лекция 7 микроба. 7. Вирусы гриппа. Герпесвирусы
 Скачать 36.77 Kb.
|
|
7. Вирусы гриппа. Герпес-вирусы Подготовила доцент Сыщикова О.В. Вы должны завершить лекцию за 1 ч. 20 мин.. К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных. 1 Вирусы гриппа. Герпес-вирусы ПЛАН 1. Исторический очерк 2. Классификация и характеристика возбудителя а) таксономия б) строение вируса в) антигенные свойства г) резистентность возбудителя в окружающей среде 3. Патогенез (пути и механизм заражения) 4. Микробиологическая диагностика 5. Профилактика и противоэпидемические мероприятия ВИРУСЫ ГРИППА I. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Грипп (от старофранц. Grippe – схватывать, царапать) – острое инфекционное вирусное заболевание человека, с воздушно-капельным путем передачи, характеризующееся поражением респираторного тракта, лихорадкой, общей интоксикацией, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Имеет склонность к эпидемическому и пандемическому распространению. Впервые симптомы болезни описали Гиппократ и Тит Ливий в 412 г. до н.э. Название болезни было дано в XVIII веке французским врачом Бруссе. В Италии эта болезнь получила название инфлюэнца (influenza di freddo – влияние холода). Вирус гриппа был открыт в 1931 г. английским ветеринаром Р. Шоупом, который выделил его от больных свиней. В 1933 г. английскими вирусологами У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лейдлоу было подтверждено это открытие, путем заражения хорьков носоглоточными смывами больного гриппом. Позже этот вирус был отнесен к типу А. В России вирус гриппа типа А впервые выделили Л.А. Смородинцев в 1936 г. в Ленинграде и Л.А. Зильбер в Москве. В. 1940 г. Т. Френсис и Т. Меджил открыли вирус гриппа типа В. В 1947 г. Р. Тейлор выделил вирусы гриппа типа С. За последние 120 лет отмечены несколько пандемий гриппа: 1889, 1918, 1957, 1968 и 1977 г.г. Самой необычной по масштабам и последствиям была пандемия 1918 г., грипп тогда назвали «испанкой». Такое название грипп приобрел из-за того, что Испания первой испытала сильную вспышку этой болезни (было заражено 8 млн человек или 39% ее населения). По другим источникам, место появления её точно установить пока невозможно, но, скорее всего, Испания не была первичным эпидемическим очагом. За 18 месяцев пандемии во всем мире испанкой было заражено около 550 млн человек, или 29,5% населения планеты. Умерло приблизительно 50-100 млн человек или 2,7-5,3% населения Земли, что позволяет считать эту эпидемию одной из наиболее масштабных катастроф в истории человечества. Таким образом, летальность среди заражённых составила 10-20%. По оценкам ВОЗ, в настоящее время от всех вариантов вируса гриппа во время сезонных эпидемий в мире ежегодно умирают от 250 до 500 тыс. человек (большинство из них старше 65 лет), в некоторые годы число смертей может достигать миллиона. II. Классификация и характеристика возбудителя Таксономия Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов (Orthomyxoviridae, от греч, orthos – прямой, правильный, туха – слизь). Семейство включает в себя 5 родов: к трем из которых, принадлежат вирусы гриппа – Influenzavirus A, Influenzavirus В и Influenzavirus С. Тип вируса А делится по гемагглютинину (Н-антиген) на 13 подтипов или штаммов, а по нейраминидазе (N-антиген) – на 10. По рекомендации ВОЗ, обозначение штаммов вируса А включает 6 позиций: - тип вируса - естественный хозяин (если он не человек) - географическое распространение (место выделения) - лабораторный номер штамма - год выделения вируса (последние две цифры) - антигенная характеристика Например: А/Гонконг/1/68 (H3N2) или А/свинья/Висконсин/1/84 (H1N1) Строение вируса Вирионы вируса гриппа представляют собой либо сферические частицы диаметром 80-120 нм, либо филаментозные образования (палочковидная и нитевидная форма) того же диаметра с различной длиной (до 4 мкм). Химический состав вирионов гриппа не может быть определен абсолютно точно, т.