А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча. При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, подостной и малой круглой мышцами. Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности. При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц, вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромиальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко. Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто диагностируются как ушиб плечевого сустава. При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку, отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены. При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно. Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся «большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней проекции: один - при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы); второй - при таком же положении руки, но несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подостной мышцы; третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации; он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку. Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье. Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча. Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и вывихам плеча, определяется характером основного повреждения. Лечение. В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в пальцах и лучезапястном суставе, на 3-й день – в локтевом, на 5-й – в плечевом суставе. Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед. При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30° выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно нарастающие движения в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 – 2,5 мес. Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение. Оперативное лечение. Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его книзу и кнаружи. В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особенности с вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение. Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в самом сухожилии. На всем протяжении от места прикреплений к верхнему краю суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают. Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке. В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему, оттягивают бугорок в пространство между акромиальным отростком и головкой плеча и при этом блокируются движения. Вправление возможно только оперативным путем. Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи. Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на 3 нед. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы Чаще наблюдаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы. Несколько реже происходит отрыв дистального сухожилия от бугристости лучевой кости. Наиболее часто разрывы происходят у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда встречаются у одних и тех же больных в разное время разрывы с обеих сторон. К этому предрасполагают дегенеративные изменения в сухожилии. Разрыв сухожилия обычно возникает спонтанно, при подъеме тяжести при согнутом локте или неожиданном резком сокращений мышцы. В большинстве случаев происходит поперечный разрыв сухожилия. Разрыв длинной головки в преобладающем большинстве случаев наблюдается внутри сустава, в области межбугорковой борозды или вблизи нее. Иногда разрывы происходят и более низко. После разрыва периферическая часть сухожилия перемещается, свертывается и припаивается у места отхождения от мышечной головки. В некоторых случаях она припаивается к короткой головке или дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча. Симптомы и распознавание. В момент разрыва возникает быстро проходящая острая боль, иногда ощущается треск. Вначале появляется небольшая припухлость. Иногда через несколько дней определяется кровоподтёк, который при разрыве длинной головки двуглавой мышцы располагается несколько ниже дельтовидной мышцы. После рассасывания отека выясняется, что при сгибании и супинации предплечья мышца сокращается только в нижнем отделе плеча. В верхнем отделе двуглавой мышцы имеется западение (рис. 49). При разрыве длинной головки сухожилия m. biceps в нижней половине плеча образуется мягкий валик (сократившаяся мышца), а при отрыве нижнего сухожилия от бугристости лучевой кости появляется такой же валик в верхней половине плеча. Сила конечности страдает сравнительно мало, так как остальные мышцы плеча и предплечья в большинстве случаев компенсируют силу поврежденной мышцы; поэтому повреждение нередко не диагностируется. Уточнению диагноза может помочь эледасомиогафия (ЭМГ). Лечение. Метод оперативного лечения зависит от уровня разрыва и изменений в сухожилии. Сшивание сухожилия конец в конец производится лишь при низких разрывах (близких к мышце) длинной головки бицепса. В большинстве случаев сухожилие длинной головки натягивают в проксимальном направлении и фиксируют в этом состоянии к межбугорковой борозде или несколько ниже – к плечевой кости при помощи шелковых швов. Для этого делают в кости небольшую ложбинку. Можно также конец дистального конца сухожилия пришить к клювовидному отростку лопатки. Центральную часть сухожилия удаляют лишь в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеется тендосиновит длинной головки бицепса. Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого плеча. Мышечный валик в нижней половине плеча. У пожилых и старых людей в большинстве случаев прямых показаний к оперативному лечению нет. Заметных нарушений (функций обычно не бывает. Иногда ощущаются боли в плечевом суставе, которые проходят после физиотерапевтического лечения и повторного (2-5 раз) местного введения 10 мл 1% раствора новокаина. При отрыве дистального конца сухожилия показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании сухожилия к бугристости лучевой кости. Для лучшего укрепления сухожилия в области бугристости можно наложить съемный проволочный шов на конец сухожилия (по Беннелю). Затем нужно просверлить узкий канал на месте бугристости через лучевую кость и провести через него проволочный шов, наложенный на конец сухожилия. Конец проволочного шва фиксируют на коже к пуговичке. Теоретически такая фиксация конца сухожилия к месту разрыва оправдана. Однако для полного сохранения сгибания достаточно пришить конец оторвавшегося нижнего сухожилия бицепса к венечному отростку или даже к сухожилию плечевой мышцы; функция предплечья при этом не нарушается. После операции накладывают повязку с валиком в подмышечной впадине, фиксирующую руку к груди с локтем, согнутым под прямым углом. Переломы диафиза плеча Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его. Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые – от сгибания при падении на локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые – при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча. От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50). Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь. Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц. а – перелом в верхней трети; б – перелом на границе верхней и средней третей; в – перелом на границе средней и нижней третей. Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь. Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди. Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи. Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь. Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу; значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. При исследовании больного следует также сравнить пульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии. Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на отводящей шине. Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерпозиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону. Лечение. Для того чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза плеча пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэропланной». Шину в виде готовых аппаратов металлической или деревянной конструкции (шины Приорова, Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича) фиксируют к телу с помощью специальных лямок или изготовляют из лестничных металлических шин для каждого больного. Угол отведения плеча на абдукционной шине должен быть тем больше, чем центральнее расположен перелом, и тем меньше, чем он периферичнее. Однако на практике целесообразнее во всех случаях применять отведение под углом 90°. Благодаря этому можно не учитывать уровень перелома, ибо как центральный, так и периферический отломки при помощи шины отводятся до прямого угла и устанавливаются в одной плоскости. Абдукционная шина при переломах плеча должна быть всегда фиксирована на 30-40° вперед от фронтальной плоскости При накладывании шину нужно как можно выше ввести в подмышечную область. В зависимости от показаний накладывают лейкопластырное вытяжение на плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток или за верхнюю часть локтевой кости у основания локтевого отростка. Лейкопластырное вытяжение легко сползает, поэтому им следует пользоваться при переломах без смещений в верхней и средней третях плеча, особенно у детей. В остальных случаях, целесообразнее пользоваться скелетным вытяжением за локтевой отросток (рис. 51). Чтобы рука не сползала с шины, отдельно прибинтовывают к ней плечо и предплечье. При парезе лучевого нерва кисть фиксируют лонгетой в положении разгибания. Если в процессе лечения рентгенограмма покажет искривление оси плечевой кости или боковое смещение, это можно устранить следующими способами: вправлением под контролем рентгеновского снимка; пелотами, сделанными из гипсовых лонгет: U- образной лонгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча и прибинтовывают влажным марлевым бинтом; подкладыванием подушек под место перелома; соответствующим изменением (приведение, отведение, смещение кпереди или кзади) положения шины. Для репозиции отломков, помимо вытяжения, необходимо, чтобы шина была правильно наложена. Смещение по длине может быть устранено подтягиванием плеча на шине и прикреплением шнура в натянутом состоянии. Так поступают и при ослаблении вытяжения. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах и кисти, через: 10-12 дней – движения в локтевом суставе с помощью специальной, палки. Вскоре больные приучаются производить активные движения в. локтевом суставе без всяких приспособлений. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5-10 нед, а поперечных – через 7-12 нед. После костного сращения вытяжение снимают и назначают движения в плечевом суставе. Больного в течение 2-3 дней приучают снимать руку с шины и класть ее обратно, поднимать руку кверху и опускать книзу и т.д. Кроме того, назначают массаж и физиотерапию. Через 5-12 нед шину снимают. После наступившей репозиции, уменьшения подвижности отломков благодаря соединению их мягкой мозолью можно, не снимая вытяжения, загипсовать шину и руку, превратив отводящую шину в торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку. Через 3-6 нед после начала лечения скелетное вытяжение, проведенное за локтевой отросток, снимают. После костного сращения, установленного на основании рентгенологического контроля; (обычно через 5- 12 нед после начала лечения), торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и: массаж руки. Трудоспособность восстанавливается через 8-14 нед. У детей сращение наступает через 3-6 нед. Если больной нуждается в постельном режиме и отводящая шина: почему-либо не может быть наложена, следует, соблюдая те же принципы и положение верхней конечности, наложить вытяжение отдельно за плечо и предплечье и осуществить его при помощи системы кроватных стоек и блоков или подставки типа Барденгейера. При переломах в нижней трети диафиза плеча лейкопластырным вытяжением на отводящей шине не удается вправить и удержать отломки. В таких случаях накладывают скелетное вытяжение за основание локтевого отростка (см. стр. 209) на отводящей шине. Лечение закрытых косых, винтообразных и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости скелетным вытяжением на отводящей: шине (рис. 51), если нет значительной интерпозиции мягких тканей, препятствующих репозиции и сращению отломков, как правило, дает хорошие результаты. Труднее репозиция достигается при поперечных переломах. При винтовых, оскольчатых и некоторых косых переломах нижней части диафиза плеча в ряде случаев после местного обезболивания и одномоментного вправления, а также при поднадкостничных переломах у детей, переломах с небольшим смещением и без него достаточно иммобилизовать отломки U-образной лонгетой, которую накладывают на внутреннюю поверхность плеча от подмышечной впадины, через локоть, а затем по всей наружной поверхности плеча (рис. 52, а). Дистальную часть предплечья подвешивают на косынке или повязке с мягкой манжеткой и воротником за шею с тем, чтобы локоть был свободен и свисал. При угловых смещениях дополнительно к U-образной лонгете накладывают на 5-6 дней лонгету по разгибательной поверхности плеча, предплечья до пястно-фаланговых суставов. С первых дней начинают активные движения в пальцах, затем в лучезапястном суставе, с 10-15-го дня - в плечевом суставе, а с 25-го дня лонгету 2-3 раза в день снимают, чтобы провести упражнения в локтевом суставе, и после каждого занятия вновь прибинтовывают. Через 4-6 нед гипсовую повязку снимают совсем. Такое лечение показано при переломах без смещения или с небольшим смещением, а также у тяжелобольных с множественными повреждениями, заболеваниями сердца, легких, переломами ребер, которые плохо переносят отводящую шину. Не следует переоценивать значение точного сопоставления отломков при переломах диафиза плеча, если сохранена правильная ось и ее отломки соприкасаются на половину диаметра кости. Сращение отломков с небольшим укорочением и смещением почти не сказывается отрицательно на восстановлении функции конечности, не нарушает формы плеча и не вызывает косметических нарушений. Самое важное – получить костное сращение отломков при сохранении оси и полное восстановление функции конечности. Рис. 52. Гипсовые повязки при лечении перелома плеча, а - U-образная; б - торакобрахиальная. Переломы плеча с повреждением лучевого нерва. При закрытых переломах в средней и нижней третях диафиза плеча нередко наблюдается парез или паралич лучевого нерва. Вопрос о правильной тактике и лечении в этих случаях сложен. При выборе метода лечения мы исходили из следующего. Чаще всего парез или паралич обусловлен ущемлением лучевого нерва между отломками, ушибом или растяжением. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. Выяснить причину паралича или пареза нерва в первые дни после травмы очень трудно. В связи с этим мы считаем, что при свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при наличии смещения отломков и подозрении на интерпозицию мягких тканей. Закрытая репозиция в этих случаях сопряжена с опасностью дополнительного повреждения мягких тканей, в том числе лучевого нерва. Если отломки стоят хорошо, можно предположить, что ущемления лучевого нерва между ними нет. Поэтому таких больных следует лечить закрытым методом на отводящей шине. На предплечье и кисть необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету, которая должна удерживать кисть и пальцы в пястно-фаланговых сочленениях в разгибательном положении. Одновременно назначают продольную гальванизацию, курс лечения витамином B 12 , дибазолом, прозерином, АТФ и др. В большинстве случаев при ушибе и растяжении лучевого нерва явления пареза постепенно проходят. Если в течение 1,5-2,5 мес, несмотря на физиотерапию и массаж, тенденции к восстановлению проводимости нерва не отмечается, прибегают к оперативному лечению с целью освободить (невролиз) или восстановить (шов) нерв. При переломах диафиза плеча с повреждением лучевого нерва, как уже было сказано, при наличии смещения операция должна предприниматься без предварительной попытки закрытой репозиции на 1-5-й день после травмы. Техника операции. Разрез делают по ходу лучевого нерва, начиная его по заднему краю дельтовидной мышцы и продолжая вниз и кнаружи в направлении промежутка между плечевой и двуглавой мышцами. Проникают между длинной головкой двуглавой мышцы и задним краем наружной головки трехглавой мышцы и выделяют лучевой нерв. Далее проникают между передним краем наружной головки трехглавой мышцы, плечевой и плечелучевой мышц и здесь также выделяют нижнюю часть лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в туннеле под наружной головкой трехглавой мышцы. Выделенный по обеим сторонам от наружной головки трехглавой мышцы лучевой нерв берут на резиновые держалки. Если, необходимо, наружную головку трехглавой мышцы частично или полностью косо рассекают, чтобы проследить и извлечь нерв между отломками, а также, если необходимо, после остеосинтеза сшить его. Концы отломков выделяют поднадкостнично, причем надкостницу отделять на большом протяжении не следует. Удаляют гематому, размятые, ущемленные обрывки мягких тканей, сопоставляют отломки и производят остеосинтез (см. с. 215). Если нерв полностью был разорван, его сшивают. Над костью сшивают мышцы и в созданном ложе помещают сшитый или выделенный нерв. Рану послойно зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку (рис. 52,6). В послеоперационном периоде назначают витамин В, дибазол, прозерин и др. Если после операции не достигнут положительный результат, а также если операция не произведена своевременно, показана пересадка сгибателей кисти на парализованные разгибатели пальцев. Эта операция в таких случаях весьма эффективна. Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва. Мы применяем операцию по Джанелидзе, которую рекомендует М. В. Струков (1952). Кожный разрез длиной 15 см проводят посередине тыльной поверхности от лучезапястного сустава по направлению к локтевому суставу по ходу общего разгибателя пальцев (рис. 53, а). Рассекают кожу и подкожную клетчатку до фасции. На ладонной поверхности предплечья делают два разреза длиной 15 см каждый параллельно ходу лучевого и локтевого сгибателей кисти. Сначала разрезы проникают только до поверхностного апоневроза. Они начинаются от средней кожной складки запястья. Из верхнего угла обеих ран до вскрытия апоневроза лопаточкой Буяльского прокладывают косо идущие от проксимального конца к дистальному на тыльную сторону предплечья подкожные туннели (риc. 53, б). Направление туннелей и расположение их выходных отверстий в ране на тыльной поверхности предплечья должны совпадать с направлением сухожилий парализованных мышц. Рис. 53. Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва по Джанелидзе. Объяснение в тексте. Рассекают фасцию и выделяют вместе с окружающей их околосухожильной клетчаткой на всем протяжении кожного разреза оба сгибателя кисти, отсеченные возможно дистальнее - у места прикрепления. Обе мышцы, не перекручивая, выводят через подкожные туннели в рану на тыльной стороне предплечья. Руку поворачивают на тыльную поверхность. Рассекают поверхностную и глубокую фасции предплечья и выделяют сухожилия общего и собственных разгибателей II и V пальцев. На протяжении 4-5 см проксимальные мышечные волокна собственного разгибателя V пальца отделяют от сухожилия. Оттянув эти сухожилия в локтевую сторону, отсепаровывают разгибатели I пальца и длинную мышцу, отводящую этот палец. При выделении сухожилий следует щадить рыхлую клетчатку, окружающую сухожилия. Придав кисти и пальцам положение максимального разгибания и максимально отведя I палец под сухожилия указанных трех мышц этого пальца, подводят иглу Дешана или зажим; поворачивая его на 180°, образуют из сухожилий общую петлю, которую прошивают у основания крепкими шелковыми швами, как это предложил Г. Я. Эпштейн (1948). Такую же петлю образуют из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев (рис. 53, в). Для свободного скольжения сухожилий при экскурсиях