общая хиругия. Общая 67-100. Классификация гнойных заболеваний кисти
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
67.Флегмоны кисти. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение. Флегмона кисти – гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса. КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ. В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти: Кожа: — кожный абсцесс («намин»), — мозольный абсцесс. Подкожная клетчатка: — надапоневротическая флегмона ладони, — межпальцевая (комиссуральная) флегмона. Фасциально-клетчаточные пространства ладони: — подапоневротическая флегмона ладони, — флегмона срединного ладонного пространства, — флегмона тенара, — флегмона гипотенара. Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: — подкожная флегмона, — подапоневротическая флегмона. Клиническая картина. Главные клинические признаки всех флегмон кисти независимо от их локализации: припухлость, отек тканей и гиперемия кожи над патологическим очагом, выраженный болевой синдром. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью, пальпации пораженного места. Нередко больные жалуются на общую слабость, при обширных флегмонах температура тела повышается до 38-39 оС, развиваются признаки общей интоксикации. Диагностика флегмон кисти не представляет собой особой сложности. Пораженную кисть можно даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Данные анамнеза в большинстве своем очень четко указывают на возможность развития флегмоны, особенно когда заболеванию предшествовало появления подкожного панариция или травматическое повреждение кисти. Диагностика. Распознавание заболевания не представляет трудностей. Необходимо дифференцировать с заболеваниями, следствием которых могла явиться флегмона (панариций, фурункул и др.), а также установить источник инфекции при множественной травме. Труднее диагностировать отдельные виды флегмон в зависимости от локализации процесса. Следует иметь в виду, что сопутствующий отек тыла кисти иногда симулирует флегмону тыльной поверхности. Для отека характерна тестоватая консистенция, для гнойного воспаления — напряжение и плотная инфильтрация тканей, иногда с очагами флюктуации. Если имеется гной, то в отличие от отечности пальпация вызывает более резкую болезненность. Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды), повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Разрезы должны быть выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. После полного очищения раны и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает вторичным натяжением. При обширных раневых дефектах возможно наложение вторичных швов или кожная пластика. Всем пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, при необходимости – иммунокоррекция. 68.Острый аппендицит.Классификация,этиопатогенез,история развитияч хирургической тактики при остром аппендиците,анатомия илеоцекального угла и червеобразного отростка,физиология червеобразного отростка. Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса. Этиология и патогенез Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов. Классификация Среди хирургов наибольшей популярностью пользуется следующая классификация аппендицита: • Острый неосложненный аппендицит: катаральный (простой, поверхностный) и деструктивный (флегмонозный, гангренозный). • Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит. • Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Краткая история Признаки абсцесса в правой подвздошной области обнаружены у Ассуанской мумии. Описание червеобразного отростка впервые встречается в трудах Леонардо да Винчи и Андреаса Везалия в XVI веке. Однако случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, с которыми сталкивались хирурги, трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и лечились в основном консервативно. Первую, зафиксированную в истории медицины, аппендэктомию выполнил в 1735 г в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-тилетнего мальчика, который вскоре поправился. В 20-е гг. ХIХ столетия идею самостоятельной роли червеобразного отростка в воспалении выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Миллер. Тем не менее, в то время основным считалось мнение, отстаиваемое такими яркими представителями европейской школы как французский клиницист Гийом Дюпюитрен, что воспалительный процесс в правой подвздошной области развивается вследствие первичного воспаления слепой кишки. Немецкий врач и патолог Иоганн Альбер предложил термин «тифлит» (от греч. typhlon), то есть, воспаление слепой кишки, а его последователи – термины «паратифлит» и «перитифлит» (1838 г). Н.И. Пирогов в монографии «К вопросу о нарывах в правой подвздошной области» (1875 г) о роли червеобразного отростка не упоминает. В 1839 г британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» подробно описали клинику острого аппендицита. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. В 1886 г R.H. Fitz ввёл термин «аппендицит», а в 1889 г А. Макбурней (A. McBurney) подробно описал симптоматику. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя Макбурнея. Первая операция удаления червеобразного отростка была проведена в 1884 г в Англии (Фредерик Махоумд) по поводу ограниченного гнойника в правой подвздошной области. В России первая операция аппендэктомии выполнена А. А. Трояновым в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в 1890 г. 6 Однако, российские хирурги продолжали придерживаться выжидательной тактики, прибегая к оперативному вмешательству лишь при появлении осложнений. Активно же оперировать по поводу аппендицита начали только в 1909 г, после IX Съезда российских хирургов. Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку. Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально. Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis). В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую. В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке. Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см. Проекция, положение, синтопия Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея). Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости: 1) нисходящее или тазовое — отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза; 2) восходящее или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления; 3) медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки; 4) латеральное — отросток находится в правом боковом канале; 5) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно; 7) ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке; 8) интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки. Брюшинный покров, брыжейка Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения. Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии). Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену. Лимфоотток Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы. Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов. Известные физиологические функции червеобразного отростка: двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты. секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов. продукция иммуноглобулинов. 69.Острый аппендицит.Клиника.Диагностика и диф.диагностика. Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса. Клиническая картина и диагностика Симптоматика зависит от многих факторов: пола, возраста, состояния организма, анатомических особенностей, синтопии внутренних органов, расположения отростка, сопутствующих заболеваний. Основной симптом острых хирургических заболеваний, в том числе острого аппендицита – боль, по началу не выражена у взрослых, и особенно у пожилых людей. Больной может спокойно спать, но во время поворота на левый бок просыпается от появления боли в правом боку (симптом Бартомье-Михельсона). Это необходимо выявлять уже на этапе сбора анамнеза. Боль в животе, сначала в эпигастральной или околопупочной области, возникает примерно у половины больных. Нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита. Температура тела редко поднимается выше 37-37,4 °С (субфебрильная лихорадка). Возможны также жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение артериального давления (очень редко). Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и беременных. При клиническом обследовании больного с подозрением на острый аппендицит очень важно правильно провести поверхностную пальпацию с целью выявления локального напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области. Как только появляется выпот в животе при переходе воспаления на серозную оболочку аппендикса именно этот симптом может быть решающим для правильной постановки диагноза и своевременной операции. Пальпация не должна вызывать болезненных ощущений и кисть, как бы «порхает» над животом. При глубоком дыхании и покашливании в правой подвздошной области наблюдается усиление боли. Определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, что проявляется следующими характерными симптомами: симптом Аарона (Aaron) – боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области; симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку; симптом Брендо (Brindeau) – болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки; симптом Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения), затем, во время вдоха больного, кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности; симптом Долинова – усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота; симптом Донелли (Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги - признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка; симптом Затлера (Sattler) – боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги; симптом Щёткина-Блюмберга – обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией. Дифференциальная диагностика Аппендицит необходимо дифференцировать с рядом интра- и даже экстраабдоминальных заболеваний: вирусный мезаденит, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерванная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха), пищевое отравление и др. На практике чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с правосторонней почечной и гинекологической, желудочно-кишечной патологией. 