Раны ожоги обморожения. 68. Термические ожоги этиология, классификация, способы определение площади ожогов Ожоги
 Скачать 70.99 Kb.
|
|
Периоды: 1)дореактивный(скрытый)-от нескольких часов до нескольких суток( до начала согревания или восстановления кровообращения). Первые жалобы покалывание и жжение в области поражения. Пораженные участки бледные(спазм периферических сосудов), холодные, плотные на ощупь,мало или полностью не чувствительны к боли, функция пострадавшего органа нарушена. В патогенезе основную роль играет спазм сосудов, гипоксия тканей, снижение температуры с развитием сначала стадии окоченения, затем стадии оледенения (кристаллизация воды в клетках и внеклеточной жидкости). 2) Реактивный период- начинается с началом согревания конечности и восстановления кровообращения. А)Ранний- проолжается 12 ч после начала отогревания(нарушение микроциркуляции,нарушения стенки сосудов, гиперкоагуляция, образование тромба) Б) поздний- сразу после раннего. Развитие некроттических изменений и инфекционных осложнений. Характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия. После согревания тканей до их обычной температуры в поврежденных участках появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отек. Наступают выраженные нарушения чувствительности- гиперестезии, парестезии(одеревенелости, мурашки). В течение первых суток трудно установить границы поражения. Степени отморожения по тяжести и глубине: 1и2 степени- поверхностные, 3 и 4 –глубокие. 1-степень: расстройство кровообращения без некротических изменений.Кожа бледная, мало чувствительна или вовсе не чувствительна. Жалобы- умеренные боли, чувство жжения. После согревания сильные боли, кожа становится гиперемированной, синюшной или багровой, отечной. Начинается шелушение кожи. Длительно сохраняется повышенная чувствительность к холоду в области отморожения. Характерен непродолжительный скрытый период(несколько часов) и быстрое полное восстановление к 5-6 дню. 2 степень-повреждение поверхностного слоя кожи, но ростковый не поврежден. Жалобы- кожный зуд, жжение, напряженность конечностей. Отслойка эпидермиса и образование пузырей, заполненных светлым желеобразным содержимым.При их вскрытии розовая поверхность сосочкового слоя. Вокруг нихотек тканей. Возможно повышение температуры, озноб. Раневые поверхности эпителизуются без развития грануляций и рубцов через 1,5-2 недели, при наличии фибринозного струпа через 2,5-4 недели. Сниженная чувствительность и синюшность кожи могут сохраняться долго. 3степень-отморожению подвергаются вся толща кожи, зона некроза достигает ПЖК. Жалобы- продолжительная боль, полное отсутствие чувствительности. Поражаются все слои кожи и даже подлежащие ткани. Могут формироваться геморрагические пузыри с последующим развитием некроза, либо ткани темнеют и гибнут к 8-12 суткам без образования пузырей.Под пузырями кожа багрово-синюшного цвета. Затем некротические участки кожи отторгаются с формированием гранулирующих ран и образуется рубец, если не пересадить кожу для закрытия дефекта. 4 степень- омертвение всех слоев тканей, включая кость и суставы. Кожа цианотична,иногда с коричневым или фиолетовым оттенком, появляются пузыри с темной жидкостью. Отек занимает площадь большую, чем зона некроза. Отмороженные участки темнеют, формируется некроз и линия демаркации. При небольшом объёме погибших тканей- сухой некроз, при значительном объеме- некроз по типу влажной гангрены. Лечение: Консервативное лечение Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Инфузионно-трансфузионные среды применяют с учётом периода поражения. В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют в\а и в\в инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: декстран + Маннитол + Натрия хлорид; спазмолитические средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора прокаина (в\а). Для профилактики тромбоза вводят гепарин натрия в дозе 20 000-30 000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде - первые 12 ч после отогревания конечности. При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия (Повидон + NaCl + KCL + CaCl2 + MgCl2 + Натрия гидрокарбонат), кристаллоидные растворы. Помимо в\а и в\в инфузии гепарина натрия, его вводят п\к по 5000 ЕД каждые 6 ч. В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные средства, компоненты крови, иммунологические препараты, смеси для парентерального питания, антибиотики, бактериофаги, химические антисептики. Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку, обрабатывают кожу спиртом и накладывают мазевую повязку с антисептическим средством. При отморожениях I и II степени лечение консервативное, оно заключается в смене повязок через каждые 2-3 дня. Возникшие при отморожении II степени пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении - удалить содержимое пузыря и отслоившийся эпидермис. После удаления пузырей накладывают повязку с антисептическим препаратом. При отморожениях III степени лечение в основном консервативное, оно заключается в смене повязок с антисептическими средствами, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших её размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке кожи. При отморожениях IV степени консервативное лечение (антисептические средства для профилактики инфицирования ран) является этапом подготовки к хирургическому лечению. Хирургическое лечение Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют некротомию - рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию: раннюю (в первые сутки) - при гангрене и угрозе сепсиса, отсроченную - спустя 15-30 дней после травмы; ампутацию конечности - удаление поражённого сегмента проксимальнее демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции - пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функций культи, устранение косметических дефектов. Местное лечение отморожений IV степени проводят поэтапно: некротомия, некрэктомия и ампутация. Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают некротизированные ткани до кости. Обезболивания не требуется, так как чувствительность утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу лечения гнойных ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отёк окружающих тканей и гиперемия кожи, чётко определяется демаркационная линия. Через 7-10 дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии. Спустя 2-3 нед после некрэктомии выполняют ампутацию конечности в функционально выгодном положении конечности. 73.Профилактика местной и общей острой холодовой травмы Профилактика холодовой травмы заключается в выполнении следующих рекомендаций: 1. Перед выходом из дома в холодное время года посмотрите на показания термометра или прослушайте прогноз погоды и оденьтесь в соответствии с температурой воздуха. Учитывайте скорость ветра и влажность воздуха. 