к. вирусная популяция гетерогенна. Кроме этого, состав вирусной частицы в некоторой степени определяется клеткой-хозяином. Однако приблизительный химический состав был определен: 0,8-1,1% РНК, 70-75% белка, 20-24% липидов, 5-8% углеводов. Нуклеокапсид организован по типу спиральной симметрии и содержит однонитевую сегментированную минус-нитевую РНК (грипп А и В 8 сегментов, грипп С – 7). Суперкапсид образован липидным бислоем, который пронизывают гликопротеиновые шипы (спикулы), определяющие гемагглютинирующую (Н) либо нейраминидазную (N) активность у вирусов типа А и В, однако вирус гриппа типа С не имеет нейраминидазы. Гемагглютинин обусловливает проникновение вирусов в клетки в результате слияния с мембраной клетки и мембранами лизосом. Aнтитела к нему обеспечивают защитный эффект. Нейраминидаза распознаёт и взаимодействует с рецепторами, содержащими N-ацетилнейраминовую кислоту, то есть приводит к проникновению вируса, а также, отщепляя нейраминовую кислоту от дочерних вирионов и клеточной мембраны, к выходу вирусов из клеток. Семь сегментов вирусного генома кодируют структурные белки, восьмой – неструктурные белки NS1 и NS2, существующие только в инфицированных клетках. Основные из них – матриксный (М1) и нуклеопротеидный (NP) белки. В меньших количествах присутствуют внутренние белки (Р1, Р2, Р3), участвующие в этапах транскрипции и репликации вируса. М1-белок играет важную роль в морфогенезе вирусов и защищает геном, окружая нуклеокапсид. Белок NP выполняет регуляторные и структурные функции. Внутренние белки являются ферментами: Р1 – транскриптаза, Р2 – эндонуклеаза, Р3 – репликаза. Антигенные свойства Внутренние компоненты вириона (рибонуклеопротеид, мембранный [матричный] белок) – антигенно стабильны и типоспецифичны. Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Внутренние сердцевидные антигены являются типоспецифическими, на основании чего вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С, поверхностные представлены гемагглютинином и нейраминидазой. Гемагглютинин – основной специфический антиген, вызывающий образование вируснейтрализующих антител и обеспечивающий адсорбцию вируса на клетках, в том числе эритроцитах человека и животных, в результате чего происходит их склеивание. Нейраминидаза отщепляет сиаловую (нейраминовую) кислоту, обеспечивая проникновение вируса в клетку и выход из нее размножившихся вирионов. Структура поверхностных антигенов вирусов гриппа А постоянно изменяется, причем изменения гемагглютинина и нейраминидазы происходят независимо друг от друга. Вирус гриппа В более стабилен, хотя все же имеет несколько разновидностей. Наиболее стабильной антигенной структурой обладает вирус гриппа С. Изменчивость вирусов гриппа А, приводящая к образованию все новых антигенных вариантов, объясняется двумя процессами, которые получили названия «антигенный дрейф» и «антигенный шифт» или, как его еще называют, значительный антигенный сдвиг. Дрейф – постоянно осуществляющиеся незначительные изменения Н- и N-антигенов в результате точечных мутаций в генах, приводящие к возникновению новых антигенных вариантов вируса. Как правило такие изменения происходят каждый год и в результате возникают эпидемии. Шифт (скачок) – редко встречающиеся значительные изменения Н- и N-антигенов в результате рекомбинаций, приводящие к появлению новых подтипов вируса. Таким образом через нерегулярные интервалы времени (10-40 лет) появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции. В настоящее время механизм образования новых штаммов вирусов гриппа окончательно не ясен. Одна из существующих теорий основана на рекомбинации генов вируса гриппа животных (птиц, свиней) и человека, не имеющему к нему готовых факторов защиты – клеточного и гуморального иммунитета. В результате развиваются пандемии во всех возрастных группах, которые тем тяжелее, чем сильнее изменился вирус. Резистентность возбудителя в окружающей среде В окружающей среде устойчивость вирусов гриппа невелика. Они термолабильны (чувствительны к высоким температурам). При 56-60°С теряют инфекционность в течение нескольких минут, однако могут некоторое время сохраняться при низких температурах – в течение недели не погибают при температуре около 4°С. Также чувствительны к УФ-облучению, жирорастворителям и к табельным дезинфектантам. III. Патогенез (пути и механизм заражения) Обычно входные ворота инфекции – это верхние дыхательные пути, но вирус, передающийся воздушно-капельным путем, может проникнуть сразу в альвеолы, что вызывает развитие пневмонии. Первичная репродукция вирусов происходит в клетках цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Инфицированные клетки начинают вырабатывать интерферон, оказывающий неспецифическое противовирусное действие. Развиваются воспаление, отек, набухание базальной мембраны, происходит десквамация клеток поверхностного эпителия. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус гриппа А проникает в кровоток и вызывает виремию. Всасывание продуктов распада клеток также оказывает токсическое и сенсибилизирующее действие на организм. Вирус активирует систему протеолиза и вызывает повреждение эндотелия капилляров. Это повышает проницаемость сосудов и серозных оболочек, что вызывает геморрагии и нарушение гемодинамики с расстройствами микроциркуляции. При гриппе также развивается транзиторный вторичный иммунодефицит, что предрасполагает к развитию вторичной бактериальной инфекции. Жизненный цикл вирусов гриппа следующий: - адсорбция на рецепторах чувствительных клеток, содержащих сиаловую кислоту, с помощью гемагглютининов - проникновение в клетку путем рецепторного эндоцитоза - депротеинизация: освобождается от суперкапсида и капсидных белков - эклипс-фаза: репликация нуклеиновых кислот в ядре и синтез вирусных белков в цитоплазме на рибосомах - сборка нуклеокапсида на внутренней поверхности клеточной мембраны в цитоплазме клетки - выход из клетки путем экзоцитоза (почкования) или лизиса, из ЦПМ клетки образуется суперкапсид. В целом жизненный цикл вируса занимает 6-8 часов и завершается отпочкованием вновь синтезированных вирионов, которые способны атаковать другие клетки ткани. IV. Микробиологическая диагностика Материалы для исследования – смывы и мазки из носоглотки, мазки-отпечатки из носовой полости и кровь. Возможно постмортальное исследование аутопсийного материала (кусочки пораженной легочной ткани, соскобы со слизистой оболочки бронхов и трахеи). Основные методы диагностики – вирусоскопический, вирусологический, серологический и экспресс-диагностика. Вирусоскопический метод заключается в обнаружении вируса в исследуемом материале под микроскопом, используют электронный микроскоп, реже – люминесцентный. Вирусологический метод. Полученным материалом, обработанным антибиотиками, заражают 9-10 дневные куриные эмбрионы (или реже различные клеточные культуры). Заражение обычно производят в аллантоисную или амниотическую полость. Через 48-72 часа эмбрионы вскрывают, амниотическую жидкость исследуют с помощью цитопатического действия или цветной пробы. Поскольку вирус гриппа может не вызывать видимых изменений в тканях куриных эмбрионов проводятся реакции гемагглютинации (РГА) или гемадсорбции (ГАд) с целью обнаружения вируса. Если вирус не обнаруживается, проводят не менее 3-х “слепых” пассажей (амниотической жидкостью из первой партии эмбрионов заражают новую партию эмбрионов и так не менее 3-х раз). Выделенный вирус идентифицируют по антигенной структуре с помощью диагностических иммунных сывороток в РТГА, РН ЦПД, РН ЦП, РТГад. Типовую принадлежность вирусов идентифицируют в РСК; подтип гемагглютинина – в РТГА (вирусы гриппа агглютинируют эритроциты человека и различных животных); подтип нейраминидазы – в реакции ингибирования активности фермента. Серологический метод. С целью серодиагностики гриппа исследуют парные сыворотки крови (первую берут не позднее 5-го дня болезни, вторую – через 10-14 дней после первой). Обе сыворотки испытывают одновременно с помощью РТГА, РСК, РПГА, ИФА. Заболевание подтверждает четырёхкратный рост титра AT при сравнении образцов сыворотки, полученной в острой фазе инфекции и через 2-3 недели в период реконвалесценции. Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена с помощью РИФ (прямой и непрямой варианты); разработана тест-система для ИФА. Также можно обнаружить в носовых смывах вирусную РНК с помощью ПЦР. V. Профилактика и противоэпидемические мероприятия Специфическая профилактика В разных странах и в разное время было предложено немало вакцин для профилактики гриппа. Это отражает несовершенство противогриппозных вакцин, которые снижают заболеваемость в 2-2,5 раза. Основной причиной недостаточно высокой эффективности вакцин является постоянная быстрая изменчивость вируса гриппа. В нашей стране применяются два типа живых вакцин – интраназальная и пероральная. Пероральная вакцина предназначена для иммунизации детей. Также применяются два типа инактивированных вакцин – цельновирионная (из цельных вирусных частиц, вирионов) и расщепленная (из очищенных вирусных белков). Цельновирионные вакцины содержат, помимо гемагглютинина и нейраминидазы, также липиды, обусловливающие пирогенные, токсические реактогенные реакции при введении вакцин. Вакцина из расщепленных вирионов содержит осколки разрушенных вирусных частиц со всеми антигенами, включая балластные примеси. Липиды в основном удалены, поэтому такая сплитвакцина (т.