общая хиругия. Общая 67-100. Классификация гнойных заболеваний кисти

Название	Классификация гнойных заболеваний кисти
Анкор	общая хиругия
Дата	21.03.2022
Размер	2.06 Mb.
Формат файла
Имя файла	Общая 67-100.docx
Тип	Документы #406671
страница	4 из 6

1 2 3 4 5 6

Операция через разрез

Операция через разрез в настоящее время делается только при наличии дряблости и избытков кожи, когда планируется удаление такого избытка. Операция через разрез в тех случаях, когда не требуется удаление избытка кожи, является морально устаревшей, поскольку это неоптимально с косметической точки зрения (особенно это касается вертикальных разрезов по средней линии — см. фото).

В тех случаях, когда имеется дряблость и избыток кожи, удаление «лишней» кожи комбинируется с устранением диастаза. Такая комбинированная операция называется «абдоминопластика». Разрез кожи при этой операции может делаться в зависимости от конкретной ситуации, наиболее часто выполняется горизонтальный разрез над лоном по «линии бикини». В то же время устранение диастаза всегда делается одинаково — в вертикальном направлении, путем сшивания краев прямых мышц. В тех случаях, когда у пациента имеется сопутствующая грыжа, делается одновременное устранение грыжи.

Эндоскопические операции

Эти операции делаются без выполнения разреза (через проколы) или же через разрез минимальной длины. Все действия при этом контролируются на экране монитора, куда изображение передается с медицинской видеокамеры. Естественно, что операция без разреза гораздо выгодней с косметической точки зрения (см. рисунок). Кроме этого, важным фактором является существенное снижение частоты осложнений по сравнению с открытыми операциями через разрез

Эндоскопические операции возможны как путем простого сшивания краев прямых мышц^], так и путем дополнительной установки грыжевой сетки на потенциально слабые места

83.Грыжи белой линии живота. Анатомия.Классификация,этиопатогенез,клиника,диагностика,лечение

Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота. В большинстве случаев имеет место тройное перекрещивание апоневротических волокон и риск образования грыж в этой области минимален. Приблизительно у 30% наблюдается однократное перекрещивание переднего и заднего листков апоневроза и возможности появления грыжи в этом случае реальны. Ширина белой линии не одинакова. В эпигастрии она имеет ширину5-8мм, на середине между пупком и мечевидным отростком 15-18мм, у пупка 24-30мм, ниже пупка белая линия сужается до 2-3мм, а над симфизом с трудом определяется. Белая линия имеет щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды, нервы и предбрюшинный жир.

Грыжи формируются, как правило, на участке белой линии между мечевидным отростком и пупком. По локализации различают грыжи надчревные (эпигастральные), околопупочные (параумбликальные) и подчревные. У мужчин чаще встречаются эпигастральные грыжи, у женщин параумбликальные грыжи. По сравнению с грыжами другой локализации грыжи белой линии живота наблюдаются реже и составляют 3% от всех наружных грыж. Мужчины лидируют по частоте имеющихся грыж белой линии живота. Первопричиной этой патологии является растяжение белой линии, образование ромбовидных щелей между волокнами апоневроза, пролабирование предбрюшинного жира через щели ( предбрюшинная липома.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Грыжа белой линии живота у мужчин и женщин встречается примерно в 10 % случаев всех абдоминальных грыж. По месту положения выделяют следующие виды грыж:

надпупочная – располагается выше пупочного отверстия;
околопупочная – встречается реже и локализуется в районе пупка;
подпупочная – образуется под пупком и диагностируется крайне редко.

Клиническое течение.

Диагностика грыжи белой линии живота не представляет трудностей. Однако, в связи с выраженнным ожирением пациента, что часто сопутствует данной патологии, грыжевое выпячивание пальпаторно определяется нечетко. Грыжи белой линии живота имеют свои особенности: не достигают больших размеров, отличаются выраженнным болевым синдромом, обусловленным ущемлением нервов в дефектах аппоневроза часто ущемляются, в грыжевом мешке часто обнаруживают прядь большого сальника. В связи с выраженным болевым синдромом больным необходимо проводить клиническое обследование органов верхнего этажа брюшной полости для исключения другой причины болей (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, желчекаменная болезнь, хронический и острый панкреатит и другие заболевания). В обязателном порядке больному делают ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуаденоскопию.

