А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Изолированный перелом диафиза локтевой кости Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно небольшие. Сращение происходит медленно. Хорошие результаты получаются, когда полностью устранено угловое искривление и смещение отломков. Если вправление закрытым путем не достигнуто, показано оперативное лечение. Замедленное сращение и несращение наблюдаются нередко, особенно в нижних двух третях локтевой кости. Симптомы и распознавание. Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав. Лечение. Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией. При переломах с угловым искривлением оси и смещением отломков необходимо устранить это смещение и угловое искривление локтевой кости (рис. 73). Вправление можно достичь с помощью механических растягивающих приспособлений типа аппарата Соколовского, стола Каплана и др. После растяжения хирург давлением I пальца на отломки сопоставляет их. Затем возвышениями I пальца, положенными на ладонную и тыльную поверхности предплечья, вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье. Через 10--15 дней после наложения повязки необходимо сделать рентгенограмму, так как возможно повторное смещение. Гипсовую повязку снимают только после костного сращения отломков, которое наступает лишь через 10-12 нед, а иногда и позже. Нельзя в течение этого периода из-за боязни ограничения движений в локтевом суставе обрезать гипсовую повязку ниже сустава. Плохая иммобилизация является основной причиной несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать ритмические упражнения мышц предплечья. После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес после травмы. Оперативное лечение. Показано, если закрытое вправление отломков локтевой кости не удалось или если произошло вторичное смещение их в гипсовой повязке, а также в случаях задержанного сращения или несращения локтевой кости. Операция производится под внутрикостной или местной анестезией. Разрез длиной 8-10 см делают по заднему краю локтевой кости выше и ниже уровня перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Металлический стержень Богданова вводят ретроградно вначале в проксимальный отломок или через дополнительный небольшой разрез в области локтевого отростка. Для этого в локтевом отростке и в проксимальном отломке просверливают канал. После сопоставления отломка стержень вводят в костномозговой канал дистального отломка. На уровне перелома укладывают губчатые костные ауто- или гомопластинки, взятые из крыла подвздошной кости. Костные отломки нельзя укладывать в области межкостного края, так как при этом может произойти синостоз между локтевой и лучевой костями. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку, как и при закрытом способе вправления. В послеоперационном периоде в течение первых 2 сут нужно следить за кровоснабжением конечности. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо рассечь в продольном направлении на всем протяжении. Снимают повязку после костного сращения отломков, которое наступает обычно через 12-14 нед. Аналогичная операция производится при замедленном сращении и несращении переломов локтевой кости. Рис. 73. Вправление при переломе обеих костей предплечья в средней трети с боковым смещением, укорочением, перегибом по оси и вращением отломков. а - стрелками обозначено направление вытяжения; б - перелом вправлен, но обе кости сближены; в - гипсовая повязка с деревянными палочками соответственно межкостному промежутку. Изолированный перелом диафиза лучевой кости Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы. Следует различать два вида переломов лучевой кости. Первый вид - проксимальный. К нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади. При втором виде перелома - дистальном, когда уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus. При изолированных переломах лучевой кости, особенно при дистальном типе, часто наблюдается замедленное сращение и несращение отломков. Симптомы и распознавание. Лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости, которая при этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом лучевой кости нередко трудно распознать. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отломков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом. В противном случае можно не распознать вывих дистального конца локтевой кости И Перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав. Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. В этот период проводится лечебная гимнастика. После снятия гипсовой повязки, кроме того, назначают массаж, механотерапию и физиотерапевтические процедуры. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед. При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом. При проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном – положение, среднее между супинацией и пронацией. На вправляющем аппарате производят сильное вытяжение за укрепленную кисть и противовытяжение за плечо так, чтобы устранить укорочение и угловое искривление лучевой кости. Вначале хирург оказывает давление одной рукой со стороны ладонной поверхности на верхний конец дистального отломка в направлении к тыльной поверхности, а другой рукой давит на проксимальный отломок со стороны тыльной поверхности предплечья в направлении к ладонной поверхности. Затем на уровне перелома возвышениями больших пальцев обеих кистей с ладонной и тыльной поверхностей предплечья вдавливает мышцы между локтевой и лучевой костями. В этом положении, продолжая растяжение на аппарате, накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье при первом виде перелома фиксируют в положении полной супинации, а при втором виде - в положении, среднем между пронацией и супинацией. На основании рентгенограмм, сделанных как после вправления, так и после наложения гипсовой повязки, необходимо убедиться, что отломки сопоставлены хорошо. При этих переломах часто наблюдается повторное смещение отломков в гипсовой повязке. Поэтому во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению. Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку, наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед) гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах - сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается через 12- 14 нед. Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Особенно трудно бывает вправить отломки закрытым способом при оскольчатых переломах со смещением отломков. Операция показана также всегда, если вправление отломков закрытым способом не было достигнуто, и в тех случаях, когда вследствие недостаточной стабильности отломков в гипсовой повязке может произойти смещение или когда уже произошло повторное смещение вправленных отломков. Задержанное сращение и несращение отломков также служат показанием к оперативному лечению. Операция производится под внутрикостным и внутривенным обезболиванием или, лучше, под наркозом. Доступ к лучевой кости может быть через тыльный (см. с. 276) или переднебоковой разрез. При переднебоковом доступе к верхней половине лучевой кости делают разрез длиной 18 см, начиная от локтевого сгиба вдоль переднего края m. brachioradialis. Рассекают фасцию по этой же линии. Тупым путем отделяют и оттягивают кнаружи m. brachioradialis и выделяют поверхностную плечевую ветвь лучевого нерва, которая должна быть затем защищена от возможности повреждения; выделяют и оттягивают медиальнолучевую артерию. Рассекают надкостницу по передней поверхности лучевой кости между m. supinator и т. ргоnаtor teres. После этого поднадкостнично отделяют и оттягивают кнаружи m. supinator, a m. pronator teres - кнутри. Далее также поднадкостнично выделяют концы смещенных отломков, сопоставляют их в правильном положении при растяжении и полной супинации. Фиксацию вправленных отломков производят с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. При остеосинтезе металлическим фиксатором можно дополнительно на уровне перелома уложить костные пластинки ауто- и гомотрансплантата губчатой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в согнутом под прямым углом положении при полной супинации. При переднебоковом доступе к нижней половине лучевой кости разрез начинают от шиловидного отростка и продолжают его вверх по передней поверхности предплечья соответственно переднему краю m. brachioradialis. Длина разреза зависит от уровня перелома. При рассечении фасции между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis обнажается лучевая артерия, которую, чтобы не повредить, оттягивают кнутри. Выделяют также чувствительную ветвь лучевого нерва, которую с той же целью оттягивают на резиновой полоске кнутри. M. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus оттягивают кнаружи, m. flexor carpi radialis – кнутри. Таким образом, обнажаются m. pronator quadratus, m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum superficialis. Предплечье из супинационного положения переводят в пронационное. Рассекают и отделяют кнутри надкостницу по линии, проходящей между m. pronator quadratus и т. flexor pollicis longus, с одной стороны, и сухожилием m. extensor carpi radialis longus – с другой. Обнажают концы обоих отломков лучевой кости и сопоставляют в правильном положении. Фиксацию производят одним из упомянутых выше способов, причем костные трансплантаты укладывают на ладонной поверхности лучевой кости. Во всех случаях остеосинтеза межкостный промежуток должен оставаться свободным, чтобы не нарушить ротационных движений предплечья. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков. Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При непрямой травме одновременно с переломом в средней и нижней третях диафиза лучевой кости может произойти вывих или подвывих головки локтевой кости вследствие разрыва связок в нижнем лучелоктевом сочленении. В ряде случаев бывает также сломан шиловидный отросток локтевой кости. К сожалению, эти подвывихи локтевой кости при изолированных переломах лучевой кости часто не распознаются и вправление их не производится. В таких случаях остаются подвывихи дистального конца локтевой кости, сопровождающиеся отклонением кисти в локтевую сторону. Симптомы и распознавание. Помимо симптомов, характеризующих перелом лучевой кости, соответственно нижнему концу локтевой кости имеются небольшая припухлость и болезненность. Нижний конец локтевой кости смещен в тыльную или ладонную сторону, легко вправляется при надавливании и вновь выскальзывает при движении предплечьем. Лечение. Вправление производится таким же путем, как и при переломах обеих костей предплечья. Головка локтевой кости вправляется легко. Гипсовую повязку накладывают на плечо и предплечье под прямым углом; предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. При накладывании повязки нужно следить, чтобы головка локтевой кости была зафиксирована во вправленном состоянии; в противном случае приходится прибегать к сшиванию связок. Сроки лечения и нетрудоспособности такие же, как и при переломе диафиза лучевой кости. Переломы диафиза обеих костей предплечья Переломы обеих костей предплечья наблюдаются значительно чаще, чем переломы одной кости. В зависимости от уровня перелома лучевой кости, от которого зависят ротационные смещения ее проксимального и дистального отломков, следует различать два основных типа переломов. Независимо от уровня перелома локтевой кости к первому типу относятся переломы, при которых лучевая кость сломана выше прикрепления m. pronator teres, а ко второму типу - переломы, при которых лучевая кость сломана ниже этой мышцы. В каждом типе могут быть три разновидности перелома: 1) без искривления оси и без смещения отломков; 2) с угловым искривлением оси, но без смещения отломков; 3) с угловым искривлением оси и со смещением отломков. Для того чтобы избежать ограничения супинации и пронации, во всех случаях необходимо устранять угловые искривления оси костей предплечья, смещение отломков по длине и ширине и ротационное смещение лучевой кости. Симптомы и распознавание. Функция предплечья нарушена, и больной поддерживает его здоровой рукой. В области перелома определяется деформация вследствие искривления продольной оси предплечья. В области изгиба между верхней и нижней частями предплечья образуется угол, открытый в тыльную сторону. Соответственно этому на ладонной поверхности предплечья отмечается выпячивание. На месте перелома имеется припухлость, при ощупывании и надавливании ощущается боль, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Поврежденное предплечье по сравнению со здоровым укорочено. По ходу локтевой кости на месте перелома при ощупывании удается определить смещение отломков. Переломы лучевой кости клинически распознавать труднее. Нащупывают головку лучевой кости под мыщелком плеча и одновременно производят вращательное движение кости. Если кость цела, головка ее при вращательных движениях кисти также вращается; в противном случае она остается неподвижной. Переломы предплечья без смещения и поднадкостничные переломы без искривления его оси у детей распознать труднее. На месте перелома обычно имеется припухлость, при надавливании появляется боль. Давление на предплечье в направлении продольной оси его также вызывает боль на месте перелома. Только рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о