2. Ваша одежда и обувь должны быть функциональными. Слишком свободная или слишком тесная обувь и одежда ускоряют наступление холодовой травмы. Одевайтесь как "капуста", чтобы между слоями одежды всегда была прослойка воздуха, отлично удерживающая тепло. Верхняя одежда обязательно непромокаемой. 3. Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант - варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. 4. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте кремом. 5. Всегда одевайтесь по сезону и в соответствии с погодными условиями. Если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль. 6. Не носите на морозе металлических украшений - колец, серёжек, т.к. металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно его"прилипание" к коже. Кроме того, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови.старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом на морозе. 7. Не мочите кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. 8. Не принимайте алкоголь в качестве согревающего средства при пребывании на холоде. Алкоголь, даже в незначительных дозах расширяет сосуды мелкого и среднего калибра, способствуя потере тепла. Нарушается мобилизация энергоресурсов за счет снижения уровня глюкозы крови при принятии алкоголя. Значительные дозы алкоголя вызывают общую анестезию, эйфорию, не позволяя человеку вовремя почувствовать замерзание и критически отнестись к опасности переохлаждения. 9. Помните, что чрезмерная физическая нагрузка перед выходом на холод способствует быстрому истощению энергетических ресурсов организма и потере тепла в связи с расширением сосудов и повышенным потоотделением, что ускоряет наступление холодовой травмы. В таких ситуациях перед выходом на улицу рекомендуется выпить сладкий чай и покушать. 74. Неотложная помощь при острой местной и общей холодовой травме. Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, раздеть. Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью закрывают всю конечность. В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал (пальто, одеяло). В условиях клиники можно применить метод активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Пораженную конечность предварительно осторожно растирают сухой, желательно, шерстяной тканью. Согревание начинают с температуры воды в 18 °С, поднимая ее до 35 °С в течение 10-15 мин. Возникновение болевого синдрома и быстрое его окончание во время проведения данной процедуры является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения I, максимум, II степени. После купирования болевого синдрома и окончания согревания накладывают повязку с вазелином, мазью Вишневского. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на глубокое отморожение III-IV степени и является бесспорным показанием для госпитализации пострадавшего. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия. Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство. Для купирования болевого синдрома используются наркотики в общепринятых дозах. 75.Раны: определение, этиология, классификация, клиника. Рана – механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек с повреждением глубинных тканей. Основные признаки раны: боль – наиболее выражена в местах с наибольшим количеством нервных окончаний (кончиках пальцев, надкостница, плевра). кровотечение – абсолютный признак раны. Наиболее выражено в тканях с хорошим кровоснабжением голова, шея, кисть, кавернозные тела. зияние – расхождение краев раны. Зависит от размеров раны. нарушение функции пораженной зоны тела. Воспаление: отек краев, гиперемия, увел температуры вокруг Снижение ОЦК, анемия Общие воспалит реакции: лихорадка, интокс, метаболич ацидоз, лейкоцитоз влево, сепсис мб Возникают три зоны повреждения: раневого канала, прямого травматического некроза, молекулярного сотрясения Небольшой диаметр входного отверстия затрудняет доступ кислорода, что благоприятно для развития анаэробной инфекции. По происхождению: Операционные(преднамеренные) – наносятся преднамеренно в асептических условиях (с применением анестезии, хорошим гемостазом, наложением швов). Случайные – все считаются первично инфицированными, осложняются кровотечением, могут привести к смерти. В зависимости от вида ранящего предмета: Резанные – наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва). Края раны ровные, зияют, имеют большую глубину, кровотечение обильное. Опасны из-за повреждения кровеносных сосудов, нервов, полых органов. Колотые– наносятся острым и длинным предметом (игла, шило, гвоздь). Маленький диаметр наружного повреждения и глубокий и узкий раневой канал.Наружного кровотечения нет, но кровь скапливается в тканях, полостях, образуя гематомы. Рубленые– наносятся острым, тяжелым предметом (топор, сабля). Обширное повреждение поверхностных и глубоколежащих тканей с развитием некрозов. Выражен болевой синдром. Часто сопровождаются повреждение костей. Края имеют размозжённый характер. Ушибленные, рваные, размозженные– наносятся тупым предметом (молоток, камень). Выражен болевой синдром. Края ран – неровные, размозжены, легко инфицируются. Размозженные ткани – благоприятная среда для размножения микробов, поэтому эти раны осложняются развитием инфекций. Укушенные– возникают от укуса животного или человека. Загрязнены вирулентной микрофлорой ротовой полости с развитием некрозов. Огнестрельные–в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов.предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения. По степени инфицированности: Асептические– наносятся в операционной. Свеже инфицированные - все случайные, т.к с поверхности кожи микробы попадают в рану. Гнойные– в которых развивается инфекционный процесс. По отношению к полостям: Непроникающие– барьерная перегородка полости не повреждена (брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка, синовиальная оболочка сустава). Проникающие– барьерная перегородка нарушена, могут быть повреждения внутренних органов. По сложности: Простые– повреждается кожа, ПЖК, мышцы. Сложные– повреждаются внутренние органы, кости. Вид раневого канала При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении раневой канал не имеет выходного отверстия и заканчивается в тканях. Сквозное ранение имеет 2 отверстия: входное и выходное, последнее имеет большую площадь разрушения тканей. 76. Раневой процесс: определение, стадии, виды заживления ран. I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой. Период сосудистых изменений. В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой её части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей, что является основным внешним проявлением воспаления. Активное участие в этой фазе принимают простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилатирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома. Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны. Период очищения раны от некротических тканей. В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3 сут - лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа. |