Как правило, пациенты жалуются на:

боль в области выпячивания, которая усиливается при физической нагрузке, кашле и т.д.;
нарушение работы кишечника;
наличие крови в кале (если в грыжевом мешке оказались части кишечника);

Причины появления грыжи белой линии живота:

Бывает спровоцирована беременностью, сильным кашлем, детским плачем, физическими нагрузками, запорами, проблемами мочеиспускания и другим состояниями, повышающими уровень внутрибрюшного давления.

Опреативное лечение

Оперативное лечение грыж белой линии живота сводится к грыжесечению, вскрытию грыжевого мешка, вправлению грыжевого мешка, перевязке грыжевого мешка, либо его отсечению. Дефект брюшной стенки закрывается с помощью дупликатуры апоневроза в поперчном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном – пластика по Сапежко с использованием П- образных швов. Пластика по Мейо представляется многим хирургам более надежной, так как при этом швы испытывают меньшую нагрузку при сокращении косых мышц живота, нежели вертикальные швы.

84.Послеоперационные грыжи. Анатомия.Классификация,этиопатогенез,клиника,диагностика,лечение

Послеоперационные вентральные грыжи образуются вследствие хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

Большая часть послеоперационных грыж образуется в результате экстренных хирургических вмешательств / аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции, лапаротомии по поводу ранений живота, острой кишечной непроходимости и т.д./. Как правило, послеоперационные грыжи формируются в первые годы после операции. Причины образования послеоперационных грыж многочисленны, основные из них следующие : 1.нагноение послеоперационной раны.

2. эвентрация.

3. Образование лигатурных свищей

4;. Нерациональные оперативные доступы, сопровождающиеся денервацией и нарушением кровообращения, что приводит к релаксации тканей.

5. Технические ошибки наложения швов на рану брюшной стенки / использование нерассасывающегося шовного материала, редкие, либо частые швы на апоневроз, швы наложенные близко к краю апоневроза и другие ошибки/.

6. Использование тампонов,

7. Тяжелый послеоперационный период, сопровождающийся выраженным парезом кишечника, многократными рвотами, легочными осложнениями.

8. Наличие сопутствующих заболеваний- ожирения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, сердечной недостаточности, онкологических заболеваний.

Клиника и диагностика послеоперационных грыж.

Послеоперационные вентральные грыжи в зависимости от величины условно дифференцируются на малые, средние, обширные и гигантские. Диагностика указанных грыж не представляет для врача трудностей.

Клинические проявления заболевания зависят от велечены грыжи и характера содержимого в ней. Особенностями клинического течения послеоперационных грыж является нижеперечисленное: 1. Длительное грыженосительство.

2. Достижение грыжи больших размеров

3. Расположение грыжи в зоне послеоперационного рубца

4.часто несоответсвие грыжевых ворот и объема грыжевого мешка

5. Наличие множественных дефектов в апоневрозе

6.многгокамерность грыжевого мешка

7. Выраженный спаечный процесс в грыжевом мешке и в брюшной полости

8.нередко невправимость грыжи

9. Постоянная угроза развития острой кишечной спаечной непроходимости и ущемление грыжи

10. Большой процент старше 60 лет

11. Коррекция сопутствующих заболеваний.

Чаще всего, пациенты с вентральными грыжами сами замечают выпирание в районе послеоперационного рубца или жалуются на дискомфорт, боль или неприятные ощущения в этом участке, усугубляющиеся при физической нагрузке. При гигантских невправимых грыжах, содержимым которых являются петли кишечника, могут возникнуть жалобы, связанные с нарушением прохождения пищи. При ущемлении содержимого грыжи появляется острая боль, может возникнуть тошнота и рвота.