положении отломков. Лечение. Переломы диафиза обеих костей предплечья без смещения иммобилизуют гипсовой бесподстилочной повязкой, наложенной на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Снимают повязку через 8-10 нед. В течение этого времени больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а после снятия повязки - и в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. У детей при поднадкостничных переломах без смещения и без искривления оси предплечья ограничиваются наложением одной гипсовой лонгеты по разгибательной поверхности плеча, согнутого под прямым углом локтевого сустава, предплечья и кисти. Руку подвешивают на косынке. Лонгету снимают через 3-6 нед. При переломах диафиза обеих костей предплечья со смещением отломков очень трудно вправить и удержать отломки в правильном положении. Сращение отломков в неправильном положении приводит к постоянному ограничению супинации и пронации. По этой же причине не только у взрослых, но и у детей также важно устранить угловые перегибы при переломах диафиза костей предплечья. Неправильное стояние отломков нередко приводит также к несращению их и образованию ложного сустава. Иногда происходит сращение между локтевой и лучевой костями (синостоз), при котором полностью отсутствуют пронация и супинация. Образованию синостоза способствуют сближение костей и сужение пространства между ними, а также отслойка надкостницы. Последнее наблюдается также, если отслоенной во время операции надкостницей не прикрывают концы костных отломков, а оставляют ее среди мышц, расположенных между отломками. При вправлении и определении сроков иммобилизации следует учесть, что обе кости предплечья в норме лежат не параллельно, а образуют (при положении супинации) небольшой дугообразный изгиб от межкостного промежутка в тыльную сторону. Переломы в верхней и нижней четвертях диафиза срастаются быстрее, чем в среднем отделе. Вправляют отломки при переломах обеих костей предплечья со смещением ручным способом после местного обезболивания 20-30 мл 2% раствора новокаина. Одной рукой производят тягу за I палец, а другой – за II-IV пальцы. Для противовытяжения на плечо надевают пояс, другой конец которого укреплен на крюке, вбитом в стену. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Во время вправления рентгенограммы должны висеть так, чтобы хирург все время мог их видеть. Вправлять отломки лучше на аппаратах Соколовского, Ланда, Эдельштейна и др., а также на столе Каплана. Больного кладут у самого края стола так, чтобы все плечо в отведенном положении выходило за пределы стола. Руку больного сгибают под прямым углом в локтевом суставе. При помощи стержня с дугой в локтевом сгибе создается противовытяжение. Между сгибом и стержнем кладут ватную подушку. На II, III, IV и V пальцы надевают специальную дугу – фиксатор. К ней привязывают шнур, идущий параллельно краю стола. К шнуру, перекинутому через блок, привязывают груз в 4-6 кг; При переломах в верхней трети предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - положение, среднее между супинацией и пронацией. В таком положении с подвешенным грузом рука остается в течение 5-10 мин. Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение отломков устраняют следующим путем. Хирург большими пальцами, поставленными между верхними и нижними концами отломков в межкостной области сгибательной стороны предплечья, и указательными пальцами, поставленными в межкостном промежутке разгибательной стороны, вдавливает между обеими костями мягкие ткани. Таким путем раздвигают сблизившиеся между собой отломки. После вправления отломков между I и II пальцами клеолом приклеивают марлевый валик величиной 2х4 см, толщиной 0,5 см и накладывают гипсовую лонгетную бесподстилочную повязку. Техника наложения гипсовой повязки. Одну лонгету (70х12 или 70х15 см) накладывают на разгибательную сторону предплечья, от пястно-фалангового сочленения через область локтевого сустава до верхней трети плеча. Лонгету по бокам сустава надрезают, углы ее загибают, а затем прибинтовывают марлевым бинтом. Вторую, короткую, лонгету (35х8 см) накладывают на сгибательную сторону предплечья, от середины ладони до локтевого сустава, и также прибинтовывает марлевым бинтом. Для того чтобы устранить боковое смещение отломков и предупредить сращение их между собой, отломки надо раздвинуть. С этой целью на обе лонгеты в межкостном промежутке укладывают деревянные палочки (длиной 6 см и толщиной 1,5 см), заостренные с обоих концов. Палочка на лонгете, наложенной на сгибательную сторону предплечья, должна располагаться большей своей частью выше, а палочка на лонгете, находящейся на разгибательной стороне, - ниже линии перелома. Обе палочки вдавливают в межкостный промежуток. Гипсовые лонгеты вместе с палочками прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами (5х15 см). Повязку следует хорошо моделировать. Хирург кладет одну руку на сгибательную сторону несколько выше перелома, а другую – ниже, на разгибательную. Нажимая рукой на тыльную сторону и создавая противодавление с ладонной стороны, предплечью придают на сгибательной стороне нормальный изгиб. Кисть в лучезапястном суставе фиксируют в прямом положении или в небольшом разгибании. Когда гипс застынет, вытяжение снимают и извлекают стержень из-под локтевого сгиба. Повязку в области локтя дополнительно укрепляют гипсовым бинтом. Края гипсовой повязки на плече подравнивают, а на кисти обрезают так, чтобы больной свободно мог производить движения II-IV пальцами в пястно-фаланговом сочленении, а I пальцем - в пястно- запястном суставе и, кроме того, противопоставлять I палец V пальцу. На гипсовую повязку наносят схематический рисунок перелома, дату получения травмы и вправления перелома, срок снятия гипсовой повязки и фамилию лечащего врача. После этого делают контрольный рентгеновский снимок. Если отломки не вправились, повязку надо снять и произвести повторную репозицию. При полных боковых смещениях, а также при косых и оскольчатых переломах обеих костей удержать отломки в правильном положении трудно. Нередко они смещаются даже в хорошо моделированной гипсовой повязке. Вот почему через 2 нед после вправления отломков необходимо произвести рентгеновский снимок перелома в гипсовой повязке. L. Bohler (1951) для предупреждения повторного смещения в гипсовой повязке рекомендует после вправления провести под местным обезболиванием одну спицу из нержавеющей стали через основание локтевого отростка, а вторую (при переломах в верхней и средней третях предплечья) – через обе кости предплечья на 3 см выше верхушки шиловидного отростка. Спицы не должны проникать в локтевой и лучезапястный суставы. При низких переломах предплечья одну спицу проводят через основание II-V пястных костей. После этого накладывают гипсовую повязку. Концы спиц, выстоящие из гипса, скусывают, отступя на 1 см от повязки. Для того чтобы предупредит инфицирование канала вокруг спиц и смещение их, спицы фиксируют специальными гайками и загипсовывают. Положение отломков контролируется рентгенограммами. Такая фиксация применяется очень редко, так как современное оперативное лечение переломов позволяет точно вправить отломки и удержать их в правильном положении. Во избежание отека руке придают приподнятое положение на подушках или подвешивают ее к штанге. После наложения гипсовой повязки необходимо в течение 1-2 сут вести наблюдение за больным. Целесообразно также обложить гипсовую повязку мешками со льдом. При жалобах на боли, чувство сжатия, онемения или других симптомах, указывающих на расстройство кровообращения, гипсовую повязку немедленно рассекают. Нарушенное кровообращение может привести к развитию ишемической контрактуры и даже к омертвению конечности, поэтому у таких больных нельзя «заглушать» боли наркотиками. На следующий день после вправления и наложения гипсовой повязки больной начинает производить активные движения в пальцах, а через 2-3 дня - ив плечевом суставе. Необходимо научить больных ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья в гипсовой повязке. Через 10-15 дней нужно сделать рентгеновские снимки, чтобы проверить, не произошло ли смещения. Повторная рентгенологическая проверка должна быть произведена через 3-4 нед. Если гипсовая повязка стала свободной, то на любом этапе лечения необходимо ее сменить. В тех случаях, когда для фиксации были проведены спицы, через 4-6 нед в гипсовой повязке вырезают окошко и после дезинфекции кожи спиртом и йодом удаляют спицы. Наружный компрессионно-дистракционный способ лечения переломов предплечья может быть применен при изолированных переломах локтевой и лучевой костей, а также при переломах обеих костей. Для этого можно использовать любой компрессионно- дистракционный аппарат. Однако репозиция при переломах обеих костей предплечья со смещением отломков одним аппаратом может быть затруднена. Поэтому весьма