А. Л. Сыркин экг для врача общей практики

• Название: А. Л. Сыркин экг для врача общей практики
• Дата: 24.05.2019
• Размер: 1.92 Mb.
• Имя файла: EKG_dlya_vracha__Syrkin_A_L.pdf
• Тип: Документы; #78662
• страница: 4 из 5

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
В эксперименте показано, что некроз миокарда сопровождается изменениями комплекса QRS, «повреждение» — изменениями сегмента ST, а ишемия — изменениями зубца Т. В клинике эти электрофизиологические соотношения не являются абсолютными.
Наиболее частым и специфичным признаком ишемии миокарда является горизонтальная (реже косонисходящая) депрессия сегмента ST с уплощением или инверсией зубца Т (рис. 53). При хронической ИБС эти изменения ЭКГ могут быть постоянными и часто сочетаются с нарушениями сердечного ритма и проводимости
(обычно блокадами в системе предсердно-желудочкового пучка). Реже ишемия миокарда сопровождается преходящими нарушениями проводимости и сердечного ритма
(преимущественно блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка, экстрасистолией).
Однако у многих больных ИБС, не перенесших в прошлом инфаркт миокарда, ЭКГ вне приступа стенокардии может оставаться нормальной, и ишемические изменения будут выявлены лишь при возникновении приступа стенокардии в момент регистрации ЭКГ — самостоятельно или при нагрузочных тестах (см. далее). В особых случаях, при так называемой вариантной стенокардии, или стенокардии Принцметала (стенокардия покоя, обусловленная спазмом эпикардиальных отделов коронарных артерий), имеет место подъем сегмента ST, неотличимый по рисунку от начинающегося инфаркта миокарда (см. далее), но исчезающий после прекращения приступа стенокардии.
Электрокардиографическими критериями тяжести ишемии являются глубина депрессии сегмента ST (не менее 1 мм) и глубина инвертированного зубца Т, а также количество отведений, в которых регистрируются эти изменения, и их продолжительность. Разумеется, важнейшее значение имеет уровень нагрузки, при котором возникли приступ стенокардии и/или изменения на ЭКГ.
При инфаркте миокарда в сердечной мышце последовательно развиваются ишемия,
«повреждение», некроз, рубцевание; постинфарктный кардиосклероз — рубец

сохраняется, как правило, на всю оставшуюся жизнь. Каждая из этих стадий имеет свое электрокардиографическое отображение. При этом следует иметь в виду, что в сердечной мышце вокруг очага некроза сохраняется в течение некоторого времени периинфарктная
(перинекротическая) зона ишемии и «повреждения», так что все эти состояния могут одновременно влиять на картину ЭКГ.
В зависимости от глубины некроза выделяют трансмуральный и нетрансмуральный
(обычно субэндокардиальный) инфаркты миокарда. Однако в клинике такая детализация далеко не всегда возможна, особенно при наличии лишь электрокардиографического метода исследования.
На сегодняшний день международная классификация инфаркта миокарда по электрокардиографическим признакам предусматривает лишь два варианта: инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. Инфаркт миокарда с зубцом Q (QS) называют трансмуральным.
Как правило, наличие зубца QS свидетельствует о больших размерах некроза миокарда, чем при наличии зубца Q.
Картина и динамика ЭКГ при трансмуральном инфаркте миокарда диагностически наиболее убедительны.
В течении такого инфаркта миокарда могут быть выделены следующие стадии (рис.
54).
1. Стадия повреждения. Характеризуется кратковременным подъемом сегмента
ST с формированием высокого остроконечного зубца Т. Эти изменения столь кратковременны, что, как правило, их не успевают зарегистрировать даже на ЭКГ, снятой вскоре после начала приступа. Далее в течение не- скольких часов продолжает нарастать подъем вогнутого вверх сегмента ST, образующего единую дугу с зубцом Т («монофазная кривая» при остром инфаркте миокарда).
Эта стадия инфаркта миокарда может быть названа острейшей; она принципиально обратима при условии немедленного восстановления кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии.
2. Острая стадия, начало которой приходится на ближайшие часы от начала инфаркта миокарда, а продолжительность составляет обычно от нескольких дней до 1—2 нед
7
. На этой стадии образуется очаг некроза, происходит формирование патологического зубца Q (QS), начинает несколько снижаться сегмент ST и появляется негативный Т.
3. Подострая стадия характеризуется постепенным замещением очага некроза соединительной тканью и одновременно стабилизацией состояния миокарда в периинфарктной зоне. Степень подъема сегмента ST продолжает уменьшаться вплоть до его возвращения к изоэлектрической линии, формируется глубокий, остроконечный, симметричный зубец Т («коронарный Т»). Продолжительность этой стадии измеряется несколькими неделями.
7
Динамика ЭКГ может быть значительно более быстрой, особенно при
восстановлении кровотока в соответствующей артерии.

