А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья Наблюдается это осложнение часто. Основной причиной является неполноценная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация. Очень часто из-за боязни ограничения движений гипсовую повязку укорачивают и освобождают локоть. Малоопытные врачи нередко, если нет костного сращения отломков через 2-3 мес после травмы, преждевременно ставят диагноз окончательного несращения и образования ложного сустава. Именно в этом заключается причина частых несращений, которые могут также возникнуть при плохой репозиции отломков после открытых переломов, в результате оперативного вмешательства, сопровождавшегося значительной отслойкой и повреждением надкостницы, диастаза между отломками и неустойчивого остеосинтеза. Если после снятия правильно наложенной гипсовой повязки через 2,5-3-4 мес после травмы рентгенограмма показывает, что при правильном положении отломков костного сращения не наступило, то лишь тогда можно говорить о замедленном сращении. Наилучший метод лечения замедленного сращения переломов диафиза костей предплечья – немедленное наложение еще на 1-3 мес, а иногда и больше, бесподстилочной гипсовой повязки на плечо, предплечье и кисть при локте, согнутом под углом 90-100°, или применение одного из компрессионно-дистракционных аппаратов. Как правило, после этого костное сращение наступает. Одновременно интенсивно должна проводиться лечебная гимнастика: движения в пальцах, плечевом суставе, ритмичные сокращения мышц плеча и предплечья в гипсовой повязке. Больным назначают также витамин В 12 в больших дозах (500- 1000 мкг через день, 20-30 инъекций). Лишь тогда, когда несращение объясняется плохой репозицией отломков, диастазом, интерпозицией и т. п., т. е. задержка сращения имеет явную причину, показано оперативное лечение. В этих случаях лучшим способом является металлический остеосинтез в сочетании с боковыми пристеночными костными аутотрансплантатами, взятыми из крыла подвздошной или большеберцовой кости (рис. 75, 76). В последние годы мы также пользовались костными аллотрансплантатами, консервированными при низкой температуре. До операции следует позаботиться о восстановлении функции пальцев, кисти и движений в других суставах конечности, так как после операции важнейшим условием для костного сращения отломков служит полноценная и длительная гипсовая иммобилизация. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов можно также с успехом использовать компрессионно-дистракционный метод. Рис. 75. Несросшийся перелом обеих костей предплечья. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и пристеночная костная трансплантация. Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цапкой Каплана-Антонова. Аутотрансплантат в области лучевой кости из резецированной части локтевой кости (б). Переломы костей предплечья у детей Переломы костей предплечья у детей встречаются часто. Обычно повреждаются обе кости, реже наблюдаются изолированные переломы лучевой и, еще реже, локтевой кости. Наиболее частый уровень перелома – нижняя и средняя трети предплечья. У детей часто бывают переломы костей предплечья по типу «зеленой ветки» с различной степенью углового искривления. При неправильном лечении переломов костей предплечья могут возникнуть серьезные нарушения функции и деформации. Не все деформации выравниваются с ростом. В средней и верхней третях предплечья угловые искривления и ротационные деформации должны быть устранены. Минимальная степень углового искривления допустима лишь у маленьких детей. Нормальное анатомическое сопоставление отломков желательно, однако при невозможности достичь восстановления допустимо большее или меньшее смещение отломков по ширине и даже положение бок к боку при условии полного выравнивания оси. Последнее необходимо для восстановления нормальной функции и исключения постоянной деформации предплечья; кость, сращенная со смещением по ширине, с ростом постепенно выравнивается. В дистальной части диафиза предплечья у детей до 6 лет обе кости обычно надламываются по типу «зеленой ветки» непосредственно выше лучезапястного сустава. Угловые искривления до 35-45° в плоскости этого сустава у маленьких детей выпрямляются при росте. Чем моложе дети, тем большая степень деформации может быть допущена при условии, что она локализуется близко к эпифизу. Положение отломков бок в бок (штыкообразное положение) после неудавшегося вправления, при котором концы дистальных отломков прилегают к концам проксимальных, при условии выравнивания углового искривления у детей младшего возраста может быть