целесообразно накладывать два аппарата: один - на локтевую, другой – на лучевую кость для раздельной репозиции отломков каждой кости, как это предложили Н. А. Любошиц, С. О. Гинзбург и Ю. В. Заикин (1973) для лечения переломов костей предплечья у детей. Спицы проводят через дистальный и проксимальный отломки каждой кости, соответственно уровню перелома с ладонной на тыльную поверхность с учетом топографо-анатомического положения сосудов и нервов. В момент проведения спиц кисть должна быть выпрямлена. Для лечения переломов предплечья авторы отдают предпочтение аппарату Сиваша. Наличие в этом аппарате в каждом узле крепления спиц сферических шарниров позволяет легче производить репозицию отломков, в особенности лучевой кости. Оперативное лечение. Применяется, если не удается хорошо вправить, а также удержать отломки в правильном положении в гипсовой повязке. Нередко бывает сращение отломков в неправильном положении и образование ложного сустава одной или обеих костей. В результате наблюдаются ограничение функции и ослабление силы предплечья, искривление оси и деформация предплечья. В связи с этим оперативное лечение занимает большое место при лечении переломов диафиза предплечья. У взрослых оперативное лечение показано без предварительной попытки закрытым способом произвести вправление отломков при невправимых, трудно вправляемых и нестабильных переломах, например при оскольчатых, сильно скошенных и винтообразных. Операция показана, когда попытка вправить отломки не удалась, а также когда в гипсовой повязке произошло повторное смещение. Оперировать лучше на 2-5-й день после травмы. Следует учесть, что при переломах костей предплечья часто наблюдается замедленное сращение, поэтому даже в свежих случаях, особенно если операция производится через 2-3 нед после травмы, остеосинтез металлическими фиксаторами следует в соответствующих случаях сочетать с костной ауто- или гомотрансплантацией. Само собой разумеется, что при задержанном сращении и несращении показано оперативное вмешательство. Оно производится под внутрикостным, внутривенным или местным обезболиванием, однако общее обезболивание обеспечивает лучшие условия операции. При переломах обеих костей предплечья операция должна производиться всегда из двух разрезов с целью избежать повреждения межкостной перепонки и тканей, предохраняющих обе кости от сращения между собой. Операция при переломах обеих костей предплечья состоит из двух этапов. Первый этап – вмешательство на локтевой кости. Делают разрез по краю локтевой кости на уровне перелома, концы отломков поднадкостнично выделяют и вправляют. Затем производят остеосинтез, чаще всего внутрикостный металлическим стержнем. Второй этап – вмешательство на лучевой кости. Предплечью придают положение супинации. Лучевую кость обнажают на любом уровне через разрез, сделанный по линии, которая начинается кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы и продолжается до шиловидного отростка. Тупым путем отделяют плечелучевую мышцу, лучевые (длинный и короткий) разгибатели кисти, а при переломах верхней трети лучевой кости поднадкостнично отделяют мышцы, вращающие ладонь. Эти мышцы оттягивают тупыми крючками в лучевую сторону, стараясь не повредить ветви лучевого нерва: кожный тыльный нерв предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва и тыльный нерв предплечья. Место перелома легко обнаружить по имеющейся в этой области гематоме. Концы отломков лучевой кости выделяют поднадкостнично, сгустки крови удаляют ложечкой. Отломки вправляют с помощью распатора, элеватора, однозубого крючка, костодержателя и фиксируют их. Можно применить внутрикостную фиксацию металлическим стержнем или остеосинтез при помощи металлической пластинки Лена или компрессионно- деторсионной пластинки Каплана-Антонова, или костной пластинки (рис. 74). Фиксируют центральный и периферический отломки 4 винтами. Как правило, мы производим внутрикостный остеосинтез локтевой кости металлическим стержнем и остеосинтез лучевой кости металлической или костной (гомокость) пластинкой, особенно в тех случаях, когда перелом лучевой кости расположен близко к проксимальному или дистальному концу. В последние годы у старых людей, учитывая хрупкость костей, мы с успехом применяем весьма щадящую и легко выполняемую фиксацию спицей, проведенной в поперечном направлении из одного отломка в другой через плоскость перелома. Иногда мы проводим по две такие спицы в каждую