4. Стадия рубцовых изменений — «визитная карточка» перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, сохраняющаяся на многие годы, обычно — на всю оставшуюся жизнь. Такая картина ЭКГ описывается как постинфарктный
(крупноочаговый) кардиосклероз. На ЭКГ сохраняются зубец Q (QS) и «коронарный» зубец Т; сегмент ST находится на изоэлектрической линии. Соответственно, эту стадию называют также «стадией Q—T». Возможна медленная (годы!) положительная динамика: уменьшается (и даже исчезает) патологический зубец Q, амплитуда негативного зубца Т уменьшается, он может стать сглаженным и даже слабоположительным (рис. 55, 56).
При оценке ЭКГ на этом этапе, особенно если отсутствует ЭКГ предыдущих стадий инфаркта миокарда, чрезвычайно важно оценить, является ли зубец Q патологическим, т. е. обусловленным перенесенным инфарктом миокарда, а не какими- либо иными причинами (гипертрофия миокарда желудочков и др.).
Основными критериями патологического зубца Q являются следующие:
• При инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка (о топической диагностике инфаркта миокарда см. далее) зубец Q в отведениях I, aVL и грудных считается патологическим, если его ширина превышает 0,03 с, а амплитуда составляет не менее 25% зубца R в том же отведении или превышает 4 мм. (Следует отметить, что такие
«патологические» зубцы Q могут встречаться также при блокадах ножек предсердно- желудочкового пучка, резкой гипертрофии желудочков и в ряде других случаев.)
• При инфаркте миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка основной признак патологического зубца Q в отведениях II, III, aVF — его амплитуда свыше 1/4 зубца R.
Особый вариант ЭКГ при инфаркте миокарда — «застывшая» ЭКГ, когда рисунок подострой стадии не претерпевает дальнейшей динамики и более или менее значительный подъем сегмента ST сохраняется стабильным практически на всю жизнь. Чаще это бывает при наличии зубца QS. Такая картина отражает значительные размеры некроза (рубца) и считается электрокардиографическим признаком хронической постинфарктной

аневризмы левого желудочка. Однако последняя может иметь место и при отсутствии
«застывшей» ЭКГ.
Важный дополнительный фактор в картине ЭКГ при инфаркте миокарда — появление противоположно направленных (дискордантных, реципрокных) изменений сегмента ST в отведениях, характеризующих «электрически противоположные» области некроза отдела миокарда. Так, если при переднем инфаркте миокарда левого желудочка наряду с подъемом сегмента ST в отведениях I, aVL будет регистрироваться его депрессия в отведениях II, III, aVF, то при заднем инфаркте миокарда картина будет обратной (рис.
57). Подробнее об этом говорится при обсуждении топической диагностики инфаркта миокарда.

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Инфаркт миокарда намного чаще поражает левый желудочек. Это связано, в

частности, с его большей массой, большей выполняемой работой и соответственно большей вероятностью недостаточности коронарного кровоснабжения.
Электрокардиография позволяет выявить следующие основные локализации инфаркта миокарда левого желудочка: переднеперегородочную, передневерхушечную, боковую, высоких отделов передней стенки левого желудочка, заднедиафрагмальную
(нижнюю), заднебазальную и их различные комбинации.
При инфарктах миокарда переднебоковой стенки основные изменения наблюдаются
в грудных отведениях (рис. 58 и 59):
• переднеперегородочная локализация (V1-3);
• передневерхушечная (V3,4);
• переднебоковая (V3-6);
• распространенный передний (V1-6).
При вовлечении боковых отделов характерные изменения регистрируются также в отведениях I, aVL.
При передних, переднебоковых инфарктах миокарда реципрокные изменения регистрируются, как уже сказано, в отведениях II, III, aVF.
Высокие инфаркты переднебоковой стенки левого желудочка выявляются при регистрации грудных отведений V3-6 на одно-два межреберья выше обычных точек.
Соотношение между теми или иными грудными отведениями и локализацией инфаркта миокарда может несколько отличаться от общепринятого при резкой гипертрофии миокарда желудочков и поворотах сердца вокруг продольной его оси.
При нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда характерные изменения регистрируются в отведениях II, III, aVF, а реципрокные — в отведениях I, aVL и грудных
(рис. 60). При этом глубина депрессии сегмента SТ в грудных отведениях и количество отведений с депрессией сегмента ST способствуют оценке размеров некроза в задненижней стенке левого желудочка.