70.Острый аппендицит.Методы хирургического лечение Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. При диагнозе «острый аппендицит» экстренная аппендэктомия выполняется у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность зависят в первую очередь от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. На догоспитальном этапе и в период диагностического процесса запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопеницилин. У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоцитов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобулинов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов). Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным наркозом) или под местным обезболиванием лапароскопическим или открытым способом. При лапароскопической аппендэктомии делается, как правило, 3 прокола брюшной стенки (многопортовая аппендэктомия). При транслюминальной аппендэктомии инструменты вводят через прокол стенки желудка или свода влагалища. Преимущество ее заключается в отсутствии косметических дефектов, относительно быстром выздоровлении и сокращении сроков послеоперационной реабилитации. Открытая аппендэктомия при отсутствии явлений разлитого перитонита выполняется через косой переменный доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость. Доступ Макбурнея малотравматичен, апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон. При напряжении брюшной стенки все слои раны сближаются. Разрез крайне редко осложняется послеоперационной грыжей. Недостаток разреза – значительные трудности и травматичность при необходимости расширить его. 28 Второй разрез, применяющийся реже, параректальный. Проводится по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Его легко перевести при необходимости в лапаротомный. Недостаток разреза-возможность образования послеоперационной грыжи в связи с пересечением нервов, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки. Типичная аппендэктомия заключается в мобилизации червеобразного отростка путем перевязки и пересечения его брыжейки. На этом этапе необходимо учитывать, что в брыжейке проходит a. appendicularis – ветвь a. ileocolica. Кровотечение из нее может быть опасным. Поэтому брыжейка перевязывается с прошиванием не рассасывающимся шовным материалом. После этого отросток пережимается у основания зажимом, перевязывается тонким рассасывающимся материалом и отсекается. Культя погружается в стенку слепой кишки кисетным серозно-мышечным и Zобразным серо-серозным швом и, попадая в замкнутую полость, может вызвать образование абсцесса (так называемый культит или «аппендицит без аппендикса»). Профилактикой этого осложнения и является рассасывание лигатуры через сутки, и погруженная в стенку слепой кишки культя червеобразного отростка открывается в просвет кишки. При остром простом аппендиците рана послойно зашивается. При деструктивном флегмонозном аппендиците после аппендэктомии из раны и подвздошной области удаляется экссудат, рана промывается раствором антисептика, осушивается и зашивается наглухо. Если рану и подвздошную область осушить полностью не удалось, рана и подвздошная область дренируются силиконовой трубкой. Рана зашивается до дренажа. Последний удаляется через 2-3 сут если по дренажу отделяемого нет и клинически нет признаков воспаления. При гангренозном аппендиците, после всех манипуляций, описанных выше, рана зашивается редкими швами до кожи. На кожу накладываются провизорные швы на 4-5 сут с целью профилактики анаэробной инфекции. Из раны обязательно берется посев для идентификации флоры и ее чувствительности к антибиотикам.  Осложнения острого аппендицита Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (локальные скопления гноя) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей). Другие осложнения острого аппендицита – перитонит, тромбоз вен малого таза, пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит с переходом на воротную вену и ее ветви), сепсис встречаются редко. Все тяжелые осложнения острого аппендицита возникают либо из-за позднего обращения больного к врачу, либо из-за ошибок в диагнозе. 71.Аппендикулярный инфильтрат.