кисти петлю, образованную из сухожилий мышц I пальца, располагают на уровне не менее чем на 2-3 см проксимальнее карпальной связки, а петлю, образованную из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев, не менее чем на 4-5 см. Сухожилие локтевого сгибателя кисти проводят под сухожилия разгибателей II-V пальцев и пришивают к петле, образованной из мышц I пальца. Сухожилие лучевого сгибателя кисти пришивают к петле, образованной из разгибателей остальных 4 пальцев, при умеренном натяжении пересаживаемых мышц в положении кисти, максимально разогнутой в лучезапястном суставе и во всех суставах пальцев (рис. 53, г). Производят тщательную остановку кровотечения, гемостаз. Накладывают швы на кожу. Оперированную конечность иммобилизуют от кончиков пальцев до верхней трети плеча ладонной гипсовой шиной, заготовленной накануне операции. Кисть при этом устанавливают в положении максимального тыльного разгибания, пальцы максимально разогнуты; I палец максимально разогнут и отведен. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Через 15 дней после операции гипсовую шину заменяют другой, иммобилизующей конечность лишь от головок основных фаланг до локтевого сустава. Назначают легкий массаж мышц предплечья и плеча, теплые водяные ванны и лечебную физкультуру. Больного необходимо неоднократно в течение дня обучать активным движениям кистью и пальцами, помогая ему выработать инстинкт, побуждающий пересаженные мышцы к «обратной функции». Остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Переломы диафиза плечевой кости лечат также с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Наилучшая фиксация отломков в компрессионных аппаратах достигается при наложении 3-4 пар спиц. Спицы нужно проводить с учетом расположения сосудов и нервов в области плеча, чтобы исключить возможность их повреждения. Опасностью такого повреждения можно объяснить редкое использование этого метода при свежих переломах, тем более что при переломе анатомо-топографические условия могут измениться. Метод этот преимущественно применяется при застарелых переломах плечевой кости и плохом стоянии отломков, когда отсутствуют интерпозиция мягких тканей и повреждение лучевого нерва, а также при лечении открытых переломов и ложных суставов, особенно осложненных остеомиелитом. Н. Greifensteiner (1948) из клиники L. Bohler предложил способ компрессионного остеосинтеза переломов и ложных суставов при помощи двух спиц, проведенных через оба отломка кости, отступя на 2-3 см от плоскости перелома (рис. 54). Обе спицы натягиваются в одной дуге Киршнера; при этом создается взаимное давление отломков на поверхности излома. Затем накладывают гипсовую повязку с окнами в местах проведения спиц. Нередко ввиду дугообразной изогнутости спиц ниже верхней и выше нижней спицы образуются кожные складки. Спицы постепенно прорезают их, и образующиеся раны могут служить входными воротами инфекции. Во избежание этого следует, проводя верхнюю спицу, кожу по всей окружности плеча оттягивать кверху, а проводя нижнюю спицу книзу. Если это не сделано и образовались кожные складки, лучше их под местным обезболиванием рассечь и защитить повязкой от возможности инфицирования. Рис. 54. Чрескостный компрессионный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру. Остеосинтез внутренними фиксаторами. Операция показана при клинических признаках интерпозиции мышц между отломками, а также когда на контрольных рентгенограммах выявляется, что отломки не удается установить в правильном положении. Наиболее целесообразно оперировать больных на 2-5-й день после травмы. В большинстве случаев операцию производят под наркозом. Вправленные оперативным путем отломки без хорошей фиксации легко смещаются. Для фиксации обычно применяют внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем или металлической пластинкой (лучше компрессирующей). Значительно хуже отломки фиксируются винтами, циркулярной проволокой, металлической лентой и т. п. Разрез при переломах в среднем отделе плечевой кости делают по передненаружной поверхности плеча. Следует помнить о близости расположения лучевого нерва. Во избежание повреждения лучевой нерв при переломах в средней и нижней третях плеча нужно выделить выше или ниже уровня перелома, вне зоны поврежденных несмещенных мягких тканей, и взять провизорно на тонкую полоску из резиновой перчатки. Внутрикостная фиксация длинным металлическим стержнем. Этот способ показан преимущественно при переломах диафиза в средней трети плеча. Металлический стержень можно вводить внутрикостно двумя способами. Первый, так называемый закрытый, способ: отломки вправляют ручным способом или на специальном винтовом растягивающем аппарате, затем вводят гвоздь под рентгенологическим контролем (лучше с электронно-телеоптическим преобразователем) сверху через большой бугорок, не обнажая места перелома. Второй, так называемый открытый, способ: стержень может быть введен в костномозговой канал тремя путями: 1) ретроградно со