|
|
общая хиругия. Общая 67-100. Классификация гнойных заболеваний кисти
 Общие сведения
Пилефлебит является достаточно редким заболеванием, которое в большинстве случаев развивается на фоне острого аппендицита, часто приводит к формированию абсцессов в печени и смертельному исходу. До начала эры компьютерной томографии в гастроэнтерологии этот диагноз устанавливался только посмертно, однако сегодня КТ является золотым стандартом, поскольку позволяет визуализировать тромботические массы в воротной вене прижизненно
Причины пилефлебита
Для формирования пилефлебита требуется сочетание двух факторов: бактериемии и тромбоза воротной вены. К бактериемии могут приводить любые гнойные воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу; к тромбозу – цирроз печени, повышенная свертываемость крови, опухоли, инвазивные вмешательства на сосудах и некоторые другие состояния.
Развитию пилефлебита чаще всего способствуют аппендицит, холангит, дивертикулит. Реже фоном для его возникновения выступают пенетрация язвы желудка и ДПК, дизентерия, абсцессы в параректальной клетчатке, воспаление геморроидальных узлов, флебиты при гинекологической патологии, надпеченочные абсцессы, гнойники в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах, панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит. Отдельно рассматривается пилефлебит новорожденных, развивающийся при инфицировании пупочного остатка (омфалите).
При наличии очага инфекции в брюшной полости либо малом тазу бактерии постепенно проникают в кровоток, в сосудах формируются микротромбы. С током крови микроорганизмы разносятся по венозному руслу брюшной полости, постепенно патологический процесс добирается до воротной вены и ее ветвей, расположенных в толще печеночной ткани.
Воспаление в воротной вене приводит к утолщению и изъязвлению ее стенок, гнойной имбибиции эндотелия. В течение определенного времени формируются пристеночные либо полностью заполняющие просвет сосуда тромботические массы. Постепенно тромбы разлагаются микроорганизмами и также пропитываются гноем. Если воспаленная воротная вена вскрывается во время операции, стенки ее тусклые и мутные, а из просвета выделяется гной.
Симптомы пилефлебита
Сложность выявления пилефлебита заключается в том, что его симптоматика неспецифична, отражает клинику воспалительного процесса в брюшной полости. Иногда клиническая картина пилефлебита может маскироваться симптомами основного заболевания (например, аппендицита). К ведущим признакам пилефлебита относят слабость, интоксикацию, высокую лихорадку с ознобом, боль в животе. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье, нижней половине грудной клетки справа, может иррадиировать в спину, лопатку.
При формировании первичного очага инфекции в кишечнике пациента могут беспокоить отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. Пилефлебит иногда приводит к развитию портальной гипертензии, проявляющейся кровотечениями из желудка и кишечника, рвотой алой кровью, меленой, асцитом. Формирование абсцессов в печени ведет к развитию желтухи.
Диагностика пилефлебита
Всем пациентам с пилефлебитом требуется консультация гастроэнтеролога и хирурга. Лабораторные анализы выявляют признаки генерализованного воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом влево), а печеночные пробы – повышение уровня билирубина, усиление активности ЩФ и ГГТП. Практически у 90% пациентов с пилефлебитом гемокультура (бактериологический посев крови) положительная.
Достаточной чувствительностью для верификации пилефлебита обладают только такие методы исследования, как УЗИ, допплерометрия сосудов печени, МРТ, КТ органов брюшной полости и печеночных вен. Преимуществом компьютерной томографии является возможность выявления первичного очага инфекции. Обзорная рентгенография проводится только для дифференциального диагноза по показаниям.
Дифференцировать пилефлебит следует с тромбозом воротной вены без воспаления, абсцессом печени, синдромом Бадда-Киари (молниеносное течение), холециститом, холангитом, тромбозом брыжеечных артерий и забрюшинных вен, сепсисом, шистосомозом, тифом.
Лечение пилефлебита
Основным направлением лечения при пилефлебите является антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, способные воздействовать на наиболее вероятный источник инфекции. Чаще всего применяются препараты пиперациллина, цефалоспорины третьего поколения. Некоторые авторы предлагают вводить антибактериальные препараты через катетер, установленный в пупочную вену либо чревный ствол, однако доказательств большей эффективности этой методики не получено.
Сочетание антибактериальной терапии с антикоагулянтами гораздо эффективнее, чем монотерапия антибиотиками. Обычно начинают лечение с низкомолекулярных препаратов гепарина, в последующем возможен переход на пероральные формы лекарственных средств. По показаниям проводят симптоматическую и дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание.
Хирургическое вмешательство необходимо для ликвидации первичного очага инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия). Ранее для пациентов с аппендицитом предлагалась методика оперативного вмешательства, во время которого производилась перевязка a.ileocolica при появлении первых симптомов пилефлебита, однако данная операция не получила практического применения.
