А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Переломы поперечных отростков Поперечные отростки позвонков повреждаются главным образом вследствие сильного сокращения прикрепляющихся к ним мышц и встречаются почти исключительно в области поясничных позвонков. Квадратная мышца поясницы начинается от гребешка подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру и поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков. Внезапное резкое сокращение этих мышц может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков. Одновременно возможен перелом XII ребра. Переломы поперечных отростков иногда бывают двусторонними. В окружающих мягких тканях имеется гематома; мышцы, фасции, апоневроз надорваны, сосуды повреждены, чувствительные нервы, проходящие в этой области, растянуты или надорваны. Симптомы и распознавание. Боли очень резкие. При ощупывании выясняется, что они локализуются по бокам остистых отростков. Боли усиливаются при попытке к активному сгибанию в сторону повреждения и при пассивном – в противоположную. Решающее значение для распознавания имеет рентгенограмма, сделанная в переднезаднем направлении. При рентгенологическом исследовании тени газов в толстом кишечнике, тени от поясничных мышц, пересекающие тень от поперечного отростка, могут быть ошибочно приняты за перелом его. Следует также учесть возможность врожденного отделения одного или обоих поперечных отростков I поясничного позвонка с превращением его в добавочное ребро. Лечение. Единственным субъективным симптомом при переломах поперечных отростков является резкая местная боль. Поэтому весьма эффективным способом лечения является предложенное нами обезболивание перелома каждого отростка 10 мл 0,5->1 % раствора новокаина. Обычно достаточно одно-, дву- или троекратного обезболивания, которое можно делать ежедневно или через 1-2 дня. Первое обезболивание производят тотчас при поступлении больного. Назначают также УВЧ и массаж. Пребывание больного в постели необходимо до исчезновения острых болей. Поперечные отростки с небольшим смещением срастаются. Трудоспособность восстанавливается через 3- 6 нед. Переломы остистых отростков поясничных позвонков Изолированные переломы наблюдаются редко; обычно встречаются отрывы одного или нескольких остистых отростков. В большинстве случаев смещение незначительное. Симптомы и распознавание. Выявляются припухлость, гематома и резкая болезненность в области поврежденного отростка при пальпации и особенно при сгибании. Иногда определяется подвижность оторвавшегося конца остистого отростка. Рентгеновский снимок в боковой проекции дает точное представление о переломе. Лечение. Специального лечения не требуется. При болях показан постельный режим в течение нескольких дней, введение 1 % раствора новокаина по 3-5 мл в болезненный участок. Иногда обезболивание приходится повторять. Отломок остистого отростка срастается костным путем. Иногда при фиброзном сращении, которое наблюдается при смещении оторвавшегося отломка, остаются боли. В таких случаях может возникнуть необходимость в удалении отломка. Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей Это повреждение обычно встречается у пожилых лиц или в более молодом возрасте при гормональных расстройствах, например при раннем климаксе и др. Компрессионный перелом у пожилых людей возникает обычно вследствие сравнительно небольшой или даже ничтожной травмы при сгибании, толчке и т. п. Характерно для этих переломов то, что они возникают на фоне резкого остеопороза. Такие переломы иногда остаются незамеченными и больные продолжают обычную деятельность. При повторном переломе, также возникшем вследствие незначительной травмы, что нередко наблюдается у пожилых людей, выявляются и старые переломы позвонков. Наиболее часто переломы происходят в нижних грудных и поясничных позвонках, хотя они нередко наблюдаются и в других отделах. Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в спине на уровне перелома. Рентгенограмма обычно выявляет наличие компрессионного перелома. В большинстве случаев компрессия умеренная. Отмечается выраженный остеопороз позвоночника. Лечение. Постельный режим необходим до тех пор, пока боли не утихнут, обычно в пределах 3-4 нед. Не следует заставлять больных лежать в вынужденном положении на спине. Нужно разрешать любое положение, приемлемое для больного, а также разрешать поворачиваться. Рекомендуются лечебная гимнастика и массаж спины. У больных пожилого возраста следует избегать назначения корсетов. Лишь при болях рекомендуются мягкие съемные корсеты. Пища должна быть богата белками (мясо, молоко, творог), а также витаминами С, D, В 12 . Для борьбы с остеопорозом в пожилом возрасте назначают