е. из расщепленных вирионов) менее реактогенна. Наиболее перспективна субъединичная вакцина наивысшей степени очистки. В отличии от сплитвакцин субъединичная вакцина содержит только два безусловно необходимых для иммунизации антигена – гемагглютинин и нейраминидазу. Основным преимуществом субъединичной вакцины является возможность в 3-5 раз увеличить количество специфических антигенов в минимальном объеме препарата (0,25-0,5 мл), что позволяет создать более прочный иммунитет против гриппа. Вакцинацию проводят не менее чем за месяц до начала эпидемического сезона (сентябрь-октябрь), чтобы успел сформироваться активный иммунитет. Вакцинирование рекомендовано прежде всего детям, лицам из группы высокого риска, персоналу лечебных учреждений и т.п. Основными противопоказаниями для вакцинации, как живыми, так и инактивированными вакцинами являются острые инфекционные заболевания и аллергия к яичному белку, так как вакцины производятся из вирусов гриппа, размноженных в куриных эмбрионах. Неспецифическая профилактика В настоящее время для профилактики и лечения гриппа используется ремантадин. Эффективен для профилактики лечения заболеваний, вызванных вирусом гриппа А. Среди контактных ремантадин снижает заболеваемость в 5-7 раз. Ремантадин блокирует процесс проникновения вируса гриппа А в клетки. Ремантадин применяется и для лечения гриппа. Он оказывает выраженный терапевтический эффект, если начинает применяться в первые часы заболевания. Кроме того, с профилактической и лечебной целью применяется арбидол, оксолиновая мазь, лейкоцитарный интерферон. Для ограничения аэрогенного и контактного распространения вирусов гриппа всех заболевших гриппом следует изолировать от здоровых, проветривать помещение, где находится больной, регулярно проводить влажную уборку. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, белье кипятят). Изолируют больного от окружающих, выделяют индивидуальную посуду, которую следует ошпаривать кипятком. ГЕРПЕС-ВИРУСЫ I. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Герпетическая инфекция – это группа антропонозных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека, протекающая в виде инаппарантных, субклинических и клинически манифестных форм, которые возможны лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита. Термин «герпес» (от греческого herpes – ползучий) был использован Геродотом в 100-м году до нашей эры для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой. В V столетии до нашей эры Геродотом были впервые описаны симптомы болезни, известной на сегодня как «простуда» на губах. - 2000 лет тому назад римский император Тиберий впервые предложил действенные противоэпидемические мероприятия для борьбы с распространением лабиального герпеса; - в 1569 г Уильям Шекспир вспоминал о «пузырьках на губах» в своей трагедии «Ромео и Джульетта»; - в летописях XVII века упоминается эпидемия генитального герпеса, охватившая французских работниц коммерческого секса. И в 1736 г врачом Людовика XV, Жаном Астрюком, в книге De morbis venereis был описан генитальный герпес, получивший тогда название «болезнь французских королей». - в 1892 г российским ученым Дмитрием Ивановским были открыты вирусы, что в свою очередь дало толчок для изучения вирусной природы герпеса. А в 1912 г немецкие ученые Грютер и Левенштейн впервые доказали вирусную природу герпеса. Они провели ряд экспериментов, во время которых моделировали герпетический кератит у кроликов при нанесении на роговицу глаза содержимого пузырьков, полученного от больного простым герпесом. В 1911 г Н. Арагао был открыт вирус ветряной оспы, обнаружившим в содержимом пузырьков элементарные тельца вируса (тельца Арагао). - в 1961 г английский хирург Денис Беркитт представил доклад, в котором было описано особенное онкологическое заболевание, распространенное