допущено. С ростом такая деформация в дистальном конце предплечья также выравнивается. У детей старшего возраста на этом уровне чаще наблюдаются переломы обеих костей в нижней трети с дорсальным смещением дистального отломка. Небольшое латеральное смещение или незначительное угловое искривление в плоскости лучезапястного сустава допустимо; с ростом оно выравнивается. Вправление должно производиться немедленно, так как задержка в несколько дней может исключить возможность восстановления. Принципы и методы вправления переломов костей предплечья такие же, как у взрослых. Переломы костей предплечья без смещения, с незначительным смещением или незначительным угловым искривлением лечат гипсовой лонгетой, которую накладывают по разгибательной поверхности руки от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в локтевом суставе под прямым углом в положении супинации при переломах в верхней трети предплечья и в положении, среднем между пронацией и супинацией, при переломах в средней и нижней третях предплечья. Гипсовую лонгету снимают через 30-45 дней. Переломы костей предплечья с искривлением оси и смещением отломков должны репонироваться. При поднадкостничных переломах костей предплечья с угловым искривлением, например при переломах типа «зеленой ветки», выпрямление производится под местным обезболиванием. В место перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Хирург захватывает обеими кистями дистальную и проксимальную части предплечья, а большие пальцы обеих кистей кладет на верхушку изгиба предплечья. Затем постепенно, применяя небольшую силу, выравнивает искривление; необходимо при этом не только изогнуть предплечье в обратном искривлению направлении, но и надломать кость. В противном случае выровненные кости пружинят и в гипсовой лонгете может произойти повторное искривление предплечья. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков у детей вправление лучше делать под наркозом. Репозицию чаще осуществляют путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо. Репозицию и наложение тыльной гипсовой лонгеты от середины плеча до фаланг производят при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней части предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях – среднее между пронацией и супинацией. У детей более старшего возраста дополнительно кладут лонгету на ладонную поверхность предплечья. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Контрольная рентгенограмма обязательна. Следует считать репозицию удовлетворительной и не делать повторных вправлений, если ликвидировано смещение по длине и отломки частично соприкасаются по ширине, при условии полного устранения углового искривления и ротационного смещения на уровне перелома и восстановления правильной оси предплечья. В течение первых 2 сут в связи с возможностью нарастания отека необходимо наблюдать за ребенком, чтобы своевременно заметить симптомы нарушения кровоснабжения конечности и принять соответствующие меры. В первую очередь необходимо продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края. Через 5-7 дней нужно сделать контрольную рентгенограмму, так как возможны повторные смещения отломков и искривление оси предплечья. Гипсовую лонгету снимают после сращения отломков, обычно через 5-8 нед. Срок сращения зависит от возраста ребенка, вида и уровня перелома, а также от неустраненного смещения отломков. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к искривлению предплечья и рефрактуре. Если смещение по длине было устранено, ось предплечья восстановлена, а также имелось лишь частичное соприкосновение поверхностей излома и образовалась избыточная мозоль, то в процессе роста у детей она полностью рассасывается, восстанавливаются нормальная структура и полная функция конечности. Оперативное вмешательство при свежих переломах у детей до 10- 12 лет применяется крайне редко и сравнительно со взрослыми редко производится в более старшем возрасте. Оперативное лечение показано только при несращенных переломах и ложных суставах, а также при свежих переломах с большим смещением отломков, после неудавшейся репозиции у детей старшего возраста. Переломы нижнего конца костей предплечья Наиболее часто из всех переломов предплечья встречается перелом нижнего конца лучевой кости, известный под названием «типичный перелом предплечья» (fractura radii in loco typico). Основной и наиболее часто наблюдающийся тип перелома эпифиза лучевой кости был описан Colles в 1814 г. Переломы эти локализуются в пределах 2-4 см дистального конца лучевой кости. В большинстве своем они