синтетические стероидные препараты с преимущественным анаболическим действием типа нероболила, ретаболила и др. Надрывы и разрывы надостной и межостной связок Этот вид повреждения чаще наблюдается в поясничном отделе позвоночника, при компрессионных переломах тела позвонка. Обычно при разрыве связок определяется локальная боль. При пальпации можно отметить некоторое снижение "тонуса поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками (Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин, 1971). P. Rissaneu (1960), И. А. Мовшович (1969), Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин (Г967) в сомнительных случаях производят «лигаментограмму», используя для этого специальный водорастворимый йодсодержащий контрастный раствор. Г. С. Юмашев и Л. Л. Силин (1971) категорически высказываются против использования с диагностической и лечебной целью 50-75% раствора дионина и кардиотраста из-за возможности некроза мягких тканей в месте введения препарата. Лечение. При изолированных разрывах рекомендуются покой, положение на спине или иммобилизация поясничного отдела позвоночника гипсовым корсетом в положении легкого разгибания в течение 3-4 нед. В свежих случаях местно вводят раствор новокаина. Г. С. Юмашев (1971) при полных разрывах рекомендует пластику межостных связок лавсановой лентой. При переломах тела позвонка, сопровождающихся разрывом связок, лечебные мероприятия определяются основным повреждением. Повреждения межпозвонковых дисков У человека имеется 23 межпозвонковых диска, или хряща, которые расположены между всеми телами позвонков: отсутствуют они только между двумя первыми шейными позвонками. Высота межпозвонковых дисков в общей сложности составляет /4 высоты всей подвижной части позвоночника. В наиболее подвижных частях позвоночника диски выше, чем в менее подвижных; в поясничной части толщина хряща достигает 1 см. В межпозвонковых дисках различают наружное плотное фиброзно-волокнистое кольцо, внутри которого расположено студенистое ядро, и две замыкательные гиалиновые пластинки. При рассечении дисков мякотное ядро выбухает на поверхности сечения в виде густой полупрозрачной массы. Межпозвонковые диски обладают хорошей эластичностью. Благодаря своему строению они хорошо амортизируют толчки и сотрясения при движениях, беге, прыжках, сгибании и разгибании позвоночника. С возрастом эластичность межпозвонковых дисков снижается, дегенеративные изменения в фиброзно-волокнистом кольце создают предпосылки к повреждению их при травме. Этим частично объясняются более частые повреждения (трещины) дисков у лиц среднего (30-40 лет) возраста. У женщин повреждения дисков наблюдаются значительно реже, чем у мужчин (1 :3). В 85% случаев отмечается разрыв диска между L 4 и L 5 и в области крестцово-поясничного сочленения. Различают сочетанные (сопутствующие переломам и вывихам позвонков) и изолированные повреждения межпозвонковых дисков; первые встречаются значительно чаще. Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков Сочетанные повреждения наблюдаются при тяжелых компрессионных и раздробленных переломах, а также вывихах позвонков, сопровождающихся повреждением связочного аппарата. Симптомы, клиника и лечение сочетанных повреждений такие же, как при переломах и вывихах позвонков без повреждения межпозвонковых дисков. При повреждениях межпозвонковых дисков и позвонков с нарушением функции связочного аппарата костное сращение наступает за счет регенеративной метаплазии соединительной ткани (связок) в костную. Вследствие этого, хотя тело позвонка не имеет надкостницы, по наружной поверхности позвонков образуются костные «скобы» и остеофиты, окаймляющие поврежденный диск. Чем сильнее повреждены костные элементы и связи, тем массивнее костная мозоль, анкилозирующая поврежденный отдел позвоночника. Компрессионные переломы без повреждения связочного аппарата также нередко сопровождаются надломами и трещинами хряща, разрывами фиброзного кольца, смещением диска в губчатое вещество и кзади (травматические грыжи – центральные и задние). При таких переломах сращение позвонка происходит по эндостальному типу и сопровождается посттравматическим межпозвонковым остеохондрозом. Наружная мозоль при этом не обнаруживается, и анкилоз с соседними позвонками не наступает. Сохранение подвижности имеет отрицательное клиническое значение, так как подобные повреждения, обычно локализующиеся в поясничном отделе позвоночника, дают симптомокомплекс радикулита. Изолированные повреждения межпозвонковых дисков Наиболее часто этот вид травмы локализуется в поясничном отделе позвоночника. Изолированные повреждения межпозвонкового диска на анатомическом материале изучали отечественные травматологи