Раны ожоги обморожения. 68. Термические ожоги этиология, классификация, способы определение площади ожогов Ожоги
 Скачать 70.99 Kb.
|
|
68. Термические ожоги: этиология, классификация, способы определение площади ожогов Ожоги - это повреждения тканей, вызванные воздействием термической энергии. Термические ожоги возникают в результате действия пламени, раскаленных металлов, пара, горящих газов или жидкостей, горячей жидкости, лучистой энергии. Чаще всего поражактся кожа, но могут быть поражены и дыхательные пути. При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов. Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50С и выше. Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100С ожога сухим воздухом обычно не происходит (в сауне), а кипяток вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги. Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёзнее повреждения. Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога. Патогенез. При поверхностных ожогах, занимающих 10-12 % площади тела, или глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела, процесс у взрослых протекает преимущественно как местное поражение; при более распространенных поражениях наблюдаются различные нарушения функций органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. По глубине поражения: I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отёком кожи. II степень - повреждение всего эпителия до росткового слоя с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. III степень –поражение дермы: - Шастепень - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; - Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с ростковым слоем с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей). По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги. По площади поражения: 1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела. 2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. голова и шея — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, каждая рука — по 9%, каждая нога — по 18%, промежность — 1%. 3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток 69. Клиника и местное лечение термических ожогов. Разделяют ожоги поверхностные (I, II, Ша степени) и глубокие (Шб и IV степени). Прежде всего, это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения: I степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей; Ша степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; Шб степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей. В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (I, II, Ша степени) болевая чувствительность сохранена, при глубоких (Шб, IV) - отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи. 1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 недель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим поражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анурия, уремия.Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прогностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синегнойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, лихорадкой, анемией, истощением больных, падает иммунитет. 4 стадия - стадия восстановления. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано. Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз, обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств. Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь, плазма, полиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал. В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих недостатков лишён открытый метод лечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность ВБИ. Поверхностные ожоги II и Ша степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3-4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики или антисептические средства (0,5% нитрофураловой мазью). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому. При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7-12 дней, Ша степени - к концу 3-4-й недели после ожога. При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней, по типу влажного или сухого некроза. В первом случае отмечаются распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7-10-х суток с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4-5-й неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7-10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс, применения УФ-облучения, обработки 1-5% раствором перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолитические ферменты, 40-50% салициловую или бензойную кислоту. Хирургическое лечение Хирургическое лечение состоит из ряда операций: некротомии и некрэктомии, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций. Некрэктомию производят при глубоких ожогах, осуществляют её в возможно более ранние сроки (1-3-и сутки), но после выведения больного из состояния шока. Обширные некрэктомии лучше производить на 4-7-е сутки, в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25-30% поверхности тела. Показания для ранней некрэктомии: 1) глубокие ожоги 10-20% тела, когда можно одномоментно выполнить аутодермопластику; 2) ожоги кисти, когда необходимо предупредить образование грубых рубцов, нарушающих функционирование кисти; 3) пожилой возраст больных (для предупреждения развития инфекции и более быстрой активизации больных). Аутодермопластика - единственный способ лечения глубоких ожогов (IIIб-IV степени). Для аутодермопластики используют расщеплённый лоскут кожи (дерматомная пластика), полнослойный лоскут кожи, лоскут на питающей сосудистой ножке, мигрирующим стеблем (по Филатову). Трансплантат берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома. Аутодермопластику производят под местной или общей анестезией. 70. Ожоговая болезнь: определение, этиология, классификация, клиника ,лечение. Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%. В течении ожоговой болезни выделяют: I - ожоговый шок; II - острая ожоговая токсемия; III - септикотоксемия; IV - реконвалесценция. Ожоговый шок Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря, расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие плазмопотери и депонирования крови, и её гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни. Острая ожоговая токсемия Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведёт к восстановлению гемодинамических показателей и к выраженной интоксикации, о чём свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и почек, повышение температуры. Септикотоксемия Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов. Период реконвалесценции Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учёте. ЛЕЧЕНИЕ В ПРЕДЫДУЩЕМ ВОПРОСЕ 71. Холодовая травма: определение, этиология, классификация Холодовая травма — травма, основным повреждающим фактором которого является действие низкой температуры (холода) на организм в целом или локально. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ К факторам вызывающим холодовую травму можно отнести: высокая влажность воздуха сильный ветер низкая температура окружающей среды и др. К факторам способствующим к развитию травмы относятся: плохое кровообращение в пораженных холодом участках организма (варикозное расширение вен, заболевания ССС, неподвижное положение, тесная обувь) сниженная устойчивость к низким температурам (ранее перенесенные термические поражения, травмы) сниженная резистентность организма (усталость, авитаминоз, нарушение метаболизма, истощение) зачастую причиной является длительное пребывание на морозе лиц в состоянии алкогольного опьянения. Холодовые травмы можно разделить на местные и общие: при местных травмах повреждения локализуются в одной или нескольких частях тела, а при общих поражается весь организм. В зависимости от глубины поражения тканей холодовые травмы могут быть классифицированы как поверхностные или глубокие. Поверхностные отморожения диагностируются, если от воздействия холода пострадали кожные покровы и подкожные ткани. Глубокие отморожения характеризуются поражением сухожилий, мышц, нервов и даже костей. В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания). См вопр 72 Клиника общего охлаждения зависит от длительности пребывания на холоде, скорости и уровня падения температуры тела. Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела до 35-33 °С, ознобом, бледностью кожного покрова, появлением «гусиной кожи». Речь замедлена, слабость, сонливость, урежение пульса при нормальном или слегка сниженном АД, дыхание нормальное. При общем охлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) температура тела снижается до 29-27 °С, кожный покров холодный на ощупь, бледный или синюшный. Резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен. Дыхание становится редким (8-12 в минуту). АД понижено до 80-60 мм рт.ст. Тяжелая степень (судорожная стадия). Сознание отсутствует, мышечная ригидность, судорожное сокращение жевательных мышц. Пульс редкий (менее 34-32 уд./мин), слабого наполнения, АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в минуту), поверхностное. Зрачки сужены, возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание. При снижении ректальной температуры тела до 24-20 °С наступает смерть. Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмония, склонная к абсцедированию. Общее охлаждение нередко может сочетаться с местным холодовым поражением - отморожением. 72.Отморожения :определение, классификация, клиника, лечение. Отморожение-острое местное повреждение тканей,вызванное действием низких температур. Отягощающие факторы: 1)погодные условия- повышенная влажность и ветер, эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие свойства одежды и обуви. 2)Состояние теплоизоляции конечности- сдавление тесной обувью, долгое сжимание оружия, рычагов управления могут привести к отморожениям. 3) Снижение общей резистентности организма- при массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функции ССС, физическом утомлении отморожения возникают чаще. Злоупотребление алкоголем и алиментарное истощение тоже способствуют отморожениям.4) Местные нарушения в тканях- облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей. |