При циркулярном инфаркте миокарда верхушки левого желудочка в силу особенностей проекции электрического поля сердца на грудную клетку характерные признаки трансмурального некроза выявляются практически во всех отведениях, за исключением отведений V1,2. Создается впечатление тотального инфаркта миокарда всего левого желудочка, что неминуемо должно привести к летальному исходу, чего в действительности не происходит. Дело в том, что, образно говоря, электрокардиограф
«смотрит» на сердце вдоль продольной оси, проходящей через верхушку левого желудочка, и — при ее циркулярном поражении — проецирует обнаруженные изменения на вышележащие отделы всех стенок миокарда левого желудочка.
Инфаркт миокарда правого желудочка может быть выявлен по дополнительным правым грудным отведениям (рис. 61). Это относится и к сравнительно нечастым изолированным инфарктам миокарда правого желудочка. Следует иметь в виду, что

трансмуральные переднеперегородочный и заднеперегородочный инфаркты миокарда нередко сопровождаются распространением некроза на прилегающие участки миокарда правого желудочка.
ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ПРИ ПОВТОРНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Основные трудности при электрокардиографической диагностике повторного инфаркта миокарда состоят в следующем.
1. При «застывшей» ЭКГ после обширного трансмурального инфаркта миокарда с зубцом QS и сохраняющимся подъемом сегмента ST во многих грудных отведениях повторный инфаркт миокарда в той же зоне может не сопровождаться сколько-нибудь существенной динамикой ЭКГ.
2. Возникновение нового очага некроза на противоположной старому инфаркту миокарда стенке может сопровождаться их взаимным электрическим нивелированием. В наиболее выраженных случаях это может привести к исчезновению Рубцовых изменений в области ранее перенесенного инфаркта без появления признаков свежего некроза.
Вообще внезапное значительное «улучшение» ЭКГ у больного ИБС, имевшего более или менее длительное время стабильно измененную кардиограмму, должно не обрадовать, а прежде всего насторожить врача, так как наиболее вероятна ложноположительная динамика (рис. 62). При стабильном течении ИБС на ЭКГ должны оставаться без динамики имеющиеся изменения, либо же положительная динамика регистрируется постепенно в течение месяцев, а чаще даже лет.
Полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка может чрезвычайно затруднить диагностику инфаркта миокарда. Острое возникновение такой стойкой блокады (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными данными) свидетельствует о свежем инфаркте миокарда.
ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q
При трансмуральном инфаркте миокарда изменения ЭКГ столь показательны, что диагностическая ошибка мало вероятна (разумеется, клиническая картина и данные дополнительных исследований должны учитываться во всех случаях).
В противоположность этому, изменения ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q, состоящие в подъеме или депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (рис. 63), могут иметь место и при преходящей ишемии миокарда (от тяжелого затяжного приступа стенокардии до тромбоза коронарной артерии с быстрым спонтанным тромболизисом).

В этих случаях, как правило, диагноз ставится с учетом данных предшествовавших
ЭКГ, последующей динамики электрокардиографической картины (которая при инфаркте миокарда должна оставаться измененной не менее 2—3 нед, а обычно и в течение значительно более длительного времени — месяцы и даже годы). Клиническая картина приступа, данные лабораторных исследований (MВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин, тропонины I и Т) часто имеют решающее диагностическое значение.
Следует иметь в виду, что в действительности инфаркт миокарда без зубца Q далеко не всегда является «мелкоочаговым». Так, ЭКГ на рис. 63 при отсутствии зубца Q свидетельствует о значительной распространенности зоны инфаркта.
В тех случаях, когда на ЭКГ регистрируются признаки острой ишемии или
«повреждения» миокарда, но диагноз инфаркта миокарда не может быть с уверенностью поставлен или отвергнут, изменения сегмента ST и зубца Т должны трактоваться как проявления «острого коронарного синдрома». Выделяют два его электрокардиографических варианта: острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST.

