А. Л. Сыркин экг для врача общей практики
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
А. Л. Сыркин ЭКГ для врача общей практики Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей Москва «Медицина» 2007 УДК 616.12—008.1-073.96 ББК 54.101 С95 Сыркин А. Л. С95 ЭКГ для врача общей практики. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 176 с: ил. ISBN 5-225-03967-7 В книге изложены основы анализа ЭКГ и его значение при основных заболеваниях сердца и синдромах: нарушениях ритма сердца, проводимости, ишемии и инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, мио- и перикардитах и т.д. Представлены ЭКГ при гипертрофии отделов сердца, функциональных пробах, различных видах электрокардиостимуляции. В заключительном разделе приведены ЭКГ для самопроверки. Для врачей общей практики, терапевтов и студентов старших курсов медицинских вузов. ББК 54.101 ISBN 5-225-03967-7 © А. Л. Сыркин, 2006 Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя. Содержание Предисловие Общие сведения Элементы электрокардиограммы Регистрация электрокардиограммы Электрическая ось сердца Гипертрофия миокарда Нарушения проведения возбуждения (блокады) Синоаурикулярные блокады Внутрипредсердные блокады Атриовентрикулярные блокады Внутрижелудочковые блокады Нарушения ритма сердца Синусовые нарушения сердечного ритма Предсердная экстрасистолия Предсердная пароксизмальная тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция (мерцание) предсердий Атриовентрикулярная (узловая) экстрасистолия Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия Желудочковая экстрасистолия Желудочковая пароксизмальная тахикардия Трепетание и фибрилляция желудочков Парасистолия. Атриовентрикулярная диссоциация. Миграция водителя ритма Выскальзывающие возбуждения и замещающие ритмы Синдром слабости синусового узла Синдромы преждевременного возбуждения желудочков Электрокардиограмма при ишемии и инфаркте миокарда Топическая диагностика инфаркта миокарда Особенности ЭКГ при повторном инфаркте миокарда ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q Острое легочное сердце Острый перикардит Острый миокардит Синдром преждевременной (ранней) реполяризации миокарда желудочков Синдром удлиненного интервала Q—T Синдром Бругада ЭКГ при декстрокардии ЭКГ при лечении сердечными гликозидами Нарушения электролитного баланса Электрическая стимуляция сердца ЭКГ при функциональных пробах Анализ и интерпретация ЭКГ Электрокардиограммы для самоконтроля Заключения по электрокардиограммам для самоконтроля ПРЕДИСЛОВИЕ В 1902 г. В. Эйнтховен предложил метод регистрации биоэлектрических процессов, протекающих в сердце. С тех пор свыше 100 лет электрокардиография — самый распространенный инструментальный метод исследования сердца. Метод прост, надежен, дает огромный объем информации. Освоение электрокардиографии представляет определенные трудности для студента и начинающего врача даже при наличии многочисленных руководств. (Возможно, отчасти это связано с тем, что их пишут крупные специалисты, которым даже сложное представляется простым.) В то же время недостаточно ориентироваться лишь на описание электрокардиограммы и заключение, сделанное другим врачом, пусть даже более квалифицированным, но не владеющим всей информацией о больном. Цель настоящего издания — максимально облегчить первое знакомство с электрокардиограммой (ЭКГ). Соответственно, материал излагается в чрезвычайно упрощенном виде и ограничен необходимым минимумом; многие важные вопросы и даже целые разделы остались не рассмотренными. Однако многолетний опыт работы со студентами и начинающими (и не только начинающими) врачами убедил нас в полезности такой первой ступеньки в постижении клинической электрокардиографии для многих из них. Автор приносит благодарность канд. мед. наук М. К. Габуния за помощь в подготовке рукописи. Профессор А. Л. Сыркин ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Электрокардиограмма (ЭКГ) — суммарное отражение электрических явлений в сердце в течение сердечного цикла. Их возникновение обусловлено изменениями электрического заряда на внешней и внутренней сторонах мембраны миокардиоцитов и в проводящих структурах сердца. В покое внешняя поверхность мембраны имеет положительный заряд, внутренняя — отрицательный. Такое состояние (поляризация) характеризуется на ЭКГ прямой линией (изоэлектрическая линия). В период возбуждения миокарда, когда электрические потенциалы по обе стороны мембраны меняют свой знак (деполяризация), и затем по мере возвращения к исходному состоянию (реполяризация) регистрируется собственно ЭКГ. Процесс возбуждения возникает в синусовом узле, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены (рис. 1). Затем возбуждение, распространяясь по предсердным проводящим путям, охватывает правое и левое предсердия и далее, пройдя через атриовентрикулярное