Грыжевые выпячивания классифицируют по размерам. Выделяют:

малую послеоперационную грыжу, которая находится в какой-либо одной из областей живота и не изменяет его конфигурацию. Определяется только при пальпации или при ультразвуковом исследовании с размерами грыжевых ворот до 5 см;
средние послеоперационные грыжи, которые занимают часть одной области живота с образованием видимого выпячивания и размерами грыжевых ворот от 5 до 10 см;
большие послеоперационные грыжи, полностью занимающие какую-либо область передней брюшной стенки, изменяя форму живота, с размерами ворот от 10 до 15 см;
гигантские послеоперационные грыжи, занимающие две - три области живота и более, резко деформирующие живот, мешающие в повседневной жизни, при размерах грыжевых ворот более 15 см.

Приципы хирургического лечения послеоперационных грыж

Оперативные приемы, исходя из вышеизложенного, делятся на две группы:

1. Пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости.

2. Пластика брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости.

Наиболее важные принципы хирургического лечения послеоперационных грыж следующие: 1. Иссечение излишков кожи вместе с послеоперационным рубцом

2. Мобилизация (освобождение ) грыжевого мешка от содержимого

3. Ликвидация спаечного процесса в брюшной полости

4. Ревизия органов брюшной полости

5. Бережное отношение к грыжевому мешку как к возможному пластическому материалу

6. Отказ от аутопластики при наличии слабых, истонченных, рубцовых тканей

7. Наложение швов при пластики без натяжения тканей

8. Широкая отслойка от апоневроза

9. Дренирование подкожной клетчатки дренажем с активной аспирацией

10. Использование дополнительных пластических материалов (синтетических протезов)при наличии больших дефектов в брюшной стенке, рецидивных грыжах, слабых, растянутых тканях.

Протезирующая пластика: пластика синтетическими имплантами «сетками», закрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом.

Протезирующая герниопластика выполняется при рецидивных грыжах, при наличии множественных грыжевых дефектов вдоль послеоперационного рубца, при наличии системного заболевания соединительной и мышечной тканей.

При больших и гигантских послеоперационных грыжах, при наличии дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности применяются только «безнатяжные» методы пластики, когда сетка закрывает грыжевые ворота в виде заплатки.

Сетчатый протез устанавливается как традиционным способом после иссечения старого послеоперационного рубца, так и лапароскопически через проколы на боковых поверхностях живота. Для лапароскопической установки используются специальные «антиадгезивные» сетчатые импланты, которые исключают «прилипание» петель кишечника к поверхности сетки. Подобные импланты подбираются индивидуально в зависимости от размеров грыжевых ворот брюшной полости пациента. Преимуществом лапароскопической установки является более быстрое восстановление после операции, меньший болевой синдром, возможность ранней активизации и возвращения к обычной жизни. Кроме того, исключается риск инфицирования импланта от воспалительных гранулем вокруг старого шовного материала. Но существует ряд противопоказаний, которые исключают выбор этого метода операции.

85.Большие и гигантские вентральные грыжи.

!!!ВСЕ ТОЖЕ САМОЕ,ЧТО И В 84 ВОПРОСЕ,ТОЛЬКО

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами может быть двоякой: 1. Традиционная подготовка

2. Специальная подготовка.

Традиционная подготовка больных с грыжами любых размеров не отличается от таковой перед любым плановым оперативным вмешательством. Особое внимание обращается на коррекцию функции дыхания, рдечно-сосудистой системы, очищение кишечника, профилактику тромботических се осложнений. Больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами проводят специальную предоперационную подготовку. При вправлении грыжевого мешка у этой категории больных происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления, что может привести к развитию острой дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода. В связи с этим важна организация профилактических мероприятий по снижению негативного действия высокого внутрибрюшного давления после операции.

Это достигается двумя путями: с одной стороны, больным проводится предоперационная подготовка с целью адаптации к абдоминальной гипертензии, с другой – применяются способы пластики без уменьшения объема брюшной полости.