75.Хронический аппендицит.Классификация,клиника,диагностика,лечение
Хронический аппендицит обычно является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период его острого воспаления. После неоднократно перенесенных приступов острого аппендицита между отростком и окружающими тканями образуются фиброзные сращения, рубцово изменяется и сама стенка отростка. Это приводит либо к деформации отростка, либо к облитерации его просвета.
Если облитерируется проксимальная его часть, то скопление патологического содержимого в дистальном отделе приводит к образованию следующих форм хронического аппендицита:
эмпиема – при скоплении гноя,
водянка – при скоплении жидкости,
мукоцеле – при скоплении слизи.
Очень редкая форма – фибропластический аппендицит – сопровождается обильным разрастанием со- 79 единительной ткани в стенке отростка и значительным его утолщением. Макроскопически напоминает туберкулез, опухоль, актиномикоз. Исключительно редко встречаются дивертикулы отростка и острицы в его просвете.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. хронический резидуальный (остаточный) аппендицит. Болезненные изменения в отростке – результат перенесенного ранее острого приступа.
2. Хронический рецидивирующий аппендицит. Рецидивы острых приступов.
3. Первично – хронический аппендицит. Постепенное нарастание болезненных явлений.
КЛИНИКА:
1. Боль. А) локализация – правая подвздошная область,
Б) характер – постоянная, ноющая; может быть приступообразной или постоянно нарастающей, В)иногда связана с приемом пищи или физической нагрузкой.
2. Кишечный дискомфорт – запоры, иногда поносы, сопровождающиеся неопределенными болями внизу живота.
3. У женщин боли могут усиливаться в период менструации.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Наличие подобных приступов болей в прошлом или нарастание возникших ранее болей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Режим питания, характер работы, перенесенные, гинекологический анамнез. Общий статус у больных не страдает.
СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА
1. РОВЗИНГА – при пальпации левой подвздошной области, боли иррадиируют в правую подвздошную область.
2. СИТКОВСКОГО – усиление или возникновение боли в правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку.
3. ОБРАЗЦОВА – усиление боли при пальпации правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги.
4. ВОЛКОВИЧА – атрофия мышц правой половины живота по сравнению с левой.
5. Пржевальского – при поднятии выпрямленных в коленных суставах нижних конечностей быстрее устает правая.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Некоторые данные можно получить при рентгенологическом исследовании червеобразного отростка с заполнением толстой кишки барием как перорально, так и с помощью клизмы.
Косвенные признаки:
1. Задержка бария в отростке до нескольких дней.
2. Фрагментированной заполнение отростка
3. Не заполнение отростка барием (этот признак сам по себе не играет диагностической роли так как бывает и в норме).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз хронического аппендицита ставиться методом исключения:
1. Заболевания органов пищеварения. а) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, б) хронический холецистит, в) хронический панкреатит.
2. Урологические заболевания. а) мочекаменная болезнь, б) хронический пиелонефрит.
3. Гинекологические заболевания. а) овуляторный синдром, б) хронический аднексит.
ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. Операция производится как при остром аппендиците.
76.Брюшные грыжи.Определение,наружные,внутренние,классификация,этиопатогенез
Грыжа («hernia» лат.) - это выпячивание, какого-либо органа или его части из брюшной полости под кожу через естественное отверстие (пупочное кольцо, паховый или бедренный канал), или через дефект в брюшной стенке, возникший в результате травмы, или ранее выполненной операции.
Классификация грыж по типу образования и приобретения
Виды грыж живота классифицируют по:
• направлению выпадения: внутренние (предбрюшинные, позадибрюшинные, внутрибрюшинные, области диафрагмы) и наружные;
• этиологии: приобретенные (грыжа живота послеоперационная, посттравматическая) и врожденные;
• локализации: пупочные, бедренные, белой линии живота. спигелевой линии, паховые и др.
• клинике: неосложненные, осложненные (ущемленные, поврежденные, вправляемые, невправляемые и др.);
По содержимому грыжевого мешка различают однокамерные и многокамерные грыжи.
Грыжи классифицируются по локализации, группе мышц, характере повреждений, множественности повреждений, рецидивам.
Срединная М.
Боковая L.
Сочетанная ML.
Ширина грыжевых ворот определяется буквами:
W1 – до 5 см.
W2 – до 10 см.
W3 – до 15 см.
W4 – более 15 см.
Частота рецидивов записывается при помощи литеры R и последующий цифры, обозначающей частоту рецидивов.
Симптомы грыжи
наличие выпячивания в паховой или пупочной области, по средней линии живота или в области послеоперационного рубца, которое больные могут самостоятельно обнаруживать(в положении лежа выпячивание может полностью исчезать);
тянущие боли внизу живота, в области пупка различной интенсивности, особенно при физической нагрузке;
боли в животе, вздутие живота, запоры, связанные с наличием спаечного процесса внутри грыжевого мешка при больших послеоперационных грыжах.
|
|
|
Скачать 2.06 Mb.