соединение (сюда относят, помимо самого атриовентрикулярного узла, прилегающие к нему участки предсердий и начальную часть пучка Гиса — предсердно-желудочкового пучка), охватывает желудочки. В период задержки возбуждения при прохождении им атриовентрикулярного узла осуществляется систола предсердий. В желудочках возбуждение распространяется по стволу предсердно-желудочкового пучка (Гиса), а затем по его правой и левой ножкам. В последней выделяют переднюю и заднюю ветви. Возбуждение охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем субэндокардиальные слои миокарда и от них распространяется к его наружной поверхности, последовательно возбуждая всю толщу миокарда желудочков. В сердце могут существовать — в «спокойном» или активном состоянии — и аномальные проводящие пути (см. далее). ЭЛЕМЕНТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Электрокардиограмма (рис. 2) включает предсердный и желудочковый комплексы. В предсердном выделяют зубец Р и интервал P—Q (или P—R). Зубец Р регистрирует охват возбуждением предсердий (деполяризации предсердий). Процесс их реполяризации совпадает с началом желудочкового комплекса и «тонет» в нем. В норме зубец Р положительный, но при некоторых нарушениях сердечного ритма, когда возбуждение охватывает предсердия в необычном порядке — снизу вверх, от атриовентрикулярного соединения к синусовому узлу, — он негативен. Интервал P—Q (P—R) соответствует времени возбуждения предсердий и прохождения импульса через атриовентрикулярное соединение. Принято обозначать его как интервал P—Q вне зависимости от того, с какого зубца начинается желудочковый комплекс ЭКГ. В норме ширина зубца Р не превышает 100 мс, а интервал Р— Q составляет 120—180 мс в зависимости от частоты синусового ритма (при брадикардии — до 200 мс). Амплитуда зубца Р в норме не превышает 2,5 мм (1 mV = 10 мм). В желудочковом комплексе выделяют начальную часть (комплекс QRS) и конечную (сегмент S— Т и зубец 7). Комплекс QRS отражает возбуждение (деполяризацию) миокарда желудочков. В нем в норме обязательно присутствует зубец R — всегда положительный. Исключением является отведение aVR, где зубцы ЭКГ меняют свою полярность. Зубцы Q и S (их разделяет зубец R) — всегда отрицательные — могут отсутствовать. Основные варианты комплекса QRS представлены на рис. 3. Ширина комплекса QRS в норме менее 120 мс. Сегмент ST (реально это может быть RT, но и в этом случае обычно его называют сегментом ST) начинается от точки перехода в него зубца R или S (точка j — junction) и заканчивается в месте начала зубца Т. Это — время от окончания деполяризации до начала реполяризации миокарда желудочков. В норме сегмент ST находится на изоэлектрической линии или близок к ней. Зубец Т характеризует процесс реполяризации миокарда желудочков. В норме он, как правило, положителен (за исключением отведения V1, см. далее), но варьирует по продолжительности и высоте. Наконец, необязательным компонентом ЭКГ является положительный зубец U, возникающий в конце нисходящего колена зубца Т или сразу после него. Относительно происхождения зубца U существует несколько гипотез; ему не придается существенного практического значения. Время от начала желудочкового комплекса до окончания зубца Т (интервал Q—T) называют временем электрической систолы сердца. В норме его продолжительность, определяемая по формуле Базетта для мужчин и женщин и приводимая в специальных таблицах, зависит от частоты сердечных сокращений, но не превышает 440—460 мс. РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Форма электрокардиографического комплекса зависит от локализации электродов, воспринимающих электрический потенциал сердца и передающих его через систему усиления на регистрирующее устройство. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 отведениях от конечностей, 3 «усиленных» отведениях от конечностей и 6 грудных отведениях. Для регистрации ЭКГ на правую руку накладывают красный электрод, на левую — желтый, на левую ногу — зеленый и на правую ногу — черный («земля»). В отведениях от конечностей (отведения I, II и III) регистрируется соответственно разность потенциалов между правым и левым предплечьями, правым предплечьем и левой голенью, левым предплечьем и левой голенью (рис. 4). Также от конечностей — правой руки, левой руки и левой ноги — регистрируют «усиленные» (augmented) отведения aVR, aVL и aVF 1 . При этом отведение aVL сходно с отведением I, aVF — со II и III, a aVR является как бы «перевернутым» отведением И. Отведение aVR практически используют лишь для определения электрической оси сердца (см. далее). Грудные отведения регистрируются путем перестановки грудного электрода (при одноканальной записи) или одновременной регистрацией со всех шести точек в следующих позициях (рис. 5): — V1 в четвертом межреберье по правому краю грудины; — V2 в четвертом межреберье по левому краю грудины; — V3 в середине расстояния между позициями V2 и V4; — V4 в пятом межреберье по левой среднеключичной линии; — V5 и V6 соответственно по левой передней подмышечной линии и левой средней подмышечной линии на уровне электрода V4. Дополнительно могут регистрироваться отведения V7—V9 (по левой задней подмышечной, левой лопаточной и левой околопозвоночной линиям), высокие грудные отведения — на 1—2 межреберья выше обычных, правые грудные отведения — симметрично отведениям V3—V6 (отведения V3R и т.