Этиопатогенез,клиника,диагностика и лечение Аппендикулярный инфильтрат – защитная реакция организма на воспаление червеобразного отростка, проявляющаяся конгломератом спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Он возникает у 3-5% больных, как правило, спустя 3-5 сут от начала острого аппендицита. Причины Аппендикулярный инфильтрат как осложнение аппендицита имеет такие же этиологические факторы. Его развитие связано с проникновением микробной флоры в червеобразный отросток и следующими за этим воспалительными изменениями в органе. Инфильтрат образуется при распространении патологического процесса за пределы аппендикса, вовлечении соседних петель кишечника, сальника. В хирургии выделяют три главные причины формирования АИ: Позднее обращение к врачу. Более трети больных с острым аппендицитом обращаются за медицинской помощью спустя сутки и более после появления симптомов. Этому способствуют проблемы с доступностью медицинской помощи, несознательное отношение к своему здоровью. Атипичное течение аппендицита. При снижении общей реактивности организма болевой синдром выражен незначительно, поэтому пациенты могут длительное время не осознавать факт наличия болезни. Это характерно для пожилых людей. Диагностические ошибки. Патогенез Аппендикулярный инфильтрат по структуре является воспалительной опухолью. Процесс воспаления затрагивает не только аппендикс, но и соседние ткани. На начальных этапах болезни формируется «рыхлый» инфильтрат, в котором органы не связаны между собой. По мере прогрессирования воспалительный процесс переходит в стадию пролиферации, на которой образуются соединительнотканные спайки. В таком случае возникает «плотный» АИ. Симптомы аппендикулярного инфильтрата Зачастую начало заболевания по клинической картине напоминает типичный острый аппендицит. Человек жалуется на сильные схваткообразные боли в правой подвздошной области, которые появляются внезапно. Болевые ощущения сопровождаются тошнотой, одно- или двукратной рвотой. Реже отмечаются диарея или болезненность при мочеиспускании. Характерно повышение температуры тела до 37-38 °С, слабость. При атипичном начале характер и интенсивность болей меняется. В течение нескольких дней больного беспокоят ноющие или тупые боли справа в боку, которые имеют умеренную интенсивность. Болевой синдром в подобных клинических случаях может оказаться единственным проявлением аппендикулярного воспаления. Подобная клиническая симптоматика, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста, ослабленных пациентов. Спустя 2-3 дня после манифестации заболевания на фоне болевого синдрома начинает формироваться болезненная воспалительная опухоль. Больной может ее прощупать самостоятельно: инфильтрат представляет собой плотное и умеренно подвижное образование в правом нижнем квадранте живота. При этом постепенно уменьшаются боли в покое. Болезненность усиливается при наклонах туловища вперед и вправо. Температура тела при аппендикулярном инфильтрате держится на уровне 37-37,5 °С. Диагностика Опытный хирург ставит предварительный диагноз уже на основании объективного осмотра. Обращает на себя внимание опухоль в области проекции аппендикса, которая имеет плотноэластическую консистенцию, болит при надавливании. Далее для диагностики аппендикулярного инфильтрата применяют следующие лабораторные и инструментальные методы: УЗИ брюшной полости. С помощью ультразвукового исследования врач оценивает состояние кишечных петель и червеобразного отростка, выявляет признаки аппендикулярного воспаления — инфильтрацию и утолщение стенок ЖКТ, наличие экссудата. При небольшом размере инфильтрата УЗИ может быть малоинформативным. КТ брюшной полости. Компьютерную томографию чаще проводят пожилым больным, чтобы дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с доброкачественными и злокачественными опухолями. Исследование дает четкое и детальное изображение абдоминальных органов. Диагностическая лапароскопия. В затруднительных случаях прибегают к инвазивному методу визуализации. Благодаря введению видеохирургического инструментария в брюшную полость можно детально осмотреть патологический инфильтрат. При необходимости во время диагностики выполняют лечебные лапароскопические манипуляции. Анализы. Общеклиническое исследование крови показывает неспецифические воспалительные признаки — повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Обязательно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму. Лечение аппендикулярного инфильтрата Консервативная терапия Аппендикулярный инфильтрат — единственное из осложнений аппендицита, которое подлежит медикаментозной терапии. Лечение проводится только в условиях стационара. Подбираются этиотропные антибактериальные препараты широкого спектра. Местно на правую подвздошную область применяют холод, методы физиотерапии. Спустя 10-14 дней от начала проведения такой терапии инфильтрат рассасывается, аппендикулярные симптомы исчезают. Хирургическое лечение Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4 месяца рекомендовано проведение плановой аппендэктомии. Операция предназначена для профилактики рецидивов воспалительного процесса. В абдоминальной хирургии для удаления аппендикса используют лапароскопическое оборудование. Операция проходит с небольшими разрезами кожи и минимальным повреждением тканей, что ускоряет реабилитационный период. При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается. Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят, поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения. 72.Периаппендикулярный абсцесс.Этиопатогенез.Клиника.