Тренировка к повышенному внутрибрюшному давлению может осуществляться с помощью различных устройств (поясов, тугого бинтования живота, прикладывания груза на живот, пневмоперитонеума ). Наиболее рациональна подготовка методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, заимствованном из практики подготовки космонатвов и летчиков. После надевания костюма на область грыжи накладывалась надувная камера, соединенная с монометром. Костюм плотно подгонялся по фигуре с помощью шнуровок и нагнетания воздуха в боковые камеры. В надувной камере над грыжей создавали максимальное давление 60-70 мм рт ст.

86.Ущемленные грыжи.Определение.Этиопатогенез.Клиника,диагностика,лечение

Ущемленная грыжа — врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и выхождением внутренних органов из брюшной полости с их ущемлением при сохраненной целостности кожи

Причины

тяжелый физический труд;
поднятие тяжестей;
резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
резкое снижение массы тела;
нерациональное питание;
ожирение;
низкая двигательная активность.

Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.

Симптомы

Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
Невозможность вправить грыжевой мешок.
Напряжение и болезненность.
Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
Падение артериального давления.
Беспокойство.
Тахикардия (частый пульс).
Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
Вздутие живота.
Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
Рвота.
Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
Лихорадка.

При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:

резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
обложенность и сухость языка;
одышка;
вздутие живота;
холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).

Диагностика

При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:

Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи — отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
Эндоскопическое исследование кишечника.

Классификация

Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.
Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.

Первичное и вторичное ущемление

Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.

По органу ущемленному в грыжевых воротах

Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

Характер ущемления

В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:

антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).

Оперативное вмешательство

Цель операции — освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:

устранение симптомов;
восстановление нормального расположения органов;
укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
предупреждение осложнений и рецидивов.

При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:

Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики — большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.

87.Острый холецистит.Анатомия.Классификация.Этиопатогенез.Клиника

Острый холецистит — заболевание, в основе которого лежит острое (как правило неспецифическое) воспаление стенки желчного пузыря, чаще всего являющееся следствием нарушения оттока желчи конкрементами

Желчный пузырь (vesica fellea) — мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Его длина колеблется от 8 до 14 см, ширина — 3–5 см, вместимость достигает 40–70 см3 . В желчном пузыре различают дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae felleae) и шейку (collum vesicae felleae), от которой отходит пузырный проток (ductus cysticus), сообщающий пузырь с общим желчным протоком (ductus choledochus).

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря (fossa vesicae felleae). Желчный пузырь расположен мезоперитонеально: в ямке желчного пузыря, он прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины, поверхностью и соединяется посредством рыхлой клетчатки с волокнистой оболочкой печени.

Его свободная поверхность, обращенная вниз в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, перешедшей на пузырь с прилежащих участков печени. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной (tunica serosa vesicae felleae), мышечной (tunica muscularis vesicae felleae) и слизистой (tunica mucosa vesicae felleae) оболочек

Также выделяют три участка желчных протоков (vasa bilifera),

— внепеченочных желчных путей — имеющих важное клинико-прикладное значение:

– общий печеночный проток (ductus hepaticus communis);

– пузырный проток (ductus cysticus); – общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий печеночный проток складывается в воротах печени из правого и левого печеночных протоков. Далее в составе печеночнодуоденальной связки общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря, после чего возникает общий желчный проток (ductus choledochus)

Иннервация печени, желчного пузыря и желчных протоков осуществляеьтся из симпатического и парасимпатического нервных сплетений — plexus hepaticus.

Кровоснабжение: a. hepatica communis, отходящая от чревного ствола

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов, однако, ведущая роль в его возникновении принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция проникает 3 путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

При гематогенном пути инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень.

Лимфогенный путь инфекции возможен из-за обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) путь возможен при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное со7 держимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

При попадании инфекции в желчный пузырь воспаление не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет задержки желчи. В случае нарушения дренажной функции создаются условия для развития воспалительного процесса. Факторами нарушения оттока желчи из пузыря являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение.

Классификация

По механизму развития различают:

1) бескаменный холецистит (за счет дискинезии желчного пузыря, тромбоза a. cystica, лямблиоза, ферментативных воздействий и др.);

2) калькулезный (обтурационный): – водянка; – эмпиема желчного пузыря.