Такое заключение делается с учетом всех клинических, инструментальных и лабораторных данных и определяет важнейшие особенности лечебной тактики: при стойком подъеме сегмента ST проводятся тромболизис и/или экстренная коронарная ангиопластика. Острое появление блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка также является показанием для неотложного проведения этих мероприятий.
Необходимо помнить, что при инфаркте миокарда характерные изменения ЭКГ иногда возникают лишь через час и более после болевого приступа.
ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Острое легочное сердце чаще возникает при пневмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии; возможно его развитие и при других заболеваниях, сопровождающихся резким повышением давления в легочной артерии.
Острое легочное сердце проявляется на ЭКГ симптомами перегрузки правых

отделов сердца: появляется выраженный зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III
(синдром S1 QIII). Одновременно вследствие перегрузки правого предсердия увеличивается высота начальной части зубца Р в отведениях II, III, aVF (рис. 64).
Появление зубца QIII может сопровождаться подъемом сегмента ST и появлением негативного Т в том же отведении; в грудных отведениях возможна депрессия сегмента
ST. Такие изменения дают основание заподозрить инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, тем более что в клинической картине инфаркта миокарда и тромбоэмболии в системе легочной артерии есть общие черты: боль в грудной клетке, одышка, шок, аритмии сердца. Следует иметь в виду, что возможно и сочетание этих двух заболеваний.
В затруднительных случаях дифференциальный диагноз основывается на выявлении инфаркта легкого (с помощью методов лучевой диагностики) или на обнаружении эхокардиографических признаков инфаркта миокарда.
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
При остром перикардите характерной особенностью ЭКГ является подъем сегмента ST во всех или многих отведениях, в частности, в отведениях I, II, III, aVL и aVF
(рис. 65). Эти изменения заслуживают особого обсуждения, так как при поверхностном просмотре ЭКГ может возникнуть предположение об инфаркте миокарда. Однако при остром перикардите нет реципрокных изменений сегмента ST, а при дальнейшей динамике не формируется зубец Q; негативный зубец Т если появляется, то, как правило, лишь после снижения сегмента ST до изоэлектрической линии (при инфаркте миокарда негативный Т возникает при еще сохраняющемся подъеме сегмента ST). Сегмент PQ в ряде отведений может быть ниже изоэлектрической линии.

ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ
Острый миокардит сопровождается неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса и, главное, нарушениями ритма и проводимости различной тяжести, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. Эти изменения могут полностью исчезнуть или остаться навсегда как проявление постмиокардитического кардиосклероза. По нашим наблюдениям, признаком перенесенного в детстве (как правило, недиагностированного) тонзиллогенного миокардита может быть постоянно сохраняющаяся незначительная зазубренность зубца Р.
СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ (РАННЕЙ) РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
ЖЕЛУДОЧКОВ
Этот синдром связывают с преждевременной реполяризацией субэпикардиальных отделов миокарда и считают вариантом нормы. Его основные особенности (рис. 66): 1) сегмент ST находится выше изоэлектрической линии и вогнут книзу; 2) сегмент ST начинается от высоко расположенной точки j (junction — см. ранее), которая четко определяется на нисходящем колене зубца R или в конечной части зубца S; 3) сегмент ST обычно плавно переходит в высокий зубец Т. Значение синдрома состоит в ошибочной диагностике острой коронарной недостаточности. В отличие от последней, при синдроме преждевременной реполяризации миокарда данные изменения регистрируются постоянно многие годы (степень подъема сегмента ST может несколько меняться), сегмент ST может иметь вогнутость книзу, пробы с физической нагрузкой не сопровождаются
«ишемическими» изменениями и, наконец, отсутствуют клинические проявления ИБС.
СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q—Т
В отличие от синдрома ранней реполяризации миокарда желудочков удлинение интервала Q— Т свыше 440—460 мс характерно для их замедленной реполяризации.
Удлинение интервала Q—T может быть врожденным и приобретенным.
Врожденные синдромы удлиненного интервала Q— Т обычно являются
наследственными и проявляются в двух вариантах.
1. Синдром Джервела—Ланга—Нильсена включает в себя также глухонемоту, приступы потери сознания, внезапную смерть.
2. Синдром Романо—Уорда — то же, но без глухонемоты.
Приобретенный синдром может возникать при применении антиаритмиков классов
IA и III, гипокальциемии, поражениях головного мозга, инфаркте миокарда и ряде других состояний.
Удлинение интервала Q— Т может быть обусловлено увеличением продолжительности сегмента ST, уширением зубца Т, появлением на его нисходящем колене выраженного зубца U и сочетанием этих признаков.
У больных с синдромом удлиненного Q—T нередко возникают пароксизмы желудочковой тахикардии веретенообразной формы с меняющейся амплитудой комплекса
QRS. Как уже отмечалось ранее, этот вариант желудочковой тахикардии, получивший название «пируэт» (torsade de pointes), чаще «обычных» пароксизмов желудочковой тахикардии переходит в фибрилляцию желудочков. Сравнительно часто возникает и желудочковая экстрасистолия по типу аллоритмии.