Диагностика и лечение Периаппендикулярный абсцесс —известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection)они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки. Возможные причины развития осложнений острого аппендицита: 1. Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (атипичное течение, неправильная интерпретация клинических данных). 3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения при сомнительном диагнозе острого аппендицита, неправильная оценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неверное определение показаний к дренированию брюшной полости). 4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неудовлетворительное дренирование брюшной полости, неполное удаление аппендикса). 5. Появление острых или прогрессирование хронических заболеваний смежных органов. Диагностика Опытный хирург ставит предварительный диагноз уже на основании объективного осмотра. Обращает на себя внимание опухоль в области проекции аппендикса, которая имеет плотноэластическую консистенцию, болит при надавливании. Далее для диагностики аппендикулярного инфильтрата применяют следующие лабораторные и инструментальные методы: УЗИ брюшной полости. С помощью ультразвукового исследования врач оценивает состояние кишечных петель и червеобразного отростка, выявляет признаки аппендикулярного воспаления — инфильтрацию и утолщение стенок ЖКТ, наличие экссудата. При небольшом размере инфильтрата УЗИ может быть малоинформативным. КТ брюшной полости. Компьютерную томографию чаще проводят пожилым больным, чтобы дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с доброкачественными и злокачественными опухолями. Исследование дает четкое и детальное изображение абдоминальных органов. Диагностическая лапароскопия. В затруднительных случаях прибегают к инвазивному методу визуализации. Благодаря введению видеохирургического инструментария в брюшную полость можно детально осмотреть патологический инфильтрат. При необходимости во время диагностики выполняют лечебные лапароскопические манипуляции. Анализы. Общеклиническое исследование крови показывает неспецифические воспалительные признаки — повышение уровня лейкоцитов и СОЭ. Показатели эритроцитов и гемоглобина помогают исключить токсико-анемический синдром. Обязательно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму. Лечение Периаппендикулярный абсцесс следуетвскрывать внебрюшинно.На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в8 -10см.После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальная жировая ткань. Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осто- рожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранш тупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка. При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален. Широко вскрытаяполость абсцесса дренируется.Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н.папиросный дренажиз полоски резины.Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2—3мягких дренажных трубки. Через неделю дренажи меняются на новые, тоже мягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй. 73.Перфорация червеобразного отростка и разлитой перитонит.Этиопатогенез.Клиника,диагностика и лечение При остром аппендиците важно начать лечение до того, как стенка червеобразного отростка прободеет (перфорирует). При перфорации стенки червеобразного отростка, заражение распространяется в брюшную полость. Это способствует воспалению брюшины (перитонит), что является для пациента опасным осложнением.  Перитонит — тяжелое воспаление внутренностной брюшины, сопровождающееся ухудшением состояния организма. Требует экстренной операции, при несвоевременном лечении возможен летальный исход. Перитонит осложняет течение других заболеваний и состояний — аппендицита, панкреонекроза, панкреатита, ущемления грыжи, язвенного колита и пр. Причины перитонита Может быть вызван агрессивным действием искусственных (кислоты) и натуральных (кровь, желчь, мочевина, желудочный сок) раздражителей на стенки брюшной полости. Частый случай бактериального перитонита — травмирование полого органа ЖКТ и попадание в брюшную полость содержимого кишечника и/или желудка. Полый орган может быть перфорирован при нагноении жидкости брюшной полости при асците; некрозе ущемленной кишки; разрыве аппендикса; дивертикулах кишечника; перерастяжении кишки; развитии новообразований; кишечной непроходимости; травмах стенки кишечника; прободной язве кишечника; интраабдоминальном кровотечении (гемоперитонеум). Классификация перитонита По клиническому течению выделяют острый и хронический перитонит, возникающие при асците, микозе, туберкулёзе или сифилисе. По типу попадания микрофлоры в брюшную полость различают первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит не перфорирует полые органы. К первичному перитониту относят · детский спонтанный перитонит; · взрослый спонтанный перитонит; · туберкулёзный перитонит. Вторичный перитонит возникает вследствие проникновения микрофлоры брюшную полость