М. И. Коган (1937), 3. Б. Базилевская (1962) и др. Четкое описание клинико-рентгенологической картины этого повреждения дали В. Д. Чаклин (1933), И. Л. Тагер (1949), А. И. Осна (1965), Л. Г. Школьников (1967), И. М. Митбрейт (1969) и др. Травма межпозвонкового диска наблюдается в виде ограниченных или более обширных повреждений с образованием травматических хрящевых «грыж», которые возникают в результате: а) пролапса диска кпереди - передние «грыжи»; б) внедрения вещества диска в тело позвонка - центральные «грыжи»; в) смещения диска кзади - задние «грыжи»; г) смещения вещества диска в сторону – боковые «грыжи». Встречаются также одновременные смещения вещества диска в одном и более направлениях. Механизм изолированного повреждения диска сходен с механизмом компрессионного перелома. Разрывы межпозвонкового диска со смещением студенистого ядра кзади, в позвоночный канал, наблюдаются также при падении с большой высоты на ноги, выпрямлении позвоночника при подъеме большой тяжести. При этом часто ощущается хруст в спине. Изолированные повреждения диска иногда встречаются при репозиции позвоночника под наркозом. Клинические проявления хрящевой «грыжи» зависят от расположения и степени пролапса вещества диска. Небольшое заднее выпячивание ядра по срединной линии кзади, передние, боковые и центральные «грыжи» нередко не дают значительных клинических явлений. Наряду с этим описаны казуистические случаи, когда при разрыве диска с пролапсом его вещества кзади через несколько часов после травмы развивался вялый паралич. Наиболее тяжело протекают задние хрящевые «грыжи». Нервные корешки выходят сбоку из позвоночного канала в межпозвонковые отверстия как раз на уровне межпозвонкового диска. В этих случаях выхождение ядра диска может вызвать сдавление нервных корешков или трение их при движениях. Клиническая картина после травмы обычно сопровождается синдромом радикулита. Больные испытывают боль в спине и в пояснично-крестцовой области, появляется ригидность поясничных мышц, уменьшается поясничный лордоз, образуется анталгический сколиоз. В зависимости от анатомического соотношения смещенного диска и нервных корешков позвоночник сгибается в сторону пораженной области или в противоположную. На уровне поражения отмечаются ограниченные области потери чувствительности на соответствующей конечности и, редко, двигательные нарушения. Боли усиливаются при чиханье, кашле и мешают поворачиваться даже в постели. Поднимание выпрямленной ноги обычно ограничено с одной стороны, иногда в меньшей степени отмечается ограничение поднимания другой ноги. Механизм повреждения, интенсивность болей, ограничивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника, должны навести хирурга на мысль о повреждении диска, хотя такой же механизм и симптомы наблюдаются при растяжениях и разрывах мышц, фасций и связок поясничного отдела позвоночника. Уровень повреждения по одним клиническим признакам ввиду перекрещивания зон чувствительности, иннервируемых поясничными и крестцовыми нервами, определить трудно. Обычно рентгенологическое исследование непосредственно после травмы не обнаруживает каких-либо отклонений от нормы. Даже сужение межпозвонкового пространства не является достоверным признаком, так как наблюдается не только при повреждении, но и при дегенеративных изменениях диска. Вследствие полного отсутствия регенеративных способностей диска при изолированном повреждении в большинстве случаев развивается остеохондроз, образуются остеофиты, краевые и центральные обызвествления в области фиброзного кольца и ядра. Однако анкилоза между выше- и нижележащими позвонками при этом не наступает. Патологическая подвижность в поврежденном диске обусловливает увеличения пролапса его кзади; сдавливаются корешки, что проявляется синдромом радикулита и поясничными болями. Большое значение для распознавания остеохондроза на почве изолированного повреждения диска имеет повторная рентгенография. При сравнении снимков, сделанных через несколько недель или месяцев, со снимками непосредственно после травмы обнаруживается сужение одной из межпозвонковых щелей при нормальной высоте соседних позвонков. На рентгенограммах, сделанных еще через некоторое время, определяются центральное обызвествление диска, костные скобы и остеофиты по краям позвонков, характеризующие развитие остеохондроза диска. Если смещение вещества диска произошло в губчатое вещество позвонка, в дальнейшем вокруг центральной «грыжи» рентгенологически обнаруживается картина ограниченного, прилегающего к диску разрежения структуры позвонка. У молодых людей, у которых отсутствуют статические изменения позвоночника и возрастные дегенеративные изменения (остеохондроз) межпозвонковых