среди детей в некоторых странах Африки. После доклада данная болезнь заинтересовала английского вирусолога Майкла Эпштейна и канадскую ученую Эвелин Барр. Так, в 1964 г при изучении образцов опухоли, которые были присланы Беркиттом, был идентифицирован неизвестный ранее вирус, получивший название – вируса Эпштейн-Барр. - в 1956 г Маргарет Смит удалось выделить цитомегаловирус из мочи ребенка больного цитомегалией. - в 1977 г Гертрудой Белл Элайон с соавторами в США был разработан первый эффективный и до сих пор актуальный лекарственный препарат – ацикловир. - в 1994 г. Яном Чангом идентифицирован вирус герпеса 8 типа, который ассоциируют с развитием саркомы Капоши. II. Классификация и характеристика возбудителя Таксономия Семейство Herpesviridae, которое представлено крупными оболочечными ДНК-содержащими вирусами по современной классификации подразделяют на 3 подсемейства, отличающихся по структуре генома, тканевому тропизму, цитопатологии и локализации латентной инфекции. • Подсемейство Alphaherpesvirinae включает вирусы простого герпеса (ВГЧ) типов 1 и 2, вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса (ВГЧ-3), а также многочисленные вирусы животных. Для этих вирусов характерен быстрый рост. Вирусы размножаются в эпителиальных клетках, оказывая цитолитическое действие. В нейронах вызывают латентную персистирующую инфекцию. • Подсемейство Betaherpesvirinae включает цитомегаловирус (ВГЧ-5), герпесвирус человека типов 6 и 7. Для этих вирусов характерен медленный рост (латентная инфекция) в клетках эпителия слюнных желез, в гландах, почках, лимфоцитах. Вирусы оказывают цитомегалическое и лимфопролиферативное действие. • Подсемейство Gammaherpesvirinae включает вирус Эпштейна-Барр (ВГЧ-4) и герпесвирус человека типа 8 (ВГЧ-8). Они вызывают латентную инфекцию в лимфоидной ткани, лимфоцитах, эпителиальных клетках рта и глотки, слюнных желез. Вирусы растут в лимфобластоидных клетках, оказывают лимфопролиферативное действие. Строение вируса Вирусы семейства Herpesviridae представляют собой сферические образования диаметром 150-210 нм со сложной структурой, в которой различают как минимум 4 компонента: а) нуклеоид – центральная часть вириона, представленная двумя нитями ДНК (состоит из двух фрагментов (короткого S и длинного L), намотанными на цилиндрический белковый стержень; б) капсид – белковая капсула, в которую заключен нуклеоид; капсид имеет вид правильного двадцатигранника, собранного из 162 одинаковых белковых призматических полых капсомеров; в) внутренняя оболочка (тегумент) – суперкапсидная структура, представляющая собой трехслойную мембрану; г) внешняя оболочка – липо- и гликопротеидная структура неправильной формы с обращенными вовне выступами, покрывающая один или несколько нуклеокапсидов герпеса с их индивидуальными внутренними оболочками. Резистентность возбудителя в окружающей среде Вирус устойчив к действию низких температур: при - 24-70°С сохраняет жизнеспособность годами, после лиофильного высушивания – более 10 лет. Неустойчив к нагреванию – при температуре 100°С инактивируется мгновенно, при 50-52°С – через 30 мин., при комнатной температуре в течение 10 часов. Быстро разрушается под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этилового спирта, эфира и других органических растворителей, протеолитических ферментов. На кожных покровах и влажных поверхностях различных предметов при комнатной температуре выживает в течение 1-4 часов. III. Патогенез (пути и механизм заражения) Заражение начинается с того, что вирус простого герпеса (ВПГ) адсорбируется гликопротеидами внешней оболочки (gB, gC и gD) к специфическим рецепторам мембраны клетки, чувствительной к ВПГ. Как только устанавливается стабильное прикрепление, другие гликопротеиды внешней оболочки вируса (gH и gL) организуют слияние внешней оболочки вируса и клеточной мембраны. Проникновение вирусного капсида, окруженного внутренней оболочкой, в клетку происходит путем почкования, без повреждения целостности клеточной мембраны. Затем клеточные ферменты растворяют внутреннюю оболочку вируса, и «голый» капсид направляется к ядру клетки. Здесь ДНК вируса под контролем вирусных факторов выходит из капсида и через ядерную пору проникает в ядро клетки. В ядре клетки происходит транскрипция вирусной ДНК. ДНК ВПГ содержит 