возникают при падении на кисть и сопровождаются отрывом шиловидного отростка или, значительно реже, переломом дистального конца локтевой кости на уровне перелома лучевой кости в области нижнего эпифиза. В зимнее время, особенно при гололеде, количество переломов предплечья в типичном месте резко возрастает. Переломы эти наблюдаются у детей, а также в среднем возрасте и наиболее часто у пожилых женщин. Предрасполагающим фактором в пожилом возрасте является увеличивающаяся слабость лучевой кости на месте перехода диафиза в эпиметафиз. Вследствие развивающихся атрофических процессов корковый слой лучевой кости истончается на месте расширенной части эпиметафиза. Истончаются также перекладины губчатой кости, количество их на единицу объема уменьшается, а полости между ними увеличиваются. Переломы нижнего конца лучевой кости наблюдаются также у шоферов и трактористов в тех случаях, когда в момент пуска машины ручным способом происходит обратный удар (отдача) вертящейся рукоятки. В связи с введением электрозаводки (стартер) автомашин в настоящее время такой механизм переломов встречается значительно реже. Наиболее часто отмечается разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте (рис. 77). Возникает такой перелом при падении на вытянутую вперед руку с кистью, обращенной ладонной поверхностью вниз. В момент удара кисти о землю одна сила действует по направлению оси лучевой кости снизу вверх, а другая в виде противоудара - сверху вниз. Дистальный конец лучевой кости подвергается сжатию. Одновременно происходит резкое разгибание в области эпифиза, приводящее к разрыву эпифиза лучевой кости на границе действия этих сил. Если на нижнюю часть лучевой кости действует небольшая сила, дистальный отломок остается целым; при этом в одних случаях он почти не смещается, а в других происходит в большей или меньшей степени смещение периферического отломка в тыльно-лучевую сторону. При значительной силе периферический отломок подвергается сжатию и раздроблению; одновременно он может сместиться в тыльно-лучевую сторону и несколько супинироваться, а центральный отломок смещается в ладонно-локтевую сторону. Плоскость перелома обычно происходит на 2-4 см проксимальнее нижней суставной поверхности лучевой кости, по направлению снизу вверх с ладонно-лучевой на дорсально-локтевую сторону. Плоскость перелома имеет поперечное или косое направление. Рис. 77. Переломы предплечья в типичном месте, а - перелом Коллеса; б - перелом Смита. Часто переломы нижнего конца лучевой кости вследствие внедрения центрального отломка в периферический бывают вколоченными. Во многих случаях смещение дистального отломка в тыльную сторону отсутствует, он смещается вверх и кнаружи и внедряется в нижний конец проксимального отломка. Дистальный отломок иногда может быть раздроблен на множество мелких и более крупных осколков. Линии излома при этом происходят через суставную поверхность лучевой кости. Чаще раздробление дистального отломка наблюдается у пожилых людей, хотя нередко встречается и у молодых. Следовательно, имеются два вида повреждения нижнего эпифиза: околосуставной, когда эпифиз лучевой кости остается целым, и внутрисуставной, когда он раздроблен. Прогноз, естественно, хуже при внутрисуставных эпифизарных переломах лучевой кости, особенно если эпифиз сильно раздроблен и нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В 60-80% случаев типичных переломов лучевой кости одновременно происходит перелом шиловидного отростка локтевой кости в результате сдавления от обратного удара (отдача) при падении на вытянутую руку или по типу отрывного перелома. Иногда встречается поперечный перелом дистального конца локтевой кости на месте перехода нижнего метафиза в эпифиз. Типичные переломы предплечья наряду с отрывом шиловидного отростка могут сопровождаться разрывом лучелоктевых связок и вывихом или подвывихом головки локтевой кости. В ряде случаев трехгранный хрящ (discus articularis) может быть поврежден или смещен. Наблюдаются также одновременно с переломом нижнего эпифиза лучевой кости переломы ладьевидной кости и вывихи полулунной кости. Смещенный центральный отломок нередко травмирует квадратную мышцу, вращающую ладонь вниз, сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей, срединный нерв и его межкостные веточки, а также межкостные чувствительные веточки лучевого нерва (Г. И. Турнер, 1920). Повреждения нервных веточек, сухожилий, сухожильных влагалищ и спаечные процессы в них могут препятствовать восстановлению функций кисти и пальцев. В некоторых случаях острый конец центрального отломка при значительном смещении в ладонную сторону может проколоть кожу и, таким образом, превратить закрытый перелом в открытый. Своевременная диагностика этих повреждений и соответствующее лечение имеют большое значение для прогноза. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом нижнего эпифиза предплечья, который еще называют переломом, обратным типичному перелому Коллеса, или переломом Смита. Возникает он при падении не на ладонную, а на тыльную поверхность кисти. В противоположность разгибательному типу переломов периферический отломок в этих случаях пронирован и смещен в ладонную сторону, а центральный супинирован и сдвинут в тыльную сторону. Все сказанное выше о разгибательных переломах относится также к сгибательным эпифизарным переломам лучевой кости. Сгибательные переломы, как и разгибательные, могут быть без смещения, со смещением, без раздробления и с раздроблением дистального отломка. Вследствие форсированного тыльного сгибания кисти может возникнуть тыльный краевой перелом нижнего конца лучевой кости самостоятельно или как составная часть более сложного перелома нижнего конца лучевой кости. Перелом этот захватывает большую или меньшую часть суставной поверхности лучевой кости. В большинстве случаев при значительном маргинальном отломке суставной поверхности происходит смещение в ладонную сторону отломка вместе с кистью. Отломок иногда может быть раздроблен. При падении на кисть, отклоненную в лучевую сторону, может произойти изолированный перелом или отрыв шиловидного отростка лучевой кости. Отломок на рентгенограмме имеет форму треугольника. При этом плоскость перелома проходит через суставную поверхность лучевой кости. Смещение отломка в большинстве случаев отсутствует. При тяжелых переломах происходит значительное смещение кисти в лучевую сторону и получается переломовывих кисти. У детей часто наблюдаются переломы в дистальном конце предплечья. У маленьких детей этот механизм обычно разгибательный и вызывает перелом по типу «зеленой ветки» дистального конца лучевой кости с переломом или без перелома нижнего конца диафиза локтевой кости. Плоскость перелома обычно проходит несколько выше эпифизарной линии, по метафизу лучевой кости. У детей старшего возраста наблюдаются нижние эпифизеолизы лучевой кости с тыльным смещением, иногда с раздроблением эпифиза. Однако чаще эпифизеолиз сочетается с переломом метафиза; плоскость перелома в этих случаях вначале проходит с локтевой стороны лучевой кости по эпифизарной линии, а затем к лучевому краю через метафиз лучевой кости, Эти повреждения могут быть без смещения, а в ряде случаев сопровождаются значительным смещением. Отрыва шиловидного отростка локтевой кости у детей при этих переломах не наблюдается. У старших детей в соответствующих случаях происходит надлом или перелом нижнего метафиза локтевой кости. Повреждение росткового хряща при переломах эпифиза может привести к преждевременному заращению ростковой линии, укорочению к угловой деформации лучевой кости. После перелома эпифиза с повреждением росткового хряща следует наблюдать за ребенком и предупредить родителей о возможности такого осложнения. В большинстве случаев даже при раздробленных переломах при правильном лечении можно получить вполне удовлетворительные и даже хорошие результаты. Нередко после снятия гипсовой повязки у больных с хорошо произведенной репозицией отломков отмечается деформация вследствие сращения перелома в неправильном положении. Обычно это бывает, если наблюдение было недостаточным и повязка после уменьшения отека ослабела, в результате чего и произошло повторное смещение отломков. Наиболее частыми осложнениями являются неправильное сращение и деформация вследствие плохой репозиции отломков или повторного смещения их в гипсовой повязке. Иногда наблюдаются несращение и боль в области шиловидного отростка и головки локтевой кости. Травматический артроз и подвывих в лучезапястном суставе бывают после раздробленных переломов, У детей при повреждении нижнего лучевого эпифиза и ростковой зоны может развиться прогрессирующая деформация (приобретенная лучевая косорукость). При лечении переломов предплечья в типичном месте нужно стремиться к точному анатомическому восстановлению, так как это является основной предпосылкой для получения хорошего функционального исхода, исключает деформацию и косметическое нарушение в области лучезапястного сустава. Последнее имеет немаловажное значение. Мы не раз убеждались в том, сколько страданий доставляют деформации после типичных переломов предплечья не только молодым, но и пожилым людям. |