А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Переломы мыщелков плечевой кости Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975). Симптомы и распознавание. В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона эпифиза. Лечение. Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960). У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые. Межмыщелковые переломы плечевой кости Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи. Симптомы и распознавание. При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно диагностировать повреждение сосудов и нервов. Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90- 100°,, а предплечье – в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед. Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед. Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток, которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать движения в локтевом суставе. У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке. Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10 дней. Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и 7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение снимают и накладывают гипсовую лонгету. Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых. Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез делают продольный по середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней. При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений, анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных переломах ограничиваются установлением конечности в функционально выгодном положении и функциональным лечением. Перелом наружного мыщелка плечевой кости Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь сустава. Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом, при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху, выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва. Симптомы и распознавание. Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у детей. Причина заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел, который на снимке не выявляется. Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей - лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°. Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением отломков до и после остеосинтеза спицами. Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим обезболиванием. Помощник кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их. Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление. Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4 нед, а гипсовую лонгету у детей - через 2 нед. В некоторых случаях, несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна. Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани. Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан, так как кровоснабжение отломка осуществляется через них. В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей - через 2 нед. Дальнейшее лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного вправления. Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960, и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными мышцами. Перелом_внутреннего_мыщелка_плечевой_кости'>Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко. Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила \1ередается через локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до 10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении на локоть. Симптомы и распознавание. Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча. Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней, а в дальнейшем - съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна. Перелом головчатого возвышения плечевой кости Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху. Симптомы и распознавание. При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения. Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча. Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений, боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща. |