кость. Отломки при этом хорошо удерживаются. Этот способ особенно ценен в тех случаях, когда проведение внутрикостного гвоздя через лучевую кость затруднено у пожилого человека из-за искривления кости после перенесенного в прошлом перелома лучевой кости чаще всего в типичном месте. Хорошо использовать губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать его 3-4 толстыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Однако, учитывая, что у пожилого человека следует избегать всякой дополнительной травмы, мы применяем замороженный костный гомотрансплантат. Рис. 74. Остеосинтез перелома лучевой кости в верхней трети компрессионно- деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Внутрикостная фиксация перелома костей предплечья длинным металлическим стержнем. Стержень вводят закрытым и открытым способами. Мы приводим описание только открытого способа, так как оперативное лечение переломов предплечья применяется при интерпозиции мягких тканей или после неудавшегося вправления консервативными способами, а в таких случаях показан только открытый способ вправления. Прежде чем применять внутрикостную фиксацию длинными металлическими стержнями, необходимо учесть следующее. Костномозговой канал локтевой кости суживается в направлении от проксимальной части к дистальной. Наиболее узок он в средней трети локтевой кости, где имеет в поперечнике 2-5 мм, а далее несколько расширяется. Костномозговой канал лучевой кости, наоборот, суживается в направлении от дистальной части к проксимальной. Наиболее узкая часть костномозгового канала находится в средней трети лучевой кости и тоже имеет в поперечнике около 2-5 мм. Для внутрикостного введения пользуются толстыми (3-4 мм) спицами, U-образными или овальными металлическими стержнями Богданова. Длина их от 10 до 24 см с разницей между ними в 1 см; в поперечнике стержни имеют 2,25; 3; 3,5 и 4 мм. Одним из важнейших моментов, обеспечивающих сращение при внутрикостном остеосинтезе, является создание прочного и устойчивого соединения отломков. Стержень должен иметь достаточную толщину и плотно прилегать к внутренней стенке костномозгового канала. При остеосинтезе диафиза костей предплечья часто трудно выполнить эти условия, так как костномозговой канал этих костей узок; иногда диаметр их в месте сужения даже меньше 2 мм. Поэтому, чтобы ввести более толстый гвоздь, необходимо, как это предлагает S. Kuntscher (1950), предварительно просверлить и расширить канал на всем протяжении до 2,5-4 мм. После этого можно ввести стержень такой же толщины, а не тонкую спицу, не обеспечивающую плотный и устойчивый остеосинтез. Лишь в тех случаях, когда состояние больного и самой кости не позволяет этого сделать либо когда нет соответствующих условий и технических возможностей для расширения костномозгового канала, ограничиваются введением спицы или тонкого стержня. Введение стержня в костномозговой канал локтевой кости не представляет больших трудностей. Нередко встречаются затруднения при введении стержня в лучевую кость, так как он вводится не по прямой, а через отверстие на боковой стенке кости у шиловидного отростка. В связи с этим при остеосинтезе лучевой кости применяется более гибкий гвоздь Богданова. Прочность и устойчивость остеосинтеза лучевой кости меньшая, чем локтевой, что до некоторой степени может объяснить более частое несращение лучевой кости. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков, которое наступает через 10-12, а иногда через 16-20 нед. Поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и оскольчатые. Слишком раннее снятие гипсовой повязки или срезание ее ниже локтевого сустава (из-за боязни ограничения движений в нем) до костного сращения, несмотря на большой срок иммобилизации, является ошибкой, так как может произойти вторичное смещение, искривление предплечья и образование ложных суставов. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4,5 мес, иногда позже. Внутрикостное введение длинного стержня в локтевую кость. Через специальный разрез вправляют отломки локтевой кости, после чего приступают к внутрикостному введению длинного металлического стержня. В локтевую кость стержень лучше вводить через верхушку локтевого отростка, но не посередине, а несколько ближе к локтевому краю, так как костномозговой канал вначале имеет форму легкой дуги, открытой в сторону лучевой кости. Для этого в области верхушки локтевого отростка при согнутом в локтевом суставе (под прямым углом) предплечье делают разрез длиной 2 см. Сбоку (ближе к локтевой стороне) от верхушки локтевого отростка дрелью или шилом просверливают отверстие в корковом слое кости. Через него вводят стержень в костномозговой канал верхнего отломка до линии перелома. После сопоставления отломков стержень вводят в дистальный отломок. Конец стержня в области локтевого отростка должен выступать из кости не более чем на 1 см, а другой конец не должен проникать глубже чем на 2-4 см от шиловидного отростка. Стержень можно ввести в локтевую кость и снизу. Для этого кисть отводят в лучевую сторону и сбоку, на 2 см выше шиловидного отростка, просверливают отверстие по направлению кверху, под острым углом к костномозговому каналу лучевой кости. Хирург слегка сгибает кончик гвоздя и вводит его изгибом в локтевую сторону через боковое отверстие вверх в костномозговой канал так, чтобы гвоздь не доходил на 2-4 см до основания локтевого отростка; конец должен выстоять из кости не более чем на 1 см. Легче ввести гвоздь в канал локтевой кости ретроградно. После обнажения места перелома весь гвоздь проводят в проксимальный отломок из области перелома по направлению к верхушке локтевого отростка. Когда конец гвоздя появляется над верхушкой и прощупывается под кожей, над ним делают небольшой разрез. Далее легкими ударами молотка продолжают продвигать гвоздь до тех пор, пока он не углубится настолько, что будет выстоять на 0,5-1 см из конца проксимального отломка. После правильного сопоставления отломков гвоздь ударами молотка продвигают в обратном направлении, в костномозговой канал дистального отломка. Внутрикостное введение длинного стержня в лучевую кость. Вначале делают разрез на месте перелома лучевой кости и вправляют отломки. Для введения стержня в костномозговой канал лучевой кости производят специальный разрез длиной 2 см на лучевой стороне, на 2 см выше шиловидного отростка. Кость обнажают между сухожилиями лучевого разгибателя кисти и коротким разгибателем I пальца с одной стороны и длинным разгибателем пальцев - с другой. Кисть отводят в локтевую сторону и затем на 2 см выше сустава шилом или, лучше, сверлом делают отверстие в косом направлении, под небольшим углом к костномозговому каналу лучевой кости. Конец стержня слегка изгибают и вводят в костномозговой канал вправленных отломков этой кости. Дистальный конец стержня должен выстоять из кости не более чем на 1 см. После внутрикостного введения длинных металлических стержней нужно тщательно следить, чтобы между костными отломками не было расхождения. Костные отломки обеих костей предплечья должны быть хорошо сближены - так, чтобы они прилегали друг к другу. Затем раны зашивают наглухо. Если внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем производится не сразу или не в ближайшие дни после травмы, а спустя 2-3 нед и позже, существует большая вероятность задержанного сращения отломков. Мы считаем, что в этих случаях, помимо внутрикостного металлического остеосинтеза, по бокам от перелома поднадкостнично необходимо положить аутотрансплантаты, взятые из больше- берцовой кости, или, лучше, губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать их 3-4 круговыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Последние годы в этих случаях мы также пользуемся замороженными костными гомотрансплантатами. После любого вида остеосинтеза диафизов костей предплечья иммобилизация обязательна. Гипсовая повязка должна быть наложена на плечо, предплечье и кисть при согнутом локтевом суставе под углом 90-100°. Чем выше перелом, тем больше должно быть супинировано предплечье. Если раньше мы после остеосинтеза через 8 нед освобождали локоть, то в последние годы убедились, что правильнее сохранить полную иммобилизацию до костного сращения отломков. В полной и длительной иммобилизации – залог успеха. Опасение, что она задерживает восстановление функции, преувеличено. При рано начатых движениях в пальцах, плечевом суставе, ритмических сокращениях мышц плеча и предплечья, правильном проведении лечебной физкультуры после снятия гипсовой повязки функция конечности быстро восстанавливается. Ни в коем случае нельзя слишком рано извлекать металлические фиксаторы (пластинки, стержни, проволока), так как переломы костей предплечья срастаются медленно. Гвозди и металлические пластинки удаляют только после костного сращения, в большинстве случаев не раньше чем через 6 мес после остеосинтеза. |