после травм или операций. Ко вторичному перитониту относят · Инфекционно-воспалительный перитонит, развивающийся при остром аппендиците, холецистите, панкреатите и острой кишечной непроходимости; · Перфоративный перитонит, возникающий при перформации и инфицировании брюшной полости; · Травматический перитонит, вызванный различными травмами живота; · Послеоперационный перитонит возникает из-за неправильных швов и неверно наложенных лигатур. Этиология и патогенез Основные возбудители перитонита — микрофлора желудочно-кишечного тракта, туберкулезные микобактерии, пневмококки, гонококки и стрептококки. В 60-80% наблюдений перитонит развивается из-за одновременной активности нескольких агентов. Обычные источники инфекции при перитоните — двенадцатиперстная кишка, желудок, желчный пузырь, поджелудочная, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь и почки. Для выбора тактики лечения важен бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением резистентности микрофлоры к антибиотикам. В начале заболевания возникает интоксикация организма. Процесс нагноения стремительно поражает организм токсинами, иммунитет резко ухудшается. Начальная стадия проявляется отеками брюшины, стойким парезом кишечника, понижением артериального давления и расстройством гемодинамики. Ухудшение работы печени вызывает снижение качества выработки белка. Возрастает содержание а-аминоуксусной кислоты и аммония в крови. Клетки надпочечников изменяются, легкие отекают, ухудшается сердечно-сосудистая деятельность. Перестраивается работа нервной системы, возникают адинамия, гиперкалиемия, гипокалиемия и другие заболевания, связанные с пониженной концентрацией ионов калия в крови. На последних стадиях перитонита в канальцах почек накапливается нерастворимый белок, что приводит к развитию острой почечной недостаточности. Нарушается метаболизм, организм накапливает промежуточные продукты обмена вещетв. Клиническая картина при перитоните Реактивная фаза Большинство больных поступает в эту фазу. Заболевание начинается остро, за 24 часа. Пациенты отмечают боли во всем животе. Состояние слизистой и кожи не изменено. Пациенты испытывают возбуждение, температура тела повышается до 38 ° С, изменение положения тела отдается болью. Дыхание учащенное, артериальное давление повышенно, тахикардия 100–110 уд./мин. Возможны хрипы в легких. Больной может испытывать рвоту и тошноту. Живот напряжен, но не вздут, шумов в кишечнике нет. Возможна парадоксальная ишурия. Диурез обычный. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный, симптом Пастернацкого отрицательный. При ректальном исследовании возникает боль передней стенки прямой кишки, при влагалищном исследовании — боль заднего свода влагалища. Показатели анализа мочи, биохимии крови нормальные. II фаза Протекает в течение 24–48 часов. Пациенты жалуются на боли в животе, затрудняясь определить очаг боли. Положение тела — на спине или на боку с поджатыми ногами. Кожа бледная, выделяется пот. Температура тела возрастает до 39–40 °C. Учащение дыхания до 24–30 вдохов в минуту, тахикардия до 120–130 уд./мин, сердечные тоны глухие, язык сухой. Обильная рвота. Живот симметричен, вздут умеренно. Шумов кишечника нет. Границы печени увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, диурез пониженный, стула нет. Ректально определяется болезненность выбухания передней стенки прямой кишки. При исследовании влагалища — выбухание и болезненность его заднего свода. Лабораторные показатели: гемоглобин понижен, белок в моче нормальный, СОЭ повышен до 30–40 мм/ч. Снижен иммунитет, повышены креатинин, ацидоз, мочевина крови. Отмечаются гипокалиемия, гипоальбуминемия, снижен индекс протромбина. III фаза, терминальная Начинается через 72 часа после начала заболевания. Развивается токсикоз. Нарушается работа важнейших органов и систем, требуя интенсивной заместительной терапии. Прогрессирует полиорганная недостаточность. Больной испытывает недомогание, лицо осунувшееся, бледное. Температура тела 37-37,5°C. Выраженное вздутие живота. Язык сухой, есть рвота. Пониженное артериальное давление, приглушенные сердечные тоны. Пульс слабый, тахикардия > 130 уд./мин, хрипы, часто отекают легкие. При пальпации живот мягкий, пациент испытывает умеренную боль. Газов нет, диурез снижен. Результаты ректального и влагалищного исследования идентичны II фазе. Лабораторные показатели: протеинурия, лекоциты снижены до нормы, гемоглобин низкий, СОЭ > 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: гиперкалиемия, повышение токсичности, повышение ацидоза. Симптоматика перитонита · боль при перкуссии живота; · лихорадка; · постоянные рвота и тошнота; · напряженные мышцы переднего отдела брюшной стенки; · симптом Воскресенского; · симптом Менделя; · симптом Щёткина — Блюмберга; · симптом Френикус.  74.Пилефлебит.Этиопатогенез,клиника,ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Пилефлебит – гнойный воспалительный процесс, сопровождающийся тромбозом воротной вены и ее ветвей. |