дисков, рентгенологически диагноз устанавливается легче. Заднюю хрящевую «грыжу», дающую более значительные осложнения неврологического характера, часто без контрастной миелографии обнаружить не удается, хотя и в этом случае обычно имеется сужение межпозвонковой щели. Миелография с введением в подпаутинное пространство масляного раствора йода (липиодол) ввиду крайне медленного рассасывания его и возможности развития арахноидита и олеогранулем применяется лишь в исключительных случаях. Исследование это производят накануне операции, во время которой остатки препарата удаляют. Заслуживает внимания применение для миелографии водных растворов контрастных средств - серозина и диодраста. Более целесообразна дискография (А. И. Осна, 1965). В качестве контрастного вещества используется 40% раствор сергозина либо 50% раствор кардиотраста; в каждый диск вводят 0,5-2 мл раствора. Дискографию можно не производить, если обычные рентгенологические или клинические методы дают исчерпывающие сведения для диагностики. Дискография на операционном столе предпочтительнее обычной диагностической. Лечение. В большинстве случаев повреждений межпозвонкового диска, если отсутствуют тяжелые неврологические симптомы, улучшение наступает после длительного (месяцы) ношения гипсового съемного ортопедического корсета. Назначают также ванны, диатермию, грязелечение, бальнеотерапию (Пятигорск, Саки, Цхалтубо). Оперативное лечение показано в тяжелых случаях. Производят ламинэктомию и экстрадуральным путем удаляют пролабированную в позвоночный канал часть диска, а также чувствительные корешки, выходящие на уровне повреждения. Иссечение этих корешков не вызывает значительных расстройств, устраняет боли и предупреждает появление симптомов, обусловленных развитием рубцовой ткани. Липиодол удаляют с помощью отсасывающего прибора (отсоса) через разрез в твердой мозговой оболочке. Рану зашивают. Позвонки, лежащие выше и ниже поврежденного диска, соединяют с помощью костного трансплантата, помещенного в образовавшийся дефект дужек. Для этой же цели пользуются костными отломками, получившимися при удалении остистых отростков и дужек. После операции на 2-3 мес накладывают гипсовый корсет или кроватку. А. И. Осна (1965) считает, что дискэктомия со спондилодезом при лечении поясничных остеохондрозов дает лучшие результаты, чем простое удаление грыжи диска без выскабливания или с выскабливанием его и удалением грыжи диска с задним спондилодезом. В. Д. Чаклин (1933) разработал операцию для лечения туберкулезного спондилита и спондилолистеза. Доступ к телам L 3 -L 5 внебрюшинный, переднебоковой, левосторонний с отведением крупных сосудов вправо. Долотом иссекают соответствующий диск вместе с тонким слоем кости смежных позвонков. Из гребня большеберцовой кости берут трансплантат, который вводят в образованный межпозвонковый паз. Лордоз поясничного отдела ликвидируется и трансплантат ущемляется между телами позвонков. По обе стороны трансплантата укладывают костную стружку. После операции тело больного должно находиться в положении сгибания. В дальнейшем передний спондилодез разрабатывали Я. Л. Цивьян (1966), И. М. Митбрейт (1969) и др. ГЛАВА IX ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ Переломы лопатки Переломы лопатки сравнительно редки, составляя 1,2% всех закрытых переломов. Они возникают при тяжелом ушибе лопатки, падении на спину, ушибе наружной поверхности верхней части плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча (например, падение на локоть при отведенном плече). Различают следующие виды переломов лопатки: 1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка; 2) переломы суставной впадины; 3) переломы анатомической и хирургической шеек; 4) переломы основания суставной впадины; 5) переломы ости; 6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов; 7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многооскольчатые). Переломы эти могут быть без смещения, с незначительным или значительным смещением отломков. Нередко переломы лопатки сопровождаются переломами ребер. Наиболее часто встречаются переломы в области, названной условно хирургической шейкой лопатки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального отростков и суставной впадины. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вывихах плеча. Наихудший прогноз в смысле восстановления функции плечевого сустава бывает при переломах суставной впадины, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности. При переломе шейки периферический отломок смещается книзу и кнутри, часто вклинивается в тело лопатки; одновременно иногда травмируется подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной мышцы. |