д.). 1 При регистрации стандартных отведений определяется разность потенциалов между двумя конечностями, а при регистрации усиленных отведений — разность потенциалов между соответствующей конечностью и средним потенциалом двух других. Возможна синхронная запись нескольких десятков грудных отведений — прекордиальная картография (электроды расположены на специальном поясе, надеваемом на грудную клетку) с автоматической обработкой полученных данных. Иногда регистрируют также двухполюсные отведения по Небу. Для этого электрод с правой руки помещают в позицию V1, с левой ноги — в позицию V4, с левой руки — в позицию V7. Полученные 3 отведения — D (dorsalis), A (anterior), I (inferior) — используют для уточнения очаговых поражений задней, переднебоковой и верхних отделов передней стенки левого желудочка. Для дифференциации желудочковых и наджелудочковых аритмий полезны чреспищеводные отведения ЭКГ, в которых регистрируется высокоамплитудный зубец Р. ЭКГ записывается на бумажной ленте, двигающейся обычно со скоростью 25 или 50 мм/с (скорость 50 мм/с используется реже, но при ней четче выявляются небольшие изменения в рисунке ЭКГ, особенно в зубце Р). Эта лента разграфлена на большие (каждая сторона равна 5 мм) и малые (каждая сторона равна 1 мм) квадраты. При скорости движения ленты 25 мм/с малый квадрат соответствует 0,04 с, а большой — 0,2 с (рис. 6). Исходя из этих данных, нетрудно определить число сердечных сокращений при правильном синусовом ритме. Так, на рис. 6 расстояние R—R составляет 21 малый квадрат, т. е. соответствует 0,84 с. Следовательно, за 1 мин происходит 60: 0,84 = 73 сокращения сердца 2 2 В современных электрокардиографах расчет числа сердечных сокращений в 1 мин, продолжительности P—Q, QRS, Q— Т производится автоматически. Существуют также специальные линейки для определения этих показателей. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА Под электрической осью сердца (ЭОС) понимают суммарный вектор деполяризации желудочков, т. е. результат сложения многочисленных электродвижущих сил (биотоков), возникающих при возбуждении миокарда. Положение электрической оси сердца характеризуется степенью ее отклонения от горизонтальной линии (т. е. от оси I отведения, см. рис. 4), которое может быть рассчитано в градусах (угол а). В норме ЭОС (суммарный вектор электродвижущей силы желудочков) примерно соответствует анатомической оси сердца — от базальных отделов к верхушке сердца (срединное положение ЭОС, рис. 7). К вариантам нормы относятся горизонтальное, т. е. умеренно смещенное влево (например, у гиперстеников с высоким стоянием диафрагмы и «лежащим» сердцем), и вертикальное, т. е. умеренно смещенное вправо (например, у астеников с низким стоянием диафрагмы и с «висящим» сердцем), положение ЭОС. При срединном положении ЭОС в стандартных отведениях от конечностей RII > RI > > RIII; при отклонении ЭОС влево RI > RII> RIII и SIII > RIII (рис. 8); при отклонении ЭОС вправо RIII > RII> RI, и SI > RI (рис. 9). Рис. 7. Нормальное (срединное) положение электрической оси сердца. Более выраженные отклонения ЭОС влево или вправо связаны с гипертрофией миокарда желудочков, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и некоторыми другими патологическими состояниями (например, при перегрузке правого желудочка у больных с острым легочным сердцем, см. далее). Отклонения ЭОС отражают главным образом изменения положения сердца во фронтальной плоскости. Наряду с этим может происходить ротация сердца вдоль его анатомических осей — продольной и поперечной — с поворотами по ходу часовой стрелки и против него. Повороты вокруг продольной оси могут сопровождаться выраженным зубцом Q в тех или иных отведениях от конечностей; однако, как правило, это неширокие и не очень глубокие зубцы и их нетрудно отличить от зубца Q, обусловленного инфарктом миокарда (см. далее). ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА Гипертрофия любого отдела миокарда сопровождается повышением его электрической активности и увеличением времени его охвата возбуждением. На ЭКГ это проявляется увеличением амплитуды и ширины соответствующих зубцов, а при гипертрофии желудочков — и изменением ЭОС. Следует иметь в виду, что электрокардиографические признаки гипертрофии камер сердца могут не совпадать с данными эхокардиографии, которые в таких случаях обычно более достоверны. При рассмотрении признаков гипертрофии предсердий следует иметь в виду, что зубец Р является суммой Р правого и левого предсердий. Следовательно, гипертрофия правого предсердия приведет к увеличению амплитуды начальной части зубца Р, но его продолжительность в целом не увеличится (рис. 10, б). Гипертрофия левого предсердия сопровождается увеличением амплитуды конечной части зубца Р и увеличением его продолжительности свыше 0,10 с (рис. 10, в). Соответственно наиболее частым причинам гипертрофии предсердий (легочное сердце, митральный порок сердца), в этих случаях часто используют термины «P-pulmonale» и «Р-mitrale». При гипертрофии правого предсердия увеличение амплитуды зубца Р наиболее выражено в отведениях II, III, aVF (более 2,5 мм), одновременно в отведении V1 амплитуда положительного Р увеличивается, он может быть острым (рис. 11). При гипертрофии левого предсердия уширение и двувершинность зубца Р наиболее выражены в отведениях I, II, aVL, V5, V6; в отведении V, зубец Р негативный или двухфазный (+, —), причем негативная фаза преобладает (рис. 12). При гипертрофии обоих предсердий имеется комбинация перечисленных выше признаков; Р может быть двувершинным, удлиненным; в отведении V1 увеличена амплитуда как положительной, так и отрицательной фазы. Гипертрофия желудочков, как уже сказано, обычно сопровождается увеличением и уширением зубцов комплекса QRS (главным образом зубцов R и S). При этом сегмент ST при высоком зубце R обычно расположен ниже изоэлектрической линии и переходит в негативный зубец Т. При глубоком зубце S наблюдается обратное соотношение: сегмент ST выше изоэлектрической линии и переходит в позитивный зубец Т. Эта дискордантность зубцов начальной и конечной частей желудочкового комплекса особенно выражена при гипертрофии левого желудочка. По мере нарастания дистрофических изменений в гипертрофированном миокарде зубец Т может становиться конкордантным основному зубцу комплекса QRS: позитивный зубец Т при высоком зубце R, негативный зубец Т при глубоком зубце S. При гипертрофии левого желудочка (рис. 13), соответственно его анатомической позиции, суммарный вектор комплекса QRS отклоняется влево и в большей степени — кзади. В отведениях от конечностей это обычно сопровождается появлением высокого RI и глубокого SIII. Ширина комплекса QRS может доходить до 0,11 с и даже составляет 0,12 с. Основные (определяющие) изменения регистрируются в грудных отведениях: в левых грудных отведениях (V5,6) резко возрастает амплитуда зубца R, а в правых (V1,2) — зубца S. При этом, как правило, SVI + RV5,6 > 35 мм (критерий Соколова—Лайона), RV4- 6 > 25 мм. Может наблюдаться картина неполной блокады левой ножки предсердно- желудочкового пучка (см. ниже). Изменения сегмента ST и зубца Т обычно соответствуют закономерностям, описанным ранее. При гипертрофии правого желудочка происходит отклонение ЭОС вправо с одновременной ротацией сердца вокруг его продольной оси по часовой стрелке. При этом изменения в отведениях от конечностей относительно незначительны и сводятся к преобладанию зубца S в отведениях I, aVL и зубца R в отведении III, aVF. В других случаях (значительно реже, при смещении верхушки сердца кзади) во всех стандартных отведениях от конечностей (I, II, III) появляется глубокий зубец S («синдром трех S» или «S-тип»). В грудных отведениях при гипертрофии правого желудочка выделяют несколько вариантов изменений ЭКГ. Общим для них является смещение переходной зоны 3 влево с регистрацией зубца S вплоть до отведения V6. Основными электрокардиографическими вариантами при гипертрофии правого желудочка являются так называемые R-тип и RSR — тип, названные так по характеру комплекса QRS в отведении V1. R-тип наблюдается при резко выраженной легочной гипертензии, как правило, у лиц с врожденными пороками сердца. В отведении V1 зубец R преобладает над зубцом S, его амплитуда превышает 5 мм и может достигать 10 мм и более. В отведении V6 наблюдается обратное соотношение: зубец S преобладает над зубцом R. 3 Переходная зона — грудное отведение, в котором R = S; в норме — отведение V3. RSR или rSR_ — тип (рис. 14) соответствует меньшей степени гипертрофии правого желудочка. Имеет место неполная блокада правой ножки предсердно- желудочкового пучка (см. далее). При гипертрофии обоих желудочков могут наблюдаться сочетания различных признаков гипертрофии каждого из них. Однако возможно наличие признаков гипертрофии какого-либо одного желудочка (при явном его преобладании) или же взаимное частичное нивелирование. В заключение необходимо указать, что блокады ножек предсердно-желудочкового пучка и некоторые другие электрокардиографические синдромы могут значительно затруднять выявление электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда желудочков. |