По характеру морфологических изменений:

1) катаральный холецистит: воспалительный процесс ограничен слизистой (зоны первичного воспаления Ашоффа) или подслизистой (субмукозной) оболочками стенки;

2) флегмонозный холецистит: воспаление всех слоев стенки; нередко сопровождается изъязвлениями участков слизистой (флегмонозноязвенный холецистит);

3) гангренозный холецистит: развивается в случаях некроза ограниченного участка стенки или тотального с поражением всего пузыря.

Клиническая картина

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60–74 года) и старческого (75–89 лет) возрастов составляют 40–50 % от общего числа заболевших. Клиническая картина острого холецистита многообразна, что зависит от патолого-анатомической формы воспаления желчного пузыря, распространенности процесса и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках.

Вследствие многообразия клинической картины заболевания иногда возникают диагностические трудности и ошибки при диагностике.

Синдромы клинической картины острого холецистита. Выделяют болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный, синдром механической желтухи. Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики.

Ведущим симптомом является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является ее локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку или в поясничную область.

Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром, по С. П. Боткину). К постоянным симптомам острого холецистита можно отнести тошноту и повторную рвоту, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания.

Живот при пальпации значительно болезненен в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц (симптом Щеткина–Блюмберга), и появляются признаки динамической кишечной непроходимости. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным.

Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно. При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:

1) симптом Захарьина — болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;

2) симптом Образцова — усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;

3) симптом Ортнера–Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4) симптом Георгиевского–Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудинноключично-сосцевидной мышцы;

5) симптом Лепене — резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;

6) симптом Пекарского — резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;

7) симптом Керра — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;

88.Острый холецистит.Клиника.Диагностика.Диф.диагностика.Хир.лечение

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания, специфических симптомов, данных объективного исследования и дополнительных клинико-лабораторных исследований.

Сразу определяется количество лейкоцитов в крови и амилаза крови и мочи. Биохимические исследования: кровь на билирубин и его фракции, холестерин (в норме до 6,3 ммоль/литр), В-липопротеиды (до 5,5 г/л), сахар, белок и его фракции, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс, фибриноген, трансаминазы, тимоловая проба. При желтухах в моче исследуется билирубин и его фракции, а также уробилин; в кале — стеркобилин.

УЗИ является очень ценным и при возможности должно производиться в экстренном порядке. Оно позволяет выявить наличие камней в желчных путях, уточнить размеры желчного пузыря и/или признаки воспаления его стенки (их утолщение, двухконтурность).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГС) также показана при наличии желтухи — дает возможность видеть выделение желчи или ее отсутствие из фатерова соска, а также вклинившийся в него конкремент. При этом возможно выполнение ретроградной

Холангиопанкреатографии (РХПГ) для уточнения диагноза. Холангиография с контрастированием перорально или внутривенно может производиться только после исчезновения желтухи и стихания острых явлений, в связи с чем ее информативность невысокая.

Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится с: дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением, раком желчного пузыря, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью.

Лечение

Лечение больных с острым холециститом (с первого часа поступления в клинику) должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на коррекцию или стабилизацию сопутствующей патологии.

Лечебные мероприятия включают:

– покой (постельный режим в хирургическом стационаре);

– голод (2–3 суток, затем диету № 5а по Певзнеру);

– холод при наличии воспалительных явлений;

– спазмолитики миотропного действия (но-шпа, дюспаталин, баралгин);

– новокаиновые блокады (по Вишневскому, круглая связка печени по Виноградову, забрюшинная новокаиновая по Л. И. Роману);

– антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III–IV поколений, тетрациклинового ряда, аминогликозиды, создающие высокую концентрацию в желчных путях);

– инфузионную дезинтоксикационную терапию;

– симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т. е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или его атеросклеротической (сосудистой) форме,

Осложненные формы — абсцессы, механическая желтуха, холангит

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия — удаление желчного пузыря «от дна к шейке» или «от шейки ко дну» с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В редких случаях — у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга — производится холецистостомия «вплотную» и «на протяжении» с дренированием пузыря.