стороны раны; 2) сверху вниз через небольшой дополнительный разрез над большим бугорком; 3) снизу вверх через небольшой дополнительный разрез в области локтевой ямки (над ней в плечевой кости для этого специально просверливают отверстие). Открытый способ доступнее, не требует специального оборудования и рентгеновского аппарата в операционной, дает возможность удалить ущемившиеся мягкие ткани и легче сопоставить отломки. При внутрикостном введении металлического стержня следует учесть ряд важных моментов. Костномозговой канал имеет неодинаковую ширину на различных уровнях плечевой кости; наибольшая ширина канала у головки, а к дистальной трети плечевой кости он постепенно суживается до 6-9 мм. В поперечном сечении костномозговой канал имеет не округлую, а овальную форму; сагиттальный поперечник его больше фронтального. При введении стержня через большой бугорок и ретроградно можно пользоваться прямым, достаточной толщины и жесткости гвоздем, так как он вводится в прямом направлении. При введении же его снизу вверх нужен гвоздь, который по мере поступления через боковое отверстие в костномозговой канал сравнительно легко изгибается. Гвоздь должен быть сравнительно мягким, легко принимающим форму костномозгового канала, со слегка загнутым концом. Толщина гвоздя во всех случаях, если костномозговой канал специально не просверливался, как рекомендует S. Kunscher (1950), должна соответствовать наиболее узкой части канала, чаще всего 6-7 мм. Длина гвоздя для введения через большой бугорок или ретроградно должна быть меньше длины плеча на 3-4 см. Определяя длину гвоздя при введении его в костномозговой канал снизу вверх, надо во избежание проникновения конца гвоздя в плечевой сустав учесть, что гвоздь при введении снизу должен не доходить на 2-3 см до суставной поверхности головки плеча. Другой конец гвоздя должен выступать из кости на месте введения его не более чем на 1,5-2 см. Отверстие делают, отступя на 2-4 см от нижнего конца плеча. Таким образом, гвоздь должен быть на 4-6 см короче длины плеча. Обычно годятся гвозди длиной 15-27 см. Для остеосинтеза применяют полые стержни. ЦИТО с U-образным поперечным сечением, стержень Богданова. Конец стержня при введении его снизу вверх через отверстие над локтевой ямкой должен быть слегка загнут. При переломах в верхней и средней третях плеча стержень вводят ретроградно со стороны раны и сверху вниз через большой бугорок, а при переломах в нижней трети или несколько выше – через отверстие, расположенное на 1,5-2 см над локтевой ямкой. Ретроградное введение гвоздя. Прямой гвоздь вводят из раны на уровне перелома сначала в костномозговой канал проксимального отломка. После нескольких коротких ударов молотком гвоздь проходит в область большого бугорка и выпячивает кожу. Над этим местом делают разрез и продолжают несильными ударами молотка продвигать гвоздь вверх по костномозговому каналу до тех пор, пока он почти весь не пройдет в проксимальный отломок и не будет выступать из него на 0,5-1 см. Отломки сопоставляют в ране и ударами молотка по концу стержня, торчащему из верхней раны в области большого бугорка, проводят в обратном направлении сверху вниз в костномозговой канал дистального отломка с таким расчетом, чтобы конец его выступал над большим бугорком в пределах 1 см. Затем зашивают рану. Введение стержня снизу вверх. Вначале выполняют оперативное вправление так, как было описано выше (см. с. 212). Заложив салфетку в рану и прикрыв ее стерильным полотенцем, приступают к образованию на конце плечевой кости бокового отверстия для введения гвоздя. Для того чтобы сделать отверстие внизу, руку сгибают в локтевом суставе. На разгибательной поверхности плеча на 1-2 см выше верхушки локтевого отростка производят кожный разрез длиной 3-4 см», сухожилие трехглавой мышцы отводят в лучевую сторону. Точно посередине поперечника кости, на месте перехода в расширенную часть, просверливают отверстие в косом направлении к костномозговой полости. Отверстие расширяют шилом или полукруглым долотом до диаметра, соответствующего ширине гвоздя. Выбрав стержень соответствующей длины, толщины и ширины, вставляют его в просверленное отверстие и небольшими короткими ударами вбивают по направлению кверху в костномозговой канал нижнего отломка. В это время ассистент костодержателем фиксирует в операционной ране верхний конец нижнего отломка. Если гвоздю придают слишком крутое направление, он упирается в стенку: при этом ощущается сопротивление. В таких случаях гвоздь вытаскивают и направляют под более острым углом к оси плеча. Гвоздь вводят до, уровня перелома. Как только из нижнего, отломка в ране покажется конец гвоздя, на нижний конец верхнего отломка накладывает второй костодержатель, после чего верхний и нижний отломки сопоставляются. При этом нужно внимательно следить, чтобы случайно не произошел поворот отломков по продольной оси в разные стороны; оси верхнего и нижнего отломков должны совпасть. Продолжают заколачивать гвоздь в верхний отломок