84 различных гена, кодирующих белки для выполнения трех основных функций: • ферменты для репликации вирусного генома: данные белки практически полностью обеспечивают процесс репликации, так что вирус на этом этапе нуждается лишь в нескольких клеточных белках. Следствием такой самодостаточности является высокая инфекционность герпевирусов; • белки для упаковки воспроизведенного вирусного генома в капсид (клеточные белки к этому процессу не привлекаются вовсе) и гликопротеиды для синтеза оболочек вируса; • белки для изменения структуры и/или функции зараженных клеток в интересах вируса (для этой цели служат не менее 47 генов из 84). Транскрипция ДНК ВПГ происходит в клеточном ядре с участием клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы (поэтому репликация ВПГ возможна лишь в клетках, способных к размножению, и маловероятна в нервных клетках). Трансляция, синтез и процессинг белков вируса простого герпеса происходит в основном в цитоплазме клетки с участием как клеточных, вирусиндуцированных и вирусных ферментов, синтезированных на ранних этапах репродукции. Синтез белков осуществляется в той же последовательности, что и их транскрипция. Для сборки вириона синтезированная в цитоплазме ДНК ВПГ возвращается в ядро и претерпевает некоторые изменения конфигурации, необходимые для предстоящей упаковки в капсид. Здесь же накапливаются капсомеры (белки для их создания синтезируются в цитоплазме, а затем избирательно транспортируются в ядро), из капсомеров собираются пустые капсиды, внутри которых размещается ДНК ВПГ. Сформированный нуклеокапсид прикрепляется к ламеллам внутренней мембраны ядра и «почкуется» в цитоплазму. А что же происходит с самой клеткой? Репродукция ВПГ наносит прямой вред пораженной вирусом клетке: • вирус качественно изменяет мембраны зараженных клеток, чем провоцирует их слияние и образование гигантских многоядерных клеток-симпластов еще до того, как начинает размножаться; • вирусиндуцированные изменения клеточной мембраны приводят к нарушению транспорта электролитов и утечке макромолекул клетки через плазматическую мембрану; • вирус избирательно воздействует на синтетический аппарат клетки: – выключает синтез белков клетки («вирусная блокада белков») и метаболизм других ее макромолекул (вирус производит белок ICP47, который инактивирует и разрушает клеточную и-РНК и, таким образом, прекращает транскрипцию клеточной ДНК); – искажает митотический режим клетки (замедляется темп деления клеток, растет доля патологических митозов). Клетки, в которых ВПГ активно реплицируется (в одной клетке может быть синтезировано до 200 тыс. вирионов!), не выживают, поэтому ВПГ считают литической инфекцией. Помимо прямого негативного воздействия на клетку, ВПГ провоцирует иммунное разрушение клетки: встраивая гликопротеиды своей внешней оболочки в клеточную мембрану, ВПГ передает ей свои антигенные свойства и превращает клетку в мишень для иммунных сил организма. ВПГ проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. В первой фазе патогенеза вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его размножение. Пораженные клетки гибнут, в очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги. На слизистых и коже появляются характерные для герпетической инфекции папулы и везикулы. Во второй фазе патогенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания. В ядрах нейронов происходит репликация вируса, цикл репродукции продолжается около 10 часов с образованием в клетке от 50 до 200 тыс. вирионов. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. В третьей фазе патогенеза (2-4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. Механизмы нахождения вируса в латентном состоянии и его реактивации до конца не изучены. В четвертой фазе патогенеза происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции. При герпетической инфекции, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы: головной мозг, легкие, печень. Процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции. IV. Клиника и эпидемиология (признаки заболевания, формы) Источником герпетической инфекции являются люди, инфицированные ВПГ как при манифестной, так и при латентной инфекции (вирусоносители). При манифестной форме вирус обнаруживается в крови и моче (в период вирусемии), в различных