Холедохотомия (вскрытие холедоха) показана при расширении холедоха более 11 мм, закупорке его камнем или множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера Одди, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается восстановлением «пассажа» путем извлечения камней, реже — видеохолангиоскопией.

Холедохотомия завершается глухим швом холедоха, наружным дренированием (по Вишневскому, Пиковскому–Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, по Керру на Т-образном дренаже), внутренним дренированием путем формирования билиодигестивных анастомозов — холедоходуоденального иди холедохоеюнального — по Микуличу, Юрашу–Виноградову, Финстереру, Флеркену. Реже выполняется наружное дренирование, показанное при отсутствии дуоденостаза, холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), расширении холедоха более 12 мм, желчной гипертензии при сопутствующем панкреатите.

Внутреннее дренирование показано при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха II–III степени, плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, при множественных камнях или замазкоподобной желчи.

89.Острый холецистит.Осложнения.Хирургическая тактика их лечения.

Эмпиема: острое гнойное воспаление жёлчного пузыря

развивается чаще всего при флегмонозном холецистите

Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря.

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), выраженным лейкоцитозом и часто крайней степенью слабости.

Пальпация, перкуссия, аускультация позволяют обнаружить наличие жидкости в полостях тела, что подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим. включая компьютерную томографию, исследованиями. Решающее значение имеет пункция с дальнейшей визуальной, микробиологической и цитологической оценкой полученной жидкости.

Перитонит:

Возникает оно в том случае, когда при остром воспалении стенка пузыря «расплавляется» перфорируется и инфицированная желчь попадает в брюшную полость. При этом развивается острое воспаление брюшины. Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.

Клиника в первую очередь связана с клиникой острого холецистита-боли в правом подреберье, повышение температуры и т.д.

Уже подозрение на развитие перитонита является показанием для хирургов к срочной операции.

Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин «холецистопанкреатит»). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию.

Холедохолитиаз

Клиника:

-может длительное время протекать бессимптомно.

- При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер(т.е. обострения сменяются ремиссиями) — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.

- При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой.

- При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

- При закупорке камнями наиболее часто выявляется боль в животе, желтуха и температура с ознобом (триада Шарко).

- известна характерная триада холедохолитиаза Вилляра: печеночная колика, лихорадка, желтуха.

Диагностика:

Диагноз можно достаточно точно поставить клинически, но обычно для принятия решения о методах лечения требуется его подтверждение.

- Субъективные симптомы

- характерными изменениями показателей печеночной функции, указывающими на закупорку (подъем уровней сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы).

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), КТ и УЗИ.

- Внепеченочная закупорка практически всегда обнаруживается на удачной прямой холангиограмме, и камни, если они присутствуют, четко идентифицируются. Прямая холангиография, будь то ЭРХП или ЧЧХ, с небольшой, но определенной частотой бывает неудачной или осложняется сепсисом.

- УЗИ и КТ надежно выявляют расширение протоков как признак закупорки; однако достаточно часто при наличии камней, вызывающих закупорку, протоки могут быть не расширенными.

Лечение:

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

31 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит,

по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически :

- внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, - потрясающим ознобом,

- тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

- При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы.

- Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов характерны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного предвестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септического шока.

При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

- болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите).

- Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

- У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени.

-При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желтухой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют анатомические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдельных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оперативного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Лечение холангита

Консервативное:

обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических,

противовоспалительных,

антибактериальных,

противопаразитарных средств,

инфузионной терапии,

гепатопротекторов.

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия,УВЧ,микроволновая терапия,электорофорез, диатермия,грязевые аппликации,озокеритотерапия,парафинотерапия,хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое:

С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия,

экстракция конкрементов желчных протоков,

эндоскопическое стентирование холедоха,

чрескожное транспеченочное дренированиежелчных протоков,

наружное дренированиежелчных протоков.