до шейки плеча. Чтобы не произошло расхождения отломков на месте перелома, помощник фиксирует рукой головку плеча со стороны надплечья. Когда стержень будет введен, отломки дополнительно сближают несколькими ударами кулака по локтю в направлении оси плеча при фиксированном надплечье. Обе раны послойно зашивают наглухо. Введение стержня сверху вниз через большой бугорок. Делают дополнительный разрез над большим бугорком. Тупо проникают между волокнами дельтовидной мышцы и раздвигают их. Специальным шилом или сверлом просверливают соответствующего диаметра канал и вводят в него конец стержня. При заколачивании стержня в верхний отломок нижний конец его следует фиксировать в ране костодержателем. После того как отломки сопоставлены, помощник фиксирует локоть и гвоздь вбивают до конца канала нижнего отломка. Сближение отломков на месте перелома и зашивание ран производят так же, как при введении гвоздя снизу. Отломки хорошо фиксируются, если стержень проникает в более короткий отломок не менее чем на 6 см. После зашивания раны накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с приподнятой выше горизонтального уровня рукой. При низком положении руки под влиянием тяжести ее и недостаточно плотной фиксации отломков гвоздем возможно образование диастаза между отломками, что может быть причиной задержанного сращения или даже несращения отломков. Если толщина и длина введенного гвоздя обеспечивают полную неподвижность отломков, повязку можно снять через 4-6 нед; в противном случае ее оставляют до костного сращения. Для предупреждения расхождения отломков при поперечных переломах плечевой кости при остеосинтезе недостаточно толстым гвоздем целесообразно до зашивания раны провести по одной спице через оба конца отломков, отступя на 2-3 см от плоскости перелома, и стянуть их в дуге Киршнера по Грайфенштейнеру. О. Н. Гудушаури (1964) предложил при таких переломах внутри-костный остеосинтез осуществлять с помощью костного аллоштифта, а затем проводить спицы, которые стягивают по Грайфенштейнеру. После такого остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету на 10-12 дней. Остеосинтез пластинками, балками и другими фиксаторами. Пластинка Лена может фиксировать отломки при винтообразных и косых переломах. Через специальные отверстия металлической пластинки в верхний и нижний отломки вводят 4-6 винтов такой длины, чтобы концы их внедрились в противоположную стенку костномозгового канала. Нужно отметить, что пластинка Лена тонка, а нарезка винтов слишком мелкая, чтобы стабильно удерживать отломки плеча. Компрессионно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова (рис. 55) позволяет производить остеосинтез на любом уровне и при всех видах поперечных, косых, винтообразных и оскольчатых переломов диафиза плеча. При крупнооскольчатых переломах до остеосинтеза пластинкой отломок может быть фиксирован к своему ложу винтом. Остеосинтез балками Климова и Воронцова применяется преимущественно при поперечных или близких к ним переломах. Остеосинтез другими видами фиксаторов. Винтообразные и крупнооскольчатые переломы диафиза плеча можно фиксировать также винтами. Отломки при винтообразных и некоторых косых переломах с длинными поверхностями перелома удается хорошо соединить посредством 3-4 параллельно наложенных проволок, свободные концы которых скручиваются и таким образом охватывают оба отломка в виде кольца. Удобно накладывать узкие тонкие металлические ленты, охватывающие отломки и затягивающиеся по типу обычных ремней с пряжкой, а также полукольца Роднянского. Однако при этих видах остеосинтеза стабильность отломков меньшая, чем при остеосинтезе пластинками. Рис. 55. Винтообразный перелом плечевой кости (а); сращение после остеосинтеза де- торсионной пластинкой Каплана-Антонова (б). Хотя соединение винтообразных переломов при помощи циркулярных проволок или металлических лент технически удобно, однако нередко после этого, а также после проволочных швов наблюдается замедленное сращение, требующее длительной гипсовой иммобилизации до образования костного сращения. Во всех случаях остеосинтеза пластинками, балкой, проволокой, металлическими лентами, полукольцами Роднянского, винтами и т. п. обязательно следует наложить торакобрахиальную гипсовую повязку до костного сращения перелома. После остеосинтеза проводят лечебную гимнастику с соблюдением соответствующих комплексов по периодам. Когда наступит костное сращение, обычно не ранее чем через 3-6 мес после остеосинтеза, фиксаторы (проволока, металлические ленты, пластинки с винтами, стержень, введенный в костномозговой канал) удаляют. Оперативное лечение закрытых переломов диафиза плеча благодаря точному сопоставлению отломков дает лучшие анатомические результаты, но, как показывают клинические наблюдения, сроки сращения нередко значительно удлиняются. Если учесть, что имеется еще определенная опасность инфекции в связи с операцией, то оперативный метод должен применяться лишь при соответствующих показаниях. |