биологических жидкостях в зависимости от локализации поражения: содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном и цервикальном секретах, сперме. При латентной форме ВПГ также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве. Пути передачи вирусов герпеса: - воздушно-капельный; - контактно-бытовой; - половой; - парентеральный; - трансплацентарный Вирус передается через зараженные предметы: посуду, полотенце, игрушки, постельное белье и др. Возможна передача инфекции при поцелуях. При генитальном герпесе ВПГ передается половым путем, и большинство людей инфицируются с началом половой жизни. Группами риска по заражению являются лица с множественными и случайными половыми контактами. Пути передачи двух типов ВПГ от человека к человеку различны, хотя во многом провести четкие границы не представляется возможным. Ранее считалось, что ВПГ-1 поражает только верхнюю половину тела, а ВПГ-2 — нижнюю, однако в настоящее время выяснилось, что четкой закономерности нет. Заражение людей ВПГ-1 начинается в детстве при прямом контакте с инфицированными людьми и достигает 70-90% инфицированности у взрослых людей. Для ВПГ-2 инфицированность повышается, начиная с подросткового возраста, и доходит до 15% у взрослых, а в отдельных группах населения достигает 50%. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ-2, но тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму. В период вирусемии возможен парентеральный путь передачи инфекции. Этим путем нередко инфицируются наркоманы. Определенное эпидемиологическое значение имеют и медицинские манипуляции, проводимые с использованием контаминированного инструментария при нарушении правил дезинфекции и стерилизации. Вертикальный механизм передачи (от матери плоду) ВПГ реализуется различными путями. При генитальном герпесе у женщин инфицирование чаще происходит интранатально во время прохождения плода по родовым путям, также вирус может проникнуть в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с поражением последа и плода. При любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении хронической у беременной, если имеется вирусемия, возможно инфицирование плода трансплацентарно. Число случаев инфекции ВПГ у новорожденных составляет от 1 на 3000 до 1 на 20000 рожденных живыми. V. Микробиологическая диагностика ВПГ-1 и ВПГ-2 Материалом для исследования служат содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки полости рта, зева, конъюктивы, влагалища, шейки матки, уретры, спинномозговая жидкость (в зависимости от локализации процесса), кровь. Применяют: экспресс-метод, вирусологический и серологический методы. Экспресс-метод. Световая микроскопия заключается в приготовлении мазков из свежих герпетических высыпаний, окрашивании их по Романовскому-Гимзе и выявлении многоядерных клеток, содержащих ацидофильные внутриядерные включения (тельца Липшютца). Люминесцентная микроскопия проводится с использованием иммунных противогерпетических сывороток. Вирусологический метод включает индикацию герпесвирусов: – в культурах клеток (по ЦПД – образование гигантских многоядерных клеток, внутриядерных телец-включений, лизис клеток); – в куриных эмбрионах (по образованию бляшек на хорионаллантоисной оболочке); – на лабораторных животных (гибель мыши после введения исследуемого материала в мозг). Идентификацию осуществляют в реакции нейтрализации на животных, куриных эмбрионах или клеточных культурах с использованием стандартных противогерпетических иммунных сывороток. Серологический метод. Определяют антитела и нарастание титров антител к герпес-вирусам в РН ЦПД, РСК и ИФА. Наличие в исследуемой сыворотке специфических Ig М свидетельствует об острой первичной инфекции, наличие Ig G – об обострении хронической инфекции. ВГЧ-3 (Varicellazoster) Материалом для исследования являются содержимое везикул, кровь, спинномозговая жидкость. Используют экспресс-метод, молекулярно-генетический, вирусологический и серологический методы. Экспресс-метод. При световой микроскопии в ядрах пораженных клеток выявляются элементарные тельца Арагао. Используются также электронная и люминесцентная микроскопии. Молекулярно-генетический метод. У больных опоясывающим лишаем применяется ПЦР. Вирусологический метод. Индикацию осуществляют на клеточных культурах с последующей