90.Острый холецистит.Консервативное и хирургическое лечение

Лечение больных с острым холециститом (с первого часа поступления в клинику) должно начинаться с интенсивной комплексной патогенетической терапии, направленной как на основное заболевание, так и на коррекцию или стабилизацию сопутствующей патологии.

Лечебные мероприятия включают:

– покой (постельный режим в хирургическом стационаре);

– голод (2–3 суток, затем диету № 5а по Певзнеру);

– холод при наличии воспалительных явлений;

– спазмолитики миотропного действия (но-шпа, дюспаталин, баралгин);

– новокаиновые блокады (по Вишневскому, круглая связка печени по Виноградову, забрюшинная новокаиновая по Л. И. Роману);

– антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III–IV поколений, тетрациклинового ряда, аминогликозиды, создающие высокую концентрацию в желчных путях);

– инфузионную дезинтоксикационную терапию;

– симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний. Показанием к операции являются перфорация пузыря с перитонитом, угроза перфорации, т. е. деструктивный холецистит, особенно при ферментативной или его атеросклеротической (сосудистой) форме,

Основным оперативным вмешательством при холецистите является холецистэктомия — удаление желчного пузыря «от дна к шейке» или «от шейки ко дну» с изолированной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В редких случаях — у крайне тяжелых, пожилых больных, при технических трудностях удаления и недостаточной квалификации хирурга — производится холецистостомия «вплотную» и «на протяжении» с дренированием пузыря.

Холедохотомия (вскрытие холедоха) показана при расширении холедоха более 11 мм, закупорке его камнем или множественных камнях, холангите, недостаточной проходимости терминального отдела холедоха или сфинктера Одди, явлениях желчной гипертензии. Она сопровождается восстановлением «пассажа» путем извлечения камней, реже — видеохолангиоскопией.

Холедохотомия завершается глухим швом холедоха, наружным дренированием (по Вишневскому, Пиковскому–Холстеду через пузырный проток при достаточном его диаметре, по Керру на Т-образном дренаже), внутренним дренированием путем формирования билиодигестивных анастомозов — холедоходуоденального иди холедохоеюнального — по Микуличу, Юрашу–Виноградову, Финстереру, Флеркену. Реже выполняется наружное дренирование, показанное при отсутствии дуоденостаза, холангите (мутная желчь, ознобы в анамнезе), расширении холедоха более 12 мм, желчной гипертензии при сопутствующем панкреатите.

Внутреннее дренирование показано при выраженной протяженной структуре дистального отдела холедоха II–III степени, плотно вклиненном, не поддающемся извлечению камне в области фатерова соска, при множественных камнях или замазкоподобной желчи.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров

91.Холангит.Анатомия.Классификация.Эитопатогенез.Клиника.Диагностика.Лечение.

Желчевыделительная система начинается с желчных капилляров, по которым желчь поступает в дольковые и далее в сегментарные желчные протоки. Сегментарные протоки образуют правый и левый печеночные протоки, которые сливаются (confluence), образуя общий печеночный проток. На уровне впадения пузырного протока в общий печеночный проток последний переходит в общий желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь представляет собой резервуар грушевидной формы вместимостью 60-80 мл, расположенный в ложе на нижней поверхности правой доли печени. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, переходящую в пузырный проток, диаметр которого 2-3 мм. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем 1-Зсм. Чаще пузырный проток впадает в общий желчный проток под небольшим углом с латеральной его стороны.

На печеночной поверхности желчного пузыря имеются ходы Люшка (Luschka), которые соединяют слизистую оболочку желчного пузыря с мелкими внутрипеченочными желчными протоками

. Общий печеночный проток, средняя длина которого 3 см, образуется в воротах печени за счет соединения правого и левого печеночных протоков, длина которых 0,5-2 см. Место соединения (confluence) в 90-95% наблюдений располагается внутрипеченочно.

Общий желчный проток, длина которого колеблется от 4 до 12 см, (в среднем 7см) начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Средний диаметр его в норме не превышает 8мм.

Дистальный отдел общего желчного протока открывается в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в средней ее трети (65-79%) по заднемедиальному контуру.

Холангит - воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи.

Причины холангита

По этиологии различают две группы заболевания: инфекционный и асептический холангит. Инфекционный может быть спровоцирован:

Бактериями. Чаще всего это стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, протеи, анаэробные инфекции. Реже возбудителями выступают бледная спирохета, туберкулезная, брюшнотифозная палочки. Бактерии оказываются в желчных путях через 12-перстную кишку, воротную вену, а также при панкреатите, холецистите, энтерите.
Вирусами. Как правило, причиной становится вирусный гепатит.
Паразитами. В этом случае патологию провоцируют аскаридоз, стронгилоидоз, фасциолез, описторхоз, клонорхоз, лямблиоз.

Асептический холангит часто возникает под влиянием активированного панкреатического сока, который раздражает стенки желчных ходов и выделяется во время панкреатобилиарного рефлюкса. Сначала развивается асептическое воспаление, на более поздних этапах присоединяется инфекция. Таким же образом возникает склерозирующий холангит. Его причина – воспалительные процессы в желчных протоках аутоиммунного характера.

Предпосылкой для возникновения заболевания называют холеостаз – замедленное либо полностью прекратившееся выделение желчи. Причинами могут стать сбои в ее синтезе печенью, непроходимость желчных путей.

Симптомы

Острый холангит возникает обычно внезапно, и ему предшествуют какие-либо другие болезни. Холангит, симптомы которого являются ярко выраженными, характеризуется появлением озноба и повышением температуры до 38-40°C. При этом больной может ощущать ноющую тупую боль в правом подреберье. Боль может иметь разную интенсивность и даже распространяться на правое плечо, предплечье и шею. Иногда боль ощущается в правой лопатке. При остром холангите вторичными симптомами можно назвать пожелтение кожных покровов и склер. Сопровождающий болезнь кожный зуд также может возникнуть внезапно, чаще всего в ночное время суток.

Хронический холангит характеризуется менее выраженными симптомами. Ноющие боли в правом подреберье, чувство дискомфорта в области живота. При хроническом холангите также может возникнуть пожелтение кожных покровов и склер, но развивается оно значительно позже, чем при остром заболевании. Также основным симптомом является небольшое повышение температуры, общая слабость, утомляемость, раздражение, сонливость.

Классификация

Острое течение холангита имеет несколько форм:

Катаральная. Симптомы – покраснение и отечность слизистых в желчных путях, повышенное содержание лейкоцитов в стенках, десквамация (отслаивание) эпителия.
Гнойная. Сопровождается абсцессами вследствие расплавления стенок желчных путей.
Дифтеритическая. На стенках образовываются фибринозные пленки.
Некторическая. Самая тяжелая форма, для которой характерно отмирание тканей.

Хронический воспалительный процесс может быть латентным, рецидивирующим, пролонгированным септическим, абсцедирующим, склерозирующим.

В зависимости от локализации выделяют:

холедохит – воспаление общего желчного протока;
ангиохолит – воспаление желчных путей в печени и за ее пределами;
папиллит – поражение фатерова сосочка.

Диагностика

На наличие у пациента холангита указывает триада Шарко – комплекс симптомов, включающий желтуху, лихорадочное состояние и боль по типу колик справа под ребрами либо в эпигастральной зоне. Для подтверждения диагноза назначают:

Лабораторные анализы. Это биохимическое исследование крови, а также анализ кала, чтобы исключить наличие паразитов в организме.
Дуоденальное зондирование. Подразумевает забор биоматериала. При этом исследуют 12-перстную кишку, желчный пузырь, полученную желчь подвергают бактериологическому посеву.
УЗИ. При ультразвуковой диагностике исследуют брюшную полость, желчные пути, печень. Исследование направлено на выявление патологических расширений желчных протоков, очаговых и структурных изменений печени.
Лучевая диагностика. Включает панкреатохолангиографию – эндоскопическую ретроградную и магнитно-резонансную, ЧЧХГ (чрескожную чреспеченочную холангиографию) с применением контраста. Эти методы исследования помогают визуализировать желчевыводящие пути, увидеть очаг патологии и понять ее причину.

1 2 3 4 5 6