую и влажную гангрену. • Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции. • При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжёлой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зелёного или чёрного цвета, со зловонным запахом. При сухой гангрене мертвая ткань под воздействием воздуха высыхает, уплотняется, сморщивается, становится похожей на ткань мумий. Сухая гангрена возникает в тканях, бедных влагой. Таковы сухая гангрена конечностей при атеросклерозе и тромбозе ее артерии (атеросклеротическая гангрена), при отморожении или ожоге, пальцев – при болезни Рейно или вибрационной болезни, кожи – при инфекциях (сыпной тиф), сопровождающихся глубокими нарушениями трофики, и т. д. При влажной гангрене мертвая ткань подвергается действию гнилостных микроорганизмов (Вас. perfringens, fusiformis, putrificans, histolyticus, proteus и др.), набухает, становится отечной, издает зловонный запах. Влажная гангрена развивается чаще в тканях, богатых влагой. Ее возникновению способствуют расстройства кровообращения (венозный застой) и лимфообра-щения (лимфостаз, отек). Влажная гангрена встречается в легких, осложняя воспалительные процессы (пневмонии), в кишечнике при непроходимости брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия). У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корь) детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щек, промежности, которую называют номой. От сухой и влажной гангрены следует отличать анаэробную гангрену, представляющую собой самостоятельное инфекционное заболевание, которое вызывается группой определенных микроорганизмов (прежде всего Вас. perfringens). Она возникает чаще при огнестрельных и других ранениях, сопровождающихся массивной деструкцией мышц и размозжением костей. Как разновидность гангрены выделяют пролежни – омертвение поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани), подвергающихся давлению. Поэтому пролежни чаще появляются в области крестца, остистых отростков позвонков, большого вертела бедренной кости. По своему генезу это трофо-невротический некроз, который возникает обычно у тяжелобольных, страдающих сердечно-сосудистыми, онкологическими, инфекционными или нервными болезнями. Развитие гангрены вследствие острого прекращения кровообращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высыхает, появляется чёткая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится чёрной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно. При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжёлым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Характены высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой, с тёмно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отёчна, увеличена в объёме, ткани грязно-серые, со зловонным запахом. При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку. Лечение Лечение некроза зависит от вызвавшей его причины. Общие действия при лечении любого некроза - рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей. При некротомии проводят несколько параллельных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии, затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики , способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей. В результате уменьшается интоксикация организма.
Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля, ножниц (механическая некрэктомия), протеолитических ферментов (химическая некрэктомия), физических факторов - ультразвука, лазерных лучей (физическая некрэктомия). При прогрессирующей влажной гангрене следует выполнить высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демаркационная линия; ампутацию производят выше неё, в пределах здоровых тканей. |