идентификацией вирусов в РН ЦПД и РСК. Культивируется данный вирус в клеточных культурах легких, почек и фибробластов эмбриона человека с образованием внутриядерных включений и агрегацией хроматина в «псевдоядрышки», остановкой деления клеток в метафазе, сморщиванием и разрывом хромосом. ВГЧ-3 не репродуцируется в организме лабораторных животных и на хорионаллантоисной оболочке куриного эмбриона. Серологический метод. Исследуются парные сыворотки крови обследуемого в РН ЦПД, РСК и ИФА для выявления антител к ВГЧ-3 и нарастания их титра (при острой инфекции определяются Ig М, при хронической – Ig G). ВГЧ-5 (Цитомегаловирус) Материалом для исследования являются слюна, моча, кровь, соскобы со слизистых оболочек и пр. Используют экспресс-метод, молекулярно-генетический, вирусологический и серологический. Экспресс-метод. Применяются электронная, люминесцентная, световая микроскопия. Молекулярно-генетический. Применяется ПЦР. Вирусологический метод. Используют первичные культуры фибробластов кожи и легкого эмбриона человека, миоцитов, диплоидные клетки W1-38. ЦПД проявляется через несколько недель и выражается образованием гигантских округлых клеток, содержащих 1-2 базофильных внутриядерных телец-включений, примыкающих к ядерной мембране. Пространство между включением и ядерной мембраной остается просветленным, что придает инфицированной клетке вид «совиного глаза». Возможно образование эозинофильных внутрицитоплазматических телец-включений, а также инфицирование тканей без морфологических изменений. В культуральную среду ЦМВ выделяется в незначительных количествах. Идентифицируют вирус в РН ЦПД со специфической диагностической сывороткой. Серологический метод. Для выявления антител в сыворотке крови обследуемого и нарастания их титра применяются РСК, РПГА, РН ЦПД, ИФА. ВГЧ-6, ВГЧ-7 Материалом для исследования являются кровь и слюна. Используют экспресс-метод, молекулярно-генетический метод, вирусологический и серологический. Экспресс-метод. Применяются электронная, люминесцентная, световая микроскопия. Молекулярно-генетический. Применяется ПЦР. Вирусологический метод. Для индикации вирусов исследуемый материал вводят в культуру клеток активированных первичных Т-лимфоцитов. Для идентификации используют РН ЦПД. Серологический метод. Для выявления антител в сыворотке крови обследуемого и нарастания их титра применяются ИФА и иммуноблоттинг. ВГЧ-4 (Вирус Эпштейн-Барр) Используют экспресс-метод, молекулярно-генетический, вирусологический и серологический. Экспресс-метод. Применяются электронная, люминесцентная, световая микроскопия. Молекулярно-генетический. Применяется ПЦР. Вирусологический метод. Культивируют эти вирусы только в культуре В-лимфоцитов человека и приматов. Инфицирование лимфоцитов приводит к их трансформации в лимфобластоидные клетки, способные продолжительно расти в культурах. Идентифицируют в РН ЦПД. Серологический метод. Для выявления антител в сыворотке крови обследуемого и нарастания их титра применяется ИФА. ВГЧ-8 (ассоциирован с саркомой Капоши) Используют молекулярно-генетический, вирусологический и серологический (ИФА) методы диагностики. Молекулярно-генетический метод – используется ПЦР. Вирусологический метод. При его проведении для культивирования ВГЧ-8 используют культуру В-лимфоцитов, моноцитов, эндотелиоцитов человека. Серологический метод – используется ИФА. VI. Профилактика и противоэпидемические мероприятия Специфическая профилактика рецидивирующего герпеса осуществляется в период ремиссии многократным введением инактивированной культуральной герпетической вакцины из штаммов ВПГ-1 и ВПГ-2. В очагах ветряной оспы детям с иммунодефицитными состояниями можно вводить препараты иммуноглобулина из сыворотки больных опоясывающим лишаем в стадии выздоровления. Разработана живая ослабленная вакцина для VZV. Лицам с ослабленным иммунитетом необходимо избегать контактов с инфицированными цитомегалией людьми, детьми с врожденной цитомегалией, которые могут до 5 лет выделять вирус в окружающую среду. При рождении ребенка с врожденной цитомегалией повторная беременность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года (срок персистенции вируса). Для профилактики ЦМВ-инфекции при пересадке органов реципиентам наряду с ацикловиром назначают антицитомегаловирусный иммуноглобулин. |