7-8 кредит, Байназарова Ф.С. 9024 СМ. 78 кредит. Байназарова Ф. С
 Скачать 25.48 Kb.
|
|
7-8 кредит. Байназарова Ф.С. Сахарный диабет. Влияние на течение беременности и плод. Осложнения. Тактика ведения, сроки и методы родоразрешения. Лечебные мероприятия. Сахарный диабет (СД) – это группа обменных заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Делится на : СД 1 типа, СД 2 типа, гестационный СД. Влияние СД на течение беременности. В основном у беременных СД 2 и гест СД протекает бессиптомно. Гипергликемия при беременности особенно в 1 триместр способствует ВПР у плода. Это связано с тем что 1 триместр у плода нет собственного инсулина, из-за этого возникают нарушения в развитии жизненно-важных органов плода. Наиболее часто аномалии развития поражают центральную нервную систему, сердце, мочеполовые органы, позвоночник, органы желудочно-кишечного тракта, конечности и челюсти. Беременность значительно повышает риск развития диабетического кетоацидоза, поскольку на протяжении всего периода гестации потребность в инсулине почти постоянно повышается. Отсутствие адекватной коррекции дозировок инсулина является причиной инсулиновой недостаточности и ДКА как крайней степени ее проявления. Возникновение ДКА, особенно на ранних сроках беременности, значительно повышает частоту формирования врожденных пороков развития. У беременных с СД более часто развиваются инфекции МВП (16%), вульвовагиниты, что способствует развитию самопроизвольного аборта, внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов. В 2 раза чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена выявляется бессимптомная бактериурия. У беременных с СД значительно часто возникают акушерские осложнения, такие как слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз, что обусловлено высокой частотой макросомии, многоводия, гестоза. При сопутствующем СД значительно более часто, чем у здоровых женщин возникает необходимость в проведении кесарева сечения, в том числе экстренного, что сопровождается повышенным риском развития операционных и послеоперационных осложнений. Новорожденные от женщин с СД отличаются по внешнему виду: их характеризует большая масса тела в сочетании с функциональной незрелостью. Внешне новорожденный имеет кушингоидный облик за счет увеличенного отложения жира, преимущественно в верхней части тела (лицо, плечевой пояс). У новорожденных повышен риск инфицирования, в том числе во внутриутробном периоде, что связано с более высокой частотой инфекций у беременных с СД Ведение беременных с СД: Диетотерапия; физическая активность; обучение и самоконтроль; сахароснижающие препараты. Диета. Рациональное питание. Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию. Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40% 7 В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию. Физическая нагрузка – женщины с СД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день) Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Инсулинотерапия СД После постановки диагноза СД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны. Показания к инсулинотерапии: Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ Если СД выявлен впервые во время беременности, беременная подлежит госпитализацию во время беременности 3 раза. Первая госпитализация до 12 недель, вторая 24-28 недель, третья госпитализация 36-38 нед. Показания для прерывания беременности при туберкулезе. Вопрос о сохранении или прерывании беременности решают совместно врач-фтизиатр и акушер-гинеколог. Необходимо учитывать: желание женщины иметь детей, полноценность беременности, срок беременности, акушерский анамнез (наличие живых, здоровых детей) , активность, характер, клиническую форму и фазу туберкулезного процесса, перспективы лечения, результаты проводимой терапии, переносимость антибактериальных препаратов. Искусственный аборт рекомендуется в основном больным, страдающим бациллярными, далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада), у которых наиболее часто возникает обострение туберкулезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. Абсолютные противопоказания: - Фиброзно – кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез (прогрессирующее течение) - Легочно – сердечная недостаточность у больных туберкулезом органов дыхания • Сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированной бронхиальной астмой, ХОБЛ, сахарным диабетом, ХПН, сердечно – сосудистой патологией) - Состояние после перенесенных хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких с декомпенсацией. Относительные показания к прерыванию беременности: - Туберкулезный менингит - Милиарный туберкулез - Лекарственно – устойчивые формы туберкулеза - Казеозная пневмония Внутрипеченочный холестаз. Показания для консультации других специалистов. Лечение на амбулаторном этапе. Показания для родоразрешения. Внутрипеченочный холестаз беременных – доброкачественный холестаз неясной этологии, возникающий во втором и третьем триместрах (чаще после 30 недели), очень редко в первом триместре и характеризующийся зудом. В клинике он проявляется симптомами: зуд, который ощущается на любых участках, чаще на подошвах и ладонях, особенно в ночное время, желтуха. В диагностике проводится лабораторные методы исследования: ОАК+тромбоциты; БАК: ЩФ, ГГТП, альбумин; МНО; инструментальные методы исследования: УЗИ ОБП. Показания для консультации других специалистов: консультация дерматолога с целью исключения дерматита; консультация гематолога с целью исключения гемолитической анемии; консультация хирурга с целью исключения ЖКБ; консультация инфекциониста с целью исключения В Лечение на амбулаторном этапе УДХК 1 г/сутки; холестирамин 10-12 г/сутки (менее эффективен, применять с осторожностью, может вызвать коагулопатию у новорожденного) сапплементация жирорастворимыми витаминами A, D, E и K, особенно при назначении холестирамина. Нужно мониторировать беременную амбулаторно сдав анализы на ОАК+тромбоциты; БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, МНО не реже 1 раз в неделю; эффективность определяется в основном по клиническим проявлением, уменьшением зуда. Нормализация лабораторных показателей. Целесообразно родоразрешения после 37 недель (при отсутствии акушерских показаний к более раннему родоразрешению). В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Составьте клинический случай из вашей практики у беременной с ЭГЗ (в произвольной форме, с данными анамнеза, лабораторными, инструментальными), распишите диагностику, лечение и тактику ведения этой пациентки. На консультацию к терапевту пришла беременная 11 недель, больной 32 лет с жалобами на слабость, сухость во рту. В анамнезе беременность 3-я. ОАА(кесарево сечение 4 года назад). При осмотре кожные покровы физиологической окраски, пульс 82 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. При исследовании периферической крови гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель − 0,9, лейк 6.6, СОЭ 11. БАК: глюкоза 11.6, гликозир гем 7.9. ОАМ в пределах нормы. Диагноз, тактика Диагноз: Впервые выявленный СД. Гестационный СД? Экстренная госпитализация в эндокринологическое отделение в целях дообследования и лечения. Задача № 1 Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Беременность 27 недель. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. Обоснование: интоксикационный синдром(пов темп 38, кожа горяч, пульс 92, озноб, головная боль), болевой синдром(боли в поясн обл справа) лабораторные изменения( моча мутная, удельный вес 1017, белок 0,066 г/л, лейкоциты сплошь в поле зрения) Напишите принципы лечения данной патологии и этой больной. Дообследование: ОАК, БАК(креат, мочевина, белок), бак посев мочи, чувствит на антибиотик, УЗИ почек. Лечение: антибактериальные препараты(цефалоспорины, пенициллины,нитрофураны,фосфонов.кислота) При пов темп выше 38.5 парацетамол, ибупрофен. В данном случай при остром пиелонефрите госпитализация в стационар: противовоспалительная терапия и анальгетики по показаниям, цефтазидим 1 гр 3 раза в день №7 Задача № 2 Какие методы диагностики нужно применить для постановки клинического диагноза. ОАК, ОАМ, определение ТФН ЭКГ, ЭХОКС КТ грудной клетки. МРТ сердца Перечислите круг заболеваний с которыми необходимо дифференцировать данное состояние, и проведите дифференциальную диагностику с двумя из них. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Митральная недостаточность. При существенной митральной регургитации так же, как и при митральном стенозе, может выслушиваться выраженный диастолический шум на верхушке. Однако этот шум начинается чуть позже, по сравнению со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Помимо этого у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана при физикальном обследовании, рентгенографии и электрокардиографии часто выявляются отчетливые признаки увеличения правого желудочка. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия представляет собой порок, который очень редко встречается в отсутствие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, но по своим многим проявлениям может быть похож на последний. При наличии поражений других клапанов сердца или при возникновении подозрений на их наличие, для выявления стеноза левого атриовентрикулярного отверстия следует использовать эхокардиографию . Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Ревматическая болезнь сердца. Состояние после митральной комиссуротомии. Рестеноз. Сложный митральный порок. ХСН 2 А ст. ОАА. Обоснование: в анамнезе ревмокардит, оперативное лечение сердца. ХСН 2А- одышка и сердцебиение при физ.нагрузке. ОАА( 3 мед аборта) Тактика ведения и лечения беременной. Лечение стационарное. Препараты: бициллин-5, сердечные гликозиды, мочегонные препараты, пенициллин. Родоразрешение: плановое кесарево сечение. Назовите противопоказания к вынашиванию беременности с пороками сердца. комбинированные и сочетанные пороки пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца - аортальные пороки - выраженная недостаточность митрального клапана пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца: - трикуспидальный -митрально-трикуспидальный - митральный стеноз пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом пороки с легочной гипертензией 2-3 степени пороки с тахиаритмией - частые приступы пароксизмальной тахикардии - мерцательная аритмия дефект межжелудочковой перегородки стеноз легочных артерий стеноз аорты Задача № 3 Какие методы диагностики нужно применить для постановки клинического диагноза. БАК(железо, ферритин ЖССкрови, фолаты, АЛТ, АСТ бил) ОАМ Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Беременность 27 недель. Анемия средней степени тяжести. ОАА. Обоснование: симптомы( асетнический синдром(головокружение, слабость, бледная) тахикардия, в ОАК гем 82. Тактика ведения и лечения беременной. Обследование: БАК(железо, ферритин ЖССкрови, АЛТ, АСТ бил) ОАМ, При средней степени анемии: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца Препараты железа(тардиферон, феррум лек, сорбифер) Фолиевая кислота 0.4 1 раз в день Рациональное питание при данной патологии. Женщине необходимо в достаточных количествах употреблять мясо. Именно из него всасывается больше железа (около 6%), тогда как из растительной пищи не более 0,2 %. Очень важно, чтобы диета содержала белок, кальций и железо. Продукты, которые необходимо употреблять: рыба отварная, отварное или запеченое мясо, говяжья печень, тушеные овощи, отвар шиповника, сыр, яйца. Беременным необходим достаточный сон и регулярные прогулки на свежем воздухе. Для улучшения усвоения железа важно употреблять железосодержащие продукты совместно с продуктами, богатыми медью (гречка, овсянка, инжир) и аскорбиновой кислотой (болгарский перец, шиповник, черная смородина). Нельзя запивать железосодержащие блюда молоком или чаем, так как всасывание железа сразу снижается в 2 раза. Полезно запивать такие блюда овощными и фруктовыми соками, содержащими аскорбиновую кислоту